Utilización de la laparoscopia en urología pediátrica

Utilización de la laparoscopia en urología pediátrica

Comunicate con el proveedor:

Contactar

!noticia guardada!

Introducción
Desde la introducción de la laparoscopia diagnóstica para la evaluación de testículos no palpables [1], la cirugía laparoscópica urológica en niños ha evolucionado en forma constante, pasando de ser una simple maniobra diagnóstica a formar parte integral de procedimientos reconstructivos complejos. La posibilidad de tratar efectivamente a los niños con mínima invasión, ha sido alimentada con mejoras en la instrumentación, la robótica y la creatividad de los cirujanos de mínima invasión. Los beneficios de la laparoscopia incluyen una mejor cosmética, mayor amplificación –que mejora la visualización–, reducción del dolor postoperatorio y estadías más cortas en el hospital. En este artículo presentamos una revisión del estado actual de la laparoscopia en cirugía urológica pediátrica.

Anestesia
La laparoscopia ha sido por lo general bien tolerada en los niños. Las características anatómicas y fisiológicas importantes de los niños, en contraposición con las de los adultos, incluyen una alta distensibilidad de la pared torácica, respiración diafragmática y gasto cardiaco dependiente de la frecuencia, debido a una reducción de la distensibilidad ventricular. Con la creación de un neumoperitoneo, la disminución de la distensibilidad respiratoria y el aumento de las presiones en las vías aéreas causan preocupación, por la desaturación de oxígeno [2].

Para evaluar el impacto del neumoperitoneo sobre la función cardiopulmonar, Halachmi et al. revisaron de forma retrospectiva el efecto de la insuflación extraperitoneal de dióxido de carbono frente al de la intraperitoneal en 62 pacientes. Informaron que a pesar de los cambios fisiológicos en la frecuencia respiratoria, las presiones pico en las vías aéreas y el dióxido de carbono al final de la espiración, se presentaron cambios insignificantes en la frecuencia cardíaca y en la saturación de oxígeno [3].

Complicaciones
Las series contemporáneas de procedimientos laparoscópicos en adultos reportan tasas de complicaciones que fluctúan entre el 12 y el 16% [4, 5], pero hay pocos estudios que examinan las complicaciones laparoscópicas en la población pediátrica. En una revisión de 5.400 casos de laparoscopias realizadas por 153 urólogos pediátricos, Peters et al. informaron una tasa global de complicaciones del 5,4%. Sin embargo, cuando se excluyeron las insuflaciones mal dirigidas, la incidencia de complicaciones disminuyó a 1,2%, de las cuales el 0,4% requirieron una intervención quirúrgica adicional. Peters concluyó, además, que el mayor predictor de la tasa de complicaciones fue la experiencia laparoscópica del operador [6]. Este estudio afirma que los procedimientos laparoscópicos en niños son seguros, con una mortalidad mínima y una baja tasa de complicaciones.

Manejo de los testículos no palpables
Orquidopexia laparoscópica
Las técnicas laparoscópicas se han aplicado en el tratamiento de los testículos intraabdominales como una extensión del diagnóstico. El impulso para el desarrollo de estas técnicas ha sido la dificultad para lograr el éxito en la orquidopexia abierta del testículo no descendido alto [7]. Se han hecho muchas descripciones técnicas de orquidopexia laparoscópica, con tasas de éxito similares, y nuestro abordaje ha sido descrito previamente [8]. Lindgren et al. reportaron una tasa de éxito del 93% en el tratamiento de 44 testículos no palpables en 36 pacientes sin evidencia de atrofia testicular [9]. En un análisis multicéntrico extenso, Baker, Docimo et al. reportaron excelentes tasas de éxito, superiores a las de la orquidopexia abierta histórica, y ninguna diferencia significativa en las tasas de éxito o de complicación entre los centros de bajo y alto volumen [10].

La decisión de realizar un procedimiento de una sola etapa, dejando los vasos intactos, o de efectuar un Fowler-Stephens en una o dos etapas es difícil, y no se ha determinado ningún conjunto específico de criterios. Baker et al. reportaron la incidencia de atrofia testicular después de la orquidopexia laparoscópica primaria (2,2%), Fowler-Stephens en una etapa (22%) y en dos etapas (10%) [10]. Comparada con la orquidopexia abierta, los primeros datos muestran que la orquidopexia laparoscópica es un abordaje exitoso, con bajo riesgo para el manejo del testículo no descendido y no palpable.

Cirugía renal
Descrita inicialmente por Kavoussi y Koyle, en 1992 [11], informes posteriores han demostrado la eficacia de la nefrectomía, la nefrectomía parcial, la heminefrectomía y la nefroureterectomía laparoscópicas en niños para una variedad de etiologías.

