Viejas técnicas, nuevas tecnologías en los trasplantes de córnea

Viejas técnicas, nuevas tecnologías en los trasplantes de córnea

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La medicina como ciencia ha evolucionado en los últimos 50 años más que en toda su existencia, y muchos de sus avances se apoyan sobre pilares fuertes de conocimiento desarrollados a través de los años. Como lo dice el autor e inventor estadounidense Ray Kurzweill, en su teoría de singularidad tecnológica, “los avances tecnológicos sufren un crecimiento exponencial apoyados en los inventos pasados, ya que estos aceleran el desarrollo de los nuevos”.

La oftalmología no puede ser la excepción. En la actualidad, en el campo de los trasplantes de córnea hay gran explosión de técnicas quirúrgicas, desarrolladas hace ya varias décadas, que nunca se pudieron implementar y popularizar por la precariedad tecnológica de la época en la cual se desarrollaron. Gracias a nuevas tecnologías, como los láseres de femtosegundo y el excimer, han sido retomadas y reaplicadas con bastante éxito.

A continuación se repasará cómo funcionan dichas técnicas y su aplicación actual:
Realizar trasplantes laminares en el tratamiento de afecciones corneales, como el queratocono, la descompensación corneal pseudoafáquica o las distrofias corneales, ya sean de las lamelas anteriores o posteriores de la córnea, tiene mucho sentido. Se reemplazan solamente las capas de tejido afectado y no la totalidad del mismo.

En el caso de las laminares anteriores o anteriores profundas, se preserva el endotelio del paciente, lo que disminuye el riesgo de rechazo endotelial y preserva una capa celular que en general es saludable, y que es vital para la transparencia corneal. De manera inversa, en los injertos endoteliales se preservan las capas anteriores, que en general también están sanas, y se evitan así suturas y astigmatismos elevados, y se preserva el poder corneal total de la córnea, lo cual acelera el proceso de rehabilitación.

El trasplante laminar profundo de córnea no es una técnica nueva. Fue desarrollado e impulsado en los años treinta por el doctor José Ignacio Barraquer Moner, cuando estaba radicado en España. Sus investigaciones en el campo de los trasplantes lamelares profundos lo llevaron a la invención y el desarrollo del campo de la cirugía refractiva de la córnea. Él realizaba los trasplantes laminares profundos disecando de forma manual, con una espátula denominada piriforme, por su forma, y resecando las capas corneales anteriores y medias, para luego suturar un injerto corneal. Cuando el tamaño del donante era menor que el lecho receptor, se dio cuenta de que la córnea se aplanaba, mientras que cuando este era mayor, la córnea se incurvaba ( figura 1 ), y de esta manera identificó la posibilidad de corregir la miopía mediante injertos más pequeños, y la hipermetropía con injertos más grandes. Como es obvio, esto lo llevó a desarrollar una serie de instrumentos quirúrgicos para el auge de la “nueva” subespecialidad de la cirugía refractiva de la córnea.

Con el advenimiento del microscopio quirúrgico, también desarrollado y popularizado su uso en oftalmología por el profesor Barraquer, en compañía con la casa Zeiss de Alemania, surgieron nuevos instrumentos quirúrgicos y la posibilidad de trabajar con materiales de sutura aún más pequeños, lo que propulsó y mejoró los resultados de la queratoplastia penetrante y relegó estos procedimientos lamelares a un segundo plano. Solo se continuó con la realización de injertos lamelares anteriores para corregir patologías del tercio anterior de la córnea.

Sin embargo, a comienzos de este milenio Melles, en Holanda, retomó la idea de realizar injertos laminares anteriores y posteriores mediante la disección manual ( figura 2 ), y Argawall, en India, desarrolló la técnica de la “gran burbuja” ( figura 3 ). Ambas técnicas con resultados promisorios y ventajas concretas. La primera es que al preservar el endotelio corneal del paciente se evita el riesgo de rechazo endotelial, el cual puede poner en peligro la vitalidad del injerto. La segunda es que se está trabajando con el ojo “cerrado”, y se evitan así los riesgos de hemorragia expulsiva y de endoftalmitis postoperatoria. Sin embargo, el resultado visual dependerá de la profundidad de la disección, lo cual, en especial con las técnicas manuales de Melles, es un poco difícil.

