Trastornos del sueño asociados a la respiración

Hace tres décadas los médicos empezaron a reconocer las consecuencias de los trastornos del sueño asociados a la respiración (TSR), un espectro de disfunciones que incluyen ronquido, síndrome de resistencia de las vías aéreas superiores (SRVAS) y síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS).

Numerosos autores consideran el TSR como un contínuum de enfermedades, lo cual sugiere que el ronquido podría ser una primera manifestación. Un paciente puede presentar síntomas graduales, por ejemplo, con ganancia de peso y eventual desarrollo del síndrome de Pickwickian, de la misma manera que con el consumo de alcohol o sedantes, factores que pueden convertir al individuo que ronca en uno con SAOS. Adicionalmente, aunque una continua presión positiva en las vías respiratorias resultara eficaz en el tratamiento de la apnea, la persona podría quedar con residuos de ronquido o de SRVAS, razón por la cual es importante reconocer el estado contínuum de esta entidad, ya que los pacientes podrían continuar sufriendo los síntomas producidos por un aspecto del TSR mientras son tratados por otro.

En este artículo se resumen aspectos sobresalientes del ronquido, el SRVAS y el SAOS.

Ronquido
"Sonidos fuertes en las vías respiratorias superiores (VAS) durante el sueño, sin episodios de apnea o hipoventilación", es la definición de ronquido que aparece en The International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual. No obstante, es difícil definir el ronquido, ya que las técnicas para su valoración carecen de estandarización y uniformidad. Las mediciones subjetivas son la herramienta de uso más frecuente para el estudio del ronquido.

En general, el ronquido afecta un 19% a 37% de la población, y a más del 50% de los hombres de mediana edad, debido posiblemente a las diferencias en la anatomía y la función faríngea, a distinciones hormonales entre hombres y mujeres, y a sus efectos en los músculos de las VAS y en la distribución de grasa en el cuerpo.

El ronquido es el resultado de los cambios en la configuración y propiedades de las VAS (de la nasofaringe a la orofaringe), que ocurren durante el sueño. Se trata de un fenómeno complejo, que depende de la interacción de varios músculos de las VAS, incluyendo la lengua y el paladar suave, de la misma manera que de influencias neurales, que resultan en cambios en la masa de las paredes de estas vías. La vibración del flujo del aire tiende a ser difusa, más que localizada, y el sonido se presenta tanto en la inspiración como en la espiración.

Los síntomas de un roncador primario pueden ser cansancio cuando camina, sueño excesivo durante el día, bajo rendimiento en el trabajo y dificultad para concentrarse. Algunos roncadores no apneicos pueden presentar cuadros fisiológicos similares a los de los pacientes con SAOS, incluyendo presión sanguínea alta, enfermedad cardiaca, apoplejías y enfermedades endocrinas, como diabetes o baja resistencia a la insulina.

Para llevar a cabo un diagnóstico, el examen físico debería incluir medición de la presión sanguínea, del índice de masa corporal, de la circunferencia del cuello, evidencia de enfermedad vascular y algunas anomalías en las VAS. Los dos estudios principales usualmente considerados en la evaluación del ronquido son la polisomnografía nocturna y mediciones de las VAS.

En el roncador primario o sin apnea del sueño, el comienzo del tratamiento puede consistir en mejorar la calidad de vida, con reducción de los factores de riesgo, como obesidad, consumo de alcohol y uso de relajantes musculares. Inicialmente podría estar indicado un tratamiento no invasivo, con dilatadores nasales y retractores de lengua.

Procedimientos quirúrgicos podrían ser discutidos con un número limitado de pacientes, principalmente los que sufren de obvias anomalías físicas, incluyendo obstrucción nasal faríngea.

Los resultados del tratamiento contra el ronquido se valoran con métodos subjetivos --por ejemplo, un cuestionario diligenciado por alguna persona que comparta la habitación con el paciente--, ya que procedimientos objetivos resultan difíciles, por la ausencia de estandarización en las técnicas de medición y la falta de protocolos de análisis de datos.

Síndrome de resistencia de las vías aéreas superiores
Este trastorno se caracteriza por repetidas agitaciones durante el sueño, debido a la resistencia de las VAS, lo que desemboca en excesiva somnolencia durante el día. El SRVAS frecuentemente produce un patrón de ronquido conocido como ronquido en aumento (ronquido in crescendo). Cuando uno de estos episodios termina, se produce una agitación, con una rápida disminución de la resistencia de las VAS, y el ronquido desaparece. Los eventos del SRVAS son cortos --una a tres respiraciones--. Aunque no existen cifras exactas, se estima que entre el 10% y el 15% de la población adulta presenta SRVAS.

Las bases fisiológicas de la agitación se basan en la generación de presión intraaórtica negativa, detectada por varios mecanorreceptores localizados en las VAS.

Los principales síntomas del SRVAS son excesivo sueño durante el día o fatiga, problemas en la concentración, dolor de cabeza en la mañana, impotencia, dificultad para dormir o sueño sin descanso. Con frecuencia los pacientes reportan pesadillas, en las que son estrangulados o quemados vivos, lo que puede sugerir dificultad para respirar. Para el diagnóstico del SRVAS se requiere de una completa polisomnografía.

Equipos de presión positiva continua de las vías aéreas (CPAP), cirugía, aparatos orales y pérdida de peso son posibles opciones de tratamiento del SRVAS. La reducción del tejido del paladar, mediante ablación por radiofrecuencia, y el uso de aparatos orales podrían ser más seguros y efectivos, aunque se necesitan más estudios al respecto.

La literatura médica aún no tiene bien definida la eficacia, seguridad y satisfacción de los resultados de tratamientos contra el SRVAS.

Síndrome de apnea obstructiva del sueño
Esta modalidad se caracteriza por recurrentes episodios de obstrucción parcial o total de las VAS durante el sueño, debidos a repetitivos colapsos de la faringe, lo que ocasiona repetidas interrupciones del sueño o agitaciones para restablecer la potencia de las VAS.

La mayoría de los estudios sobre apnea indican que el SAOS es un trastorno relativamente común entre adultos de más de 25 años, y ocurre debido a un estrechamiento de las VAS durante el sueño. La oclusión del aire se nota por la respiración limitada, que ejerce presión faríngea negativa y reduce el tono del músculo geniogloso. El tamaño de las VAS en pacientes con SAOS es menor que en otros individuos.

Los síntomas predominantes del SAOS son somnolencia durante el día, dificultad para concentrarse, fatiga, sueño sin descanso, sofoco nocturno y disminución de la libido. Las señales físicas pueden incluir obesidad, aumento de la circunferencia del cuello, congestión de las VAS, obstrucción nasal e hipertensión.

El diagnóstico diferencial para SAOS podría incluir ronquido primario, síndrome de hipoventilación crónica y apnea del sueño central; los pacientes pueden ser sometidos a una polisomnografía.

Las terapias para el manejo del SAOS buscan ensanchar las vías respiratorias faríngeas, para reducir la posibilidad de colapso, mediante un dispositivo como el CPAP, que neumáticamente ayuda a mantener la vía aérea abierta. El CPAP es efectivo en eliminar el colapso faríngeo, mejora los síntomas y reduce las secuelas cardiovasculares. También se usan aparatos orales y cirugía en las VAS. Los resultados del tratamiento se resumen en aumento de la vitalidad, la energía, la agilidad mental y reducción de la morbilidad cardiovascular.

Lectura recomendada
Budev M. Sleep-disordered Breathing. Pulmonary and Critical Care Medicine. Published August 13, 2003, reviewed December 15, 2003.