Nefrectomía laparoscópica

Las nefrectomías laparoscópicas (NL) en la población pediátrica se realizan con mayor frecuencia para los riñones no funcionales secundarios a uropatía obstructiva, reflujo o implantación ureteral ectópica. Aunque inicialmente fueron descritas a través de un abordaje transperitoneal, también se utiliza el retroperitoneal.

Las series iniciales describieron la nefrectomía laparoscópica como efectiva y segura, con una baja incidencia de conversión a cirugía abierta [12-15]. Ghoneimi et al. refirieron su experiencia inicial con 42 procedimientos renales laparoscópicos retroperitoneales en 41 niños, en 1998. De los 31 pacientes sometidos a nefrectomía laparoscópica, solo dos requirieron conversión a un procedimiento abierto, debido a la presencia de vasos polares no identificados, y el tiempo operatorio promedio fue de104 minutos, con una duración de la estadía en el hospital de dos días [15]. Hamilton et al. compararon en forma retrospectiva a 20 pacientes sometidos a nefrectomías abiertas y laparoscópicas para enfermedad benigna, y reportaron una estadía hospitalaria significativamente más corta en el grupo laparoscópico (22,5 frente a 41,3 horas) sin ninguna diferencia importante en el tiempo operatorio [16]. La laparoscopia se está convirtiendo con rapidez en el estándar de oro en la nefrectomía simple pediátrica.

Nefrectomía parcial, heminefrectomía y nefroureterectomía laparoscópicas.

La principal indicación de una nefrectomía parcial o heminefrectomía en un paciente pediátrico es para extirpar un polo superior o inferior que no funciona, debido a la presencia de un sistema colector duplicado. En comparación con los adultos, en quienes la nefrectomía parcial se realiza típicamente por una neoplasia maligna, en los niños es más sencillo un abordaje laparoscópico, debido a los planos anatómicos y vasculares claros entre los dobles sistemas superior e inferior, lo cual disminuye el riesgo de daño al suministro vascular del polo remanente [17]. Nosotros hacemos estos procedimientos en forma exclusiva por vía transperitoneal, con exposición y resultados excelentes.

Las series retrospectivas iniciales pequeñas de niños sometidos a nefrectomía parcial laparoscópicas del polo superior o inferior, reportaron que estas técnicas proporcionaron mejor amplificación del campo, mínima pérdida de sangre, recuperación más rápida y menor formación de cicatrices quirúrgicas que los controles históricos abiertos [18, 19]. Series retrospectivas más grandes han reportado tasas más bajas de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, comparables con las de los controles históricos abiertos [20, 21]. Robinson et al. compararon 22 nefrectomía parcial realizadas ya sea mediante abordaje laparoscópico retroperitoneal o abierto, y reportaron una disminución del tiempo de permanencia en el hospital y menor requerimiento de analgésicos en el grupo laparoscópico [22]. En general, se ha demostrado que los abordajes retroperitoneales y transperitoneales son eficaces y seguros, con disminución de la morbilidad postoperatoria, aun en niños pequeños, y tiempos operatorios promedio que se aproximan a los de los resultados abiertos tradicionales.

Pieloplastia laparoscópica

Realizada por primera vez en 1995 [23], la pieloplastia laparoscópica en niños ha seguido una evolución similar a la de otras formas de cirugía laparoscópica renal, y se puede hacer a través de un abordaje transperitoneal o retroperitoneal.

Tan et al. reportaron la primera serie de pieloplastia laparoscópica transperitoneal desmembrada en 18 niños en 1999 [24]. El tiempo laparoscópico promedio fue de 89 minutos, y ningún paciente requirió conversión a un procedimiento abierto, aunque a dos hubo que repetirles la PL por obstrucción persistente. Otras series de pieloplastia transperitoneal han mostrado tasas de eficacia y éxito comparables, incluso en niños muy pequeños [24-28]. En la serie más grande hasta la fecha, nuestro grupo ha realizado pieloplastia laparoscópica transperitoneales en 52 niños (edad promedio de 10,7 años), y reportó una estadía hospitalaria mediana de un día, sin complicaciones intraoperatorias ni conversiones a cirugía abierta, con una tasa de éxito del 96% [29].

En la única comparación retrospectiva entre las pieloplastia laparoscópica y abiertas publicada hasta la fecha, Bonnard et al. reportaron una disminución significativa, tanto de la estadía hospitalaria (2,4 frente a 5 días) como de la necesidad de acetaminofén postoperatorio para pacientes sometidos a pieloplastia laparoscópica retroperitoneales, pero con un tiempo operatorio promedio significativamente más largo (219 frente a 96 minutos) [30]. Las ventajas del abordaje laparoscópico parecen ser, en potencia, un menor disconfort postoperatorio en la incisión, una convalecencia más rápida y un excelente resultado cosmético.

