Últimos adelantos en terapias de intervención guiadas por imágenes

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Introducción
La radiología intervencionista abarca una serie de procedimientos mínimamente invasivos que usan la imaginología como guía para llegar a un objetivo determinado y realizar el diagnóstico o suministrar el tratamiento de una gama cada vez más amplia de enfermedades.

Con la ayuda de diversas técnicas de imagen, como la tomografía computarizada (CT), la resonancia magnética (MRI) y la ecografía, se estudia una estructura y los tejidos aledaños y se introducen, bien sea por vía intra-arterial, intravenosa o percutánea (según la zona corporal que se desee alcanzar), diversos instrumentos, como catéteres o alambres.

Los radiólogos intervencionistas deben haber realizado estudios en medicina y completado los años reglamentarios de especialización en radiología, en donde se adquiere experticia en los aspectos técnicos de cada procedimiento. Posteriormente, deben ampliar sus estudios en radiología intervencionista con un entrenamiento específico de uno o dos años para obtener experiencia en la aproximación clínica y en el cuidado pre y post procedimiento del paciente.

En los últimos 15 años, el radio de acción de la radiología intervencionista ha evolucionado del diagnóstico de ciertas enfermedades al manejo de patologías complejas. Es así como en la actualidad estos especialistas desempeñan un papel en su mayoría clínico y trabajan muy de cerca con otros médicos.

La radiología intervencionista ofrece una alternativa menos invasiva al tratamiento quirúrgico de muchas enfermedades y puede ser menos costosa, disminuir la necesidad de hospitalizar al paciente o el tiempo de estancia hospitalaria cuando se requiere, y en algunos casos, acortar el periodo de recuperación del paciente.

Gracias a que los pacientes sometidos a procedimientos de radiología intervencionista pueden regresar rápidamente a su casa, se pueden aceptar un mayor número de enfermos en el servicio.

Procedimientos que realizan los radiólogos intervencionistas
Los radiólogos intervencionistas realizan una amplia variedad de procedimientos diagnósticos y terapéuticos en enfermedades cardiacas, ginecológicas, oncológicas y venosas. Muchos de estos procedimientos son ambulatorios.

En tres áreas se han visto cambios: enfermedad venosa, que incluye venas varicosas y diálisis; ginecología, específicamente enfermedad fibrosa; y oncología.

Tratamiento de las venas várices
Las opciones quirúrgicas comúnmente usadas en el tratamiento de las várices clásicas son la tradicional ligadura, la remoción de las venas o la inyección dentro de la luz de la vena de una sustancia química esclerosante para ocasionar una inflamación local controlada de la vena con la consiguiente fibrosis y cierre de la várice.

La terapia guiada por imágenes permite la utilización de técnicas menos invasivas, como la terapia endovenosa con láser y la ablación por radiofrecuencia.

La terapia láser endovenosa es un procedimiento rápido que se puede usar solo o como complemento de la escleroterapia. Bajo visión ecográfica se localiza el lugar en el que se encuentra el reflujo venoso, posteriormente se canaliza la vena con la fibra láser y se aplica energía térmica para ablacionar los segmentos venosos incompetentes identificados; al retirar el láser se colapsa la vena y se observa la resolución completa de la várice.

También se puede emplear en los pacientes con múltiples várices, y después del tratamiento con láser se observa no sólo la resolución completa de la apariencia sino también los cambios anatomopatológicos.

Ginecología
La radiología intervencionista ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de los fibromas uterinos. La fibromatosis uterina es la enfermedad más común en la edad reproductiva. Tiene una incidencia de 20% a 40 % en las mujeres de 35 años o más, es responsable del 30% a 60% de todas las histerectomías (resecciones del útero) realizadas en Estados Unidos y es una de las causas más comunes de visitas al ginecólogo en las mujeres entre 30 a 50 años o mayores.

En Estados Unidos se realizan aproximadamente 600.000 histerectomías por año y cerca de un tercio de las mujeres se ha sometido al procedimiento cuando llega a los 60 años, lo que representa un gasto de 1.000 a 2.000 millones de dólares anuales.

Con la radiología intervencionista se pueden extirpar todos los fibromas conservando el útero a través de procedimientos cerrados menos invasivos. De esta manera se evita la cirugía abierta, el uso de anestesia general, se puede dar a la paciente de alta del hospital al día siguiente y por lo tanto reducir los costos.