Hace cerca de un año, en la Clínica Barraquer, se está trabajando con una técnica que desarrolló uno de sus brillantes ex alumnos, el doctor César Carriazo, conocida como PALK (Pakimetry Assisted Lamellar Keratoplasty), en la cual se utiliza el láser excimer Amaris, de la casa Schwind, para la remoción de hasta 100 micras del endotelio de las lamelas anteriores de la córnea afectada, para luego suturar el tejido donante en el lecho receptor.

Este procedimiento es guiado por medio de topografía corneal, con la cual se puede definir dónde y cuánto tejido debe ser removido, lo que lo hace predecible y rápido. Mientras que con la técnica manual o de la gran burbuja el procedimiento puede durar una hora, la remoción de la córnea con el láser toma menos de cuatro minutos. Aunque las ventajas de la utilización de este láser son obvias, la elevación en los costos del procedimiento también son notorias ( figura 4 ).

El láser de femtosegundo se utiliza de rutina en la clínica durante el primer paso en la cirugía refractiva. Este procedimiento consiste en la realización de un flap corneal superficial de aproximadamente 90 micras, para exponer el estroma corneal y poder hacer la ablación con el láser excimer, con lo que se “moldea” la córnea y se corrigen los defectos refractivos, como miopía, astigmatismo e hipermetropía. También puede utilizarse para la realización de disecciones corneales profundas. Sin embargo, con esta tecnología el lecho receptor es un poco irregular, lo cual impacta en la agudeza visual postoperatoria.

Estamos próximos a conducir un estudio en la Barraquer para evaluar los resultados de estas distintas técnicas quirúrgicas y determinar cuáles proveen una mejor agudeza visual.

El otro gran avance en el tratamiento de las patologías corneales es el desarrollo e implementación de los trasplantes endoteliales. Estos, al igual que los injertos laminares anteriores, no son nuevos. Su desarrollo original se le atribuye a Tillet, quien en 1956 describe la técnica de queratoplastia laminar posterior, difícil de realizar y de reproducir.

En 1998, Melles, en Holanda, retomó esta idea, y decidió resecar las lamelas anteriores profundas en el donante, trepanar las capas profundas e insertarlas a través de una incisión yuxtalimbar de 5 a 6 mm. Frank Price, en el año 2000, realizó la disección anterior con el microqueratomo, y denominó esta técnica DSEK (Descement Stripping with Endothelial Keratoplasty) o DSAEK (Descement Stripping Automated Endothelial Keratoplasty), la cual se ha popularizado para patologías del endotelio corneal, como la distrofia de Fuchs o la descompensación corneal pseudoafáquica.

Sus resultados son excelentes, con dos ventajas primordiales. La primera, que se trabaja por una incisión escleral de 5,5 mm, lo cual acorta el tiempo de la rehabilitación visual. La segunda, que al no cambiar de forma radical los radios de las curvaturas anteriores de la córnea, el poder corneal permanece relativamente estable, sin inducir astigmatismos elevados. Son tan buenos sus resultados y tan rápida su rehabilitación, que los injertos endoteliales representan ya más del 50% de todos los trasplantes corneales realizados en los Estados Unidos ( figura 5 ).

Aunque se ha avanzado enormemente en las técnicas y tecnologías en los trasplantes corneales, la legislación de los trasplantes de tejido en Colombia se ha estancado. Hace cerca de cinco años el Congreso de la República modificó la ley de trasplantes, lo que ha dificultado la consecución de tejidos y reducido la disponibilidad de los mismos. De igual manera, limitó la utilización de los tejidos no aptos para trasplantes a ser usados en investigación y desarrollo. Esto hace que muchas veces estas técnicas innovadoras deban ser realizadas por primera vez en pacientes y no en ojos de banco, lo que afecta el progreso y desarrollo médico, retrasa los beneficios para nuestros pacientes y alarga las listas de espera de tejido.

Para finalizar, es importante unirnos como gremio para que estas leyes no las redacten e implementen personas ajenas al cuerpo médico o médicos generales sin experiencia clínica, sino especialistas que conozcan el día a día del ejercicio profesional.

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