Cirugía adrenal
Adrenalectomía laparoscópica
Esta es reconocida actualmente como el estándar de oro en el tratamiento de lesiones adrenales benignas en la población adulta. Con los avances técnicos y la mayor experiencia, los cirujanos también han realizado con éxito adrenalectomías laparoscópicas por neoplasias malignas metastásicas y primarias de la glándula suprarrenal. Así mismo, en los últimos cinco años se han aplicado las ventajas del manejo laparoscópico de las lesiones adrenales en la población pediátrica.

Las series iniciales han descrito abordajes laparoscópicos retroperitoneales y transperitoneales, y han reportado que estos procedimientos se pueden realizar en forma segura y efectiva con una corta estadía en el hospital, mínima pérdida de sangre y excelente resultado funcional, con una mínima tasa de conversión a cirugía abierta [31, 32]. En 17 niños con lesiones adrenales de 4,8 cm en promedio, Miller et al. reportaron un tiempo operatorio promedio de 120 minutos, un promedio de pérdida estimada de sangre de 25 ml, y una duración promedio de hospitalización de 35 horas [33]. Otras series pequeñas han demostrado la eficacia de la laparoscopia en adrenalectomías parciales [31] y en el tratamiento del neuroblastoma [34]. En una comparación retrospectiva de 60 niños sometidos a adrenalectomía abierta y cuatro niños a quienes se les practicó adrenalectomía laparoscópica para enfermedad benigna, Stanford et al. informaron costos hospitalarios totales, pérdida promedio de sangre y tiempos operatorios promedio equivalentes, con una diferencia significativa en la duración de la permanencia en el hospital (5,4 frente a 2,7 días) [35]. A pesar de su tamaño pequeño, los resultados de esta serie inicial de adrenalectomía laparoscópica en pacientes pediátricos son comparables a los de la literatura en los adultos, y muestran que en poblaciones seleccionadas en centros médicos con experiencia laparoscópica avanzada, casi todos los tipos de tumores adrenales se pueden extirpar mediante laparoscopia.

Cirugía reconstructiva del tracto urinario inferior
Reimplantación ureteral
Los procedimientos tradicionales de reimplantación ureterovesical abierta han sido extremadamente exitosos, con tasas de éxito de 95-98% en niños. En una serie de 71 reimplantes en 47 niños (23 unilaterales y 24 bilaterales), Lakshmanan et al. modificaron el abordaje laparoscópico extravesical de Lich-Gregoir y reportaron una tasa de éxito del 100%, sin reflujo persistente ni obstrucción [36]. Ellos recomendaron una selección cuidadosa de los candidatos a cirugía, especulando que los uréteres que requieren remodelación son inapropiados y que el espacio de trabajo en la pelvis de los niños menores de cuatro años puede ser inadecuado para las técnicas laparoscópicas.

Para resolver este problema, se introdujo un abordaje neumovesicoscópico [37]. Se llena la vejiga de dióxido de carbono, a través de puertos colocados por vía percutánea para mejorar la visibilidad, y se realiza el implante utilizando ya sea la técnica de Gil-Vernet o la de Cohen. Gatti et al. informaron sus resultados con ambas técnicas intravesicales en un total de 29 niños, con tasas de éxito entre 63 y 83%, y tiempos operatorios más prolongados, comparados con los de las técnicas abiertas tradicionales [38]. Se obtuvieron tasas de éxito similares en una serie pequeña de 15 niños sometidos a trigonoplastia endoscópica [39]. Aunque han existido estudios limitados, que exploran los beneficios de esta técnica, comparada con la cirugía abierta, es poco probable que este abordaje más completo vaya a reemplazar una operación que se realiza a través de una pequeña incisión de bikini con gran éxito, a menos que se demuestre algún beneficio específico.

Cirugía reconstructiva asistida por laparoscopia

Históricamente, la creación de estomas urinarios continentes y enemas de continencia anterógrada se ha llevado a cabo como un procedimiento abierto, utilizando una incisión en la línea media para aislar el segmento de intestino para la recolección. En la serie más grande hasta la fecha, nuestro grupo revisó 31 pacientes sometidos a cirugía reconstructiva asistida por laparoscopia, a través de una incisión en la línea media inferior o de Pfannenstiel por diversas etiologías. Se informó que solo un caso requirió conversión a un procedimiento abierto, debido a adherencias, y en un seguimiento promedio de 19 meses, el 95% de los 39 estomas continentes en 29 pacientes continuaron así. y con facilidad cateterizables [40]. Los informes iniciales han descrito procedimientos de aumento de la vejiga puramente laparoscópicos, pero en este momento las demandas técnicas de estos procedimientos no son por lo general aceptables. Sin embargo, con la experiencia cada vez mayor, la cirugía reconstructiva asistida por laparoscopia está siendo realizada por un grupo creciente de urólogos pediátricos. Estamos fuertemente convencidos de que las incisiones largas en la línea media son obsoletas para este grupo de niños.