El procedimiento es sencillo y se basa en los conceptos de embolización. Bajo ecografía arterial, se introduce en la aorta un catéter que se lleva hasta la arteria uterina izquierda y de allí hasta ubicar la masa uterina con características consistentes con un tumor fibroso -tejido anormal y aumento de la vascularización-; posteriormente se administra ultrasonido de alta intensidad para matar las células tumorales. El procedimiento se repite de igual manera en la arteria uterina derecha para obtener un resultado completo y exitoso.

En la imagen tomada después del tratamiento se observa cómo desaparece completamente la hipervascularidad y la masa fibrosa que ocupaba casi todo el útero se ha reducido a un pequeño punto.

El manejo de los fibromas ha revolucionado el tratamiento. Ahora hay una opción menos invasiva que requiere mayor estudio para comparar lo efectos a largo plazo.

Oncología
En el pasado, los radiólogos trabajaban primariamente en el diagnóstico de las lesiones oncológicas hepáticas; actualmente la radiología intervencionista juega un papel clínico muy importante y en el futuro jugará un papel mayor, sobre todo con las ventajas de las nuevas terapias y fármacos que se pueden entregar de una manera más precisa directamente en el tumor en lugar de administrarlos sistémicamente.

El concepto de terapia intra-arterial es sumamente atrayente; proporciona una vía natural hacia al tumor que permite la interrupción del flujo de sangre en el mismo y la aplicación de agentes seleccionados cuidadosamente -químicos o inhibidores- directamente dentro del tejido tumoral, de una manera precisa y a la mayor concentración, para un efecto máximo.

El cáncer del hígado, en particular el carcinoma hepatocelular o hepatoma (HCC), un tumor de células de hígado que comienza primeramente en el órgano, se asocia con una historia anterior de hepatitis. Globalmente, es uno de las lesiones malignas más letales, con una mortalidad de 1.250.000 muertes/año y podría alcanzar niveles epidémicos por el incremento de la incidencia de la hepatitis viral. Hay escasez de opciones terapéuticas eficaces y por lo tanto es una causa importante de muerte, especialmente en Asia y África.

La incidencia de HCC en Estados Unidos ha aumentando rápida y constantemente; en los últimos 20 años, debido al incremento epidémico concomitante de la infección por el virus de la hepatitis C, fue de 15.000 casos en 2001 y más de 20.000 casos en el 2003. Actualmente se llevan a cabo estudios epidemiológicos relacionados con el aumento de la incidencia de hepatitis C y es muy probable que en los próximos 10 a 20 años aumente el número de pacientes con cáncer del hígado.

En los tumores hepáticos malignos, el pronóstico es pobre y la mejor opción terapéutica es la resección quirúrgica de la lesión o el trasplante hepático. La cirugía no es siempre posible, por lo que solamente se les puede ofrecer a los pacientes medidas paliativas. Además, los tratamientos tradicionales son limitados por la respuesta pobre, toxicidad severa, y las altas tasas de recurrencia que resultan en un promedio de seis meses de sobrevida.

Los problemas del HCC son el diagnóstico tardío y la coexistencia con otras enfermedades. Aun cuando la resección sea exitosa, la tasa de mortalidad es muy alta (4% a 12%) y hay una elevada recurrencia de tumor en el remanente hepático (70% a los tres años y casi 100% a los 5 años). Ante la recurrencia de la lesión maligna, la quimioterapia sistémica es ineficaz y se asocia a una mala calidad de vida del paciente y a un mayor costo.

La radiología intervencionista ha desarrollado nuevas estrategias basadas en el conocimiento de que los tumores hepáticos, en contraste con el tejido normal, se alimentan primariamente de sangre arterial. Entre éstas, la quimioembolización a través de un catéter intra-arterial ha sido usada extensamente en los últimos años y se ha convertido en el principal apoyo terapéutico para los pacientes con HCC no resecables.

El hígado es un órgano grande que está colocado en el lado derecho del abdomen superior. Tiene un suministro de sangre muy abundante proveniente de dos fuentes: las arterias hepáticas y la vena porta. Los tumores hepáticos consiguen su suministro solamente de sangre de las arterias hepáticas por lo que es la ruta que se utiliza en radiología intervencionista para atacarlos.

Específicamente, estas nuevas opciones -intra-arterial y terapia ablativa loco- regional-, consisten en la administración directa a las células tumorales, por vía intra-arterial, de diferentes compuestos o agentes que pueden cambiar, alterar o modificar el metabolismo de las células tumorales. Involucran la quimioembolización, es decir entrar por una arteria para administrar altas dosis de quimioterapia o usar la arteria para entregar altas dosis de radiación. Se ha combinado la quimioembolización con otros procedimientos tales como la inyección percutánea de etanol, y también como terapia neoadjuvante mejorando los resultados de las terapias potencialmente curativas y como puente para el trasplante hepático.