Cirugía robótica
Las ventajas potenciales de la laparoscopia asistida por robot incluyen una capacidad mejorada de realizar suturas precisas para la reconstrucción, mejor visualización estereoscópica, que ofrece una verdadera visión de profundidad de campo, y mayor destreza, mientras que los principales elementos disuasivos son el mayor costo, la falta de retroalimentación táctil y la carencia de puertos e instrumentos de tamaño pediátrico [41]. Se han reportado experiencias iniciales en la realización de derivaciones continentes con apéndice [42] y heminefrectomías [43] en niños. La delicada sutura intracorpórea, inherente a la pieloplastia laparoscópica, parece ser un candidato natural para la aplicación robótica, con el fin de reducir la curva de aprendizaje para la realización de procedimientos laparoscópicos. Los estudios iniciales en niños han demostrado que aunque es técnicamente factible y segura, los tiempos operatorios no se aproximan a los del procedimiento abierto estándar, y no hay ninguna ventaja evidente en la reducción de la morbilidad postoperatoria, en comparación con la pieloplastia laparoscópica estándar [44-47]. En general, los primeros resultados con la laparoscopia asistida por robot son alentadores y merecen evaluación adicional en cirugía urológica pediátrica.

Conclusión
El espectro de la cirugía laparoscópica urológica en niños sigue expandiéndose. En la actualidad, procedimientos tales como la exploración laparoscópica de testículos no descendidos y la nefrectomía laparoscópica han sido aceptados como estándar de oro y se llevan a cabo en la mayoría de las instituciones. Otros procedimientos, como la pieloplastia laparoscópica y la cirugía reconstructiva laparoscópica, se han introducido solo recientemente, y están disponibles sobre todo en centros con experiencia laparoscópica avanzada. A medida que más cirujanos entren en el campo con experiencia laparoscópica y la tecnología continúe mejorando, la laparoscopia urológica pediátrica también seguirá progresando. Nuestra esperanza es que en el futuro próximo los abordajes mínimamente invasivos para las enfermedades urológicas sean más accesibles para los niños.

Nota de la Editora: Este artículo fue escrito para El Hospital por Jeffrey J. Tomaszewski, MD, y Michael C. Ost, MD, y traducido al español por Myriam Frydman, MD. Haga clic aquí para ver la versión original en inglés.

Te podría interesar...

Lo más leído

Innovadora técnica con impresión 3D para reconstrucción de extremidades
Industria de tecnología médica

El hospital militar Burdenko en Moscú ha logrado desarrollar una tecnología en base a la i...

Sebastián López Bello - Periodista de El Hospital・Ene 31, 2023
Sonografía como técnica de proyección
Diagnóstico clínico

La sonografía se presenta como una alternativa valiosa para la proyección de imágenes comp...

Equipo Editorial El Hospital・Feb 23, 2023
Portada EH
Especialidades médicas

Los mejores Hospitales de Latino América, son reconocidos por su excelencia médica y tecno...

Jhon Bernal,periodista de El Hospital・Jun 2, 2023
Elementos de protección personal de salud y bioseguridad
Dotación e insumos médicos

Estos elementos, más allá de ser indispensables para cumplir la normatividad, protegen a l...

Diana Sofía Maldonado, periodista de El Hospital ・Feb 22, 2023

Notas recomendadas por el editor

27/07/2022

Nueva alianza B&A: Biomedicos Asociados LTDA

B&A Biomedicos Asociados LTDA, empresa establecida en Colombia desde 2004, tiene el gusto de presentar la nueva alianza creada con Amico Corporati

LEER MÁS »

27/07/2022

Humidificador electrónico Airvo 2

El Airvo 2 establece un nuevo estándar para la administración de la terapia de flujo nasal alto, proporcionando rendimiento y comodidad

LEER MÁS »

27/07/2022

Asuntos regulatorios en Colombia: ¡un paraíso!

Adicional al magnífico clima, naturaleza exuberante y la belleza de nuestra gente, Colombia ofrece ventajas altamente competitivas para las emp

LEER MÁS »