Las terapias ablativas son químicas o térmicas, con alcohol o ácidos. En Italia y en China la terapia ablativa con alcohol es equivalente a la resección, al uso de calor o frío con radiofrecuencia, microondas, láser y ultrasonido o crioterapia para destruir el tumor en cuanto a la supervivencia del paciente.

Las terapias ablativas están limitadas por el tamaño del tumor. Se pueden aplicar en tumores de menos de 3cm y si la lesión es más grande el resultado no es bueno. Por esta razón, la mayoría de los pacientes no son candidatos para aplicárselas, y sólo les queda la opción de la quimioembolización.

Quimioembolización: en el pasado, la radiología intervencionista se centró en bloquear o ligar la arteria que irriga el tumor más que en usarla para depositar drogas tóxicas en el tumor. En los últimos 10 años se han realizado múltiples investigaciones acerca del papel de la hipoxia tumoral o hipoxia tumoral y se ha encontrado que estimula la angiogénesis, que es el activador más potente del factor de invasión y del metabolismo tumoral.

Explorando la ruta arterial, tanto la especificidad sobre las células cancerosas como la distribución sobre el tumor pueden ser maximizadas. Aprovechando la situación única de la vascularización del tumor, se ha utilizado la quimioembolización a través de un catéter arterial (TACE) para atacar directamente las células malignas en los pacientes con HCC. Se usa la arteria para alcanzar el tumor, no se interfiere con los procesos naturales del tumor ni se estimula la angiogénesis.

La quimioembolización implica la llevada de un cierto tipo de quimioterapia combinado con cierto tipo de embolización arterial para destruir las células tumorales; se entregan de manera precisa altas concentraciones del agente escogido con un elevado proceso de extracción y preservación de los tejidos no tumorales.

A través de un procedimiento ambulatorio e indoloro guiado por arteriografía, se hace una pequeña incisión en la región inguinal derecha para canalizar la arteria inguinal y tener acceso a la arteria femoral común; se coloca allí un catéter de aproximadamente 1mm de diámetro que se manipula hasta llegar a la aorta, al plexo celíaco, a la arteria hepática común y a la arteria hepática izquierda (que usualmente provee el mayor flujo de sangre a la lesión). Se inyecta un medio de contraste para delinear el flujo de sangre al hígado. Se visualiza el tumor como una región hipervascularizada localizada en el hígado. Se pasa un catéter más pequeño a través del catéter ya colocado para acercarse más al tumor y obtener la máxima potencia del agente -gracias al desarrollo de la nanotecnología se puede acceder y navegar por lugares por donde antes no se había podido entrar y llevar el catéter para aplicar la terapia directamente en la lesión tumoral-. Cuando el catéter está adecuadamente localizado se inyecta el agente embolizante.

Mientras que los tumores difusos pueden requerir la embolización lobar, los tumores más pequeños se pueden tratar selectivamente. La meta de la TACE es causar necrosis tumoral y controlar el crecimiento del tumor mientras se preserva el tejido hepático funcional tanto como sea posible. El último propósito, sin embargo, es prolongar la vida del paciente.

Esta técnica se ha utilizado con éxito en pacientes con carcinoma hepático multifocal y alto nivel de alfa-feto proteínas (AFT > 20.000) -es un marcador útil para el diagnóstico y monitorización del HCC- y en pacientes con cáncer hepático primario del lóbulo izquierdo (AFT = 720).

El arteriograma visceral en la fase arterial muestra la hipervascularidad en el lecho tumoral después de una inyección selectiva. En la fase arterial tardía luego de la embolización, se ve como el medio se concentra intensamente en el tumor y se mantiene confinado dentro del mismo, lo que indica un resultado exitoso del tratamiento.

En el CT por contraste se observa la distribución del lipiodol -medio de contraste de gran opacidad compuesto por ésteres etílicos de ácidos grasos yodados extraídos de aceite de semilla de adormidera (amapola)-, en el tumor y su retención intensiva dentro del tejido tumoral separado del tejido hepático sano.

A las cinco semanas del procedimiento, generalmente las AFT han descendido a niveles no detectables (<10) y se ha destruido totalmente el tumor.

El análisis de los datos recolectados prospectivamente, desde agosto de 1995 hasta marzo de 2004, de más de 350 pacientes con carcinoma hepático no resecable tratados con quimioembolización en el Hospital Johns Hopkins, mostró altas tasas de supervivencia (Tabla adjunta), baja mortalidad debida a la intervención, menos costos que la cirugía -la mayoría de los paciente están en el hospital un día y regresan rápidamente a sus casas-, y marcada mejoría de la calidad de vida.

La experiencia acumulada soporta el hecho de que los pacientes con cáncer hepático sobreviven largo tiempo después de la embolización. Los pacientes con cáncer primario tienen un promedio de sobrevida de 26 meses en comparación con los pacientes no tratados con el mismo tipo de tumor, quienes tienen una media de sobreviva de sólo 3 a 9 meses, lo que representa una clara mejoría.

Adicionalmente, se ha demostrado que los pacientes tienen una mejor calidad de vida. El nivel de depresión, ansiedad y estrés psicológico disminuye después de la quimioembolización, lo que es especialmente evidente en el seguimiento a largo plazo (1 a 2 años).

Terapia intra-arterial con Yttrium 90: en el tratamiento de los pacientes con HCC se está utilizando un concepto excelente, con altas dosis de radiación localizada y selectiva en el tumor, preservando así el tejido hepático normal. Ha demostrado tener un perfil bajo de toxicidad y ha sido generalmente bien tolerado por los pacientes. Con excepción de la elevación transitoria de los niveles de las enzimas hepáticas, fatiga y fiebre leves, no se ha observado ninguna toxicidad relacionada con el tratamiento.

El uso de microesferas de Yttrium-90 es una nueva terapia intra-arterial que consiste en la beta-irradiación con microesferas que se puede llevar directamente a los tumores y ocasionan alta tasa de muerte tumoral. Las microesferas (TheraSpheres) radioactivas de Yttrium 90 (90Y) están constituidas por una matriz de vidrio radioactivo que contiene un isótopo radioactivo insoluble con alta pureza y concentración que se combina con varios anticuerpos monoclonales y péptidos para crear potencialmente una droga "Smart Drugs" que es específicamente dirigida sobre un número de tumores malignos, con un diámetro promedio de 20 a 30 μm, 100% de emisiones beta, y que produce la irradiaciσn de los tejidos con una penetraciσn muy reducida de 2,5mm de longitud promedio (es decir, que la cantidad de radiación que pasa fuera del paciente es muy baja y no pone en peligro a los demás miembros de su familia al volver a su casa) y 10mm de longitud máxima.

Las microesferas de vidrio se agrupan o adhieren en un tubo y posteriormente en el catéter introducido al paciente a través de un procedimiento similar al descrito anteriormente. Después de que el especialista se asegura de que el catéter introducido en la arteria hepática izquierda está en el lugar correcto, coloca las microesferas directamente en la zona del tumor, dentro del hígado. Estas partículas microscópicas son llevadas entonces a los vasos sanguíneos tumorales más pequeños donde, debido a su tamaño, quedan atrapadas; una vez allí, emiten durante la semana siguiente la radiación necesaria para atacar las células malignas sin causar dolor.

A diferencia de otras terapias que pueden causar mucho dolor, la técnica con microesferas tan pequeñas reduce los costos de tratamiento, pues no se requiere la hospitalización del paciente, y además puede combinarse con quimioterapia sistémica para lograr el máximo efecto de la misma.

En varios estudios realizados hasta la fecha con las microesferas se han reportado índices medianos de supervivencia de 23 meses (IC 95% = 14, 44) y de 11 meses (IC 95% = 6, 26) para los pacientes con HCC etapa I y II de Okuda, respectivamente.

Para aquellos pacientes que son candidatos a la cirugía, generalmente con tumores que miden menos de 4cm, existen opciones terapéuticas no quirúrgicas. La comúnmente usada es la llamada radiofrecuencia ablativa y consiste en el depósito local de calor dentro del tumor lo que resulta en la destrucción del mismo. En la mayoría de los casos la cirugía no es necesaria y muchos estudios han demostrado que este método es efectivo.

Panorama de la radiología intervencionista en oncología
Inicialmente la radiología intervencionista tenía un enfoque primariamente diagnóstico y los estudios se realizaban para elaborar diagnósticos. Ahora, la mayoría de los procedimientos se hacen con propósitos terapéuticos. Hay un crecimiento explosivo y gran interés en las técnicas terapéuticas mínimamente invasivas guiadas por imágenes. De hecho, la mayoría de estas técnicas reemplazó totalmente procedimientos quirúrgicos más traumáticos.

El papel de la imagen como guía y para el monitoreo de la respuesta tumoral ha permitido ver lo que está ocurriendo a nivel citológico en el tumor y traducir las investigaciones al tratamiento del paciente. La resonancia magnética tiene un impacto real en la medición de la respuesta tumoral, es una herramienta para determinar la eficacia de la quimioembolización, permite distinguir el tejido tumoral viable y ayuda a tomar decisiones sobre qué pacientes necesitan la terapia o no.

La quimioembolización es la mejor opción terapéutica para un cáncer avanzado de hígado. Sin embargo, es posible que esta técnica juegue un papel en el pre y el post operatorio, por ejemplo en el trasplante o la resección. Si el tumor es muy grande para ser removido por cirugía, la quimioembolización podría hacerse antes de la operación para reducir el tamaño del tumor y así la cirugía podría realizarse con mayor seguridad

La quimioembolización ha sido exitosa en el cáncer del hígado porque este órgano tiene un soporte dual de sangre, como un mecanismo natural de protección natural del tejido hepático. Es difícil usar esta técnica en otros órganos sólidos. Sin embargo, se ha empleado con éxito en algunos tejidos blandos, hueso y tumores renales.

La mayoría de las quimioterapias existentes suelen ser tóxicas para las células normales y no tienen especificidad sobre las cancerosas, por lo que no se pueden administrar selectivamente a las que realmente lo requieren. Por ello se investiga intensamente sobre la entrega del fármaco directamente en la lesión y el cómo mantenerlo allí por un periodo prolongado; sobre las vías de acceso para prolongar la infusión del fármaco en el tiempo; y en nuevos agentes, especialmente sobre aquellos que actúan directamente sobre el metabolismo tumoral.

Entre los objetivos para combatir el cáncer se encuentran en estudio: los genes (aberrantes p53, c myc, BH4), enzimas, receptores y vías metabólicas (metabolismo de la glucosa)

El futuro recae en la biología molecular. Se han desarrollado nuevas drogas anticancerosas, diseñadas específicamente para actuar sobre las células tumorales deteniendo el metabolismo tumoral. Cuando se llevan intra-arterialmente en un modelo animal experimental con cáncer de hígado, algunos de estos agentes son muy efectivos matando las células cancerosas sin lesionar los tejidos sanos. Esto solo se logra si la droga es lo suficientemente específica.

En el Johns Hopkins, en colaboración con el doctor Peter L. Pedersen, se ha trabajado específicamente en la habilidad del tumor de metabolizar glucosa para buscar la manera de causar la muerte de las células tumorales. El uso de la terapia intra-arterial puede hacerse en la mayoría de los tumores, ya que gran cantidad de ellos tienden a exhibir un metabolismo elevado con un incremento marcado de consumo de glucosa.

El metabolismo de la glucosa en las células tumorales es específico. Las células tumorales mueren por el estrés oxidativo y este estrés es causado por un desequilibrio entre la reacción oxidativa dañina y el efecto protector antioxidante de las enzimas. La glucosa proporciona una fuente importante de electrones para producir este grupo de enzimas antioxidantes que reactivan el oxígeno, como los hidroperóxidos. Esto podría explicar el por qué las células cancerosas necesitan glucosa adicional. Además, la glucosa suministra átomos de carbono y energía, como ingredientes clave para que crezca el tumor.

Si se interfiere con este proceso, bien sea en el consumo de glucosa por parte de las células tumorales o sobre los factores antimuerte del crecimiento del tumor, la hipoxia resultante sería un área de enorme interés.

La inhibición de la producción de las enzimas antioxidantes en cualquier tipo de célula induce la muerte celular. Esta enzima específica solo existe en las células cancerosas. Al enfocar este proceso se podría tener éxito en el tratamiento de los pacientes con cáncer.

En un modelo animal de cáncer hepático, se administró directamente a través de un sistema intra-arterial el compuesto 3-BrPA (ácido 3 bromo pirúvico) -un fuerte agente quilante que evita la producción de ATP vía la inhibición de ambas, la glicólisis y la fosforilación oxidativa- sin un apoyo o medio que lo hiciera permanecer por un periodo prolongado en el tumor.

En este estudio se demostró que esta estrategia es altamente efectiva, reduciendo con una sola inyección el número total de células tumorales en un 90 % sin causar daño a otros tejidos y que la supervivencia fue mayor en comparación con los controles.

No hay toxicidad aparente, el objetivo es una enzima que no existe en las células normales, por lo tanto éstas no van a ser afectadas. Los resultados en animales de experimentación han sido promisorios y se iniciarán estudios clínicos pronto.

Nota: Resumen de la conferencia dictada durante el seminario para líderes de la salud titulado: "El Futuro ya está aquí: Cómo gestionar los cambios en servicios clínicos.", realizado del 12 al 14 de mayo, 2004, en el Johns Hopkins Medical Campus, Baltimore, Estados Unidos. La traducción y redacción fue realizada por el ElHospital.

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