Tomosíntesis: una nueva alternativa de imagen diagnóstica

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Ante la evolución de los métodos de imagen y la gran necesidad de disminuir la emisión de radiación aportada por algunos de ellos, se han realizado modificaciones técnicas, con el fin de buscar un balance entre la sensibilidad diagnóstica y la dosis de radiación utilizada.

La tomosíntesis es un claro ejemplo de los adelantos tecnológicos en la búsqueda de métodos que permitan realizar evaluaciones detalladas, incluso en población de pacientes sanos (como método de tamizaje), mediante la utilización de menores dosis de radiación.

Las técnicas convencionales de imágenes planares, como la radiografía convencional, permiten una valoración adecuada de diferentes áreas del organismo; sin embargo, tienen la gran desventaja de superposición de estructuras y, por ende, relativa baja sensibilidad para la detección de ciertas lesiones, por ejemplo, nódulos pulmonares.

Mediante el aprovechamiento de los equipos de radiología digital y la utilización de un software específico, la realización de estudios de tomosíntesis es sencilla y ha demostrado gran utilidad en múltiples campos. Actualmente se realizan importantes adelantos en su implementación en el área de la imagen mamaria, el tórax, el sistema esquelético e incluso la braquiterapia y las imágenes dentales.

Aspectos técnicos
La tomosíntesis utiliza la misma tecnología que la radiología convencional, y sus componentes se ilustran en la figura 1 . Consta de una fuente de energía representada por un tubo productor de rayos X, que realizará movimientos de traslación y angulación, con el fin de adquirir proyecciones seriadas sobre un punto focal en diferentes ángulos, que serán captadas por un panel detector, para luego ser combinadas y “sintetizadas” en el plano escogido. Se utilizan también rejillas convencionales antidispersión, para mejorar la calidad de la imagen obtenida.

Mediante la aplicación de algoritmos de reconstrucción y técnicas de mejoramiento de calidad de la imagen, se obtienen imágenes con gran detalle anatómico, que pueden ser visualizadas de manera seriada en un sistema digital (PACS).

Gracias a la técnica utilizada por la tomosíntesis, la problemática de superposición de imágenes se ve resuelta, en gran medida, con menor dosis de radiación, al compararse con una escanografía.

Un equipo moderno de radiología digital puede ser operado en modo de tomosíntesis si su panel detector cumple tres requisitos: 1) control del movimiento del tubo de rayos X, a la velocidad requerida; 2) un generador de pulsos rápido, y 3) un panel detector moderno y rápido.

Al implementar la tomosíntesis en un paciente en el que se desee estudiar más detalladamente un hallazgo anormal encontrado en una radiografía, se intenta disminuir el número de estudios escanográficos innecesarios y, por ende, los costos y la dosis de radiación.

Utilidades
El campo en el que más se ha investigado la tomosíntesis es el de las imágenes mamarias.

La mamografía convencional ha demostrado índices de sensibilidad y especificidad muy buenos, y actualmente es el método utilizado para la realización de tamizaje de cáncer de mama. Sin embargo, la sensibilidad de este método se ve amenazada por la superposición de tejido mamario, que en ocasiones es denso, según la edad y el ciclo hormonal de la paciente, lo cual dificulta la detección de lesiones pequeñas y muchas veces oculta lesiones sospechosas.

Con el fin de resolver las dificultades que conlleva la superposición de tejido, se han creado modificaciones y adaptación de los equipos de mamografía digital, para adquirir un volumen de datos tridimensional por medio de la realización de cortes finos, que luego se reconstruirán mediante diferentes algoritmos en los planos convencionales, de una manera similar a lo que se realiza en un estudio escanográfico.

Se requiere disponer de un equipo de mamografía digital con un panel detector plano de alta definición, que permita una lectura rápida de los datos obtenidos, con mínima distorsión de la imagen. El selenio es uno de los componentes importantes en estos detectores, ya que posee una alta eficiencia de dosis, con una absorción de rayos X mayor del 95% con la energía utilizada en mamografía.

El grosor de los cortes obtenidos puede variar, según la necesidad, y las imágenes pueden ser revisadas de manera individual o secuencial, en modo cine, dependiendo de la preferencia.

La tomosíntesis mamaria tiene las ventajas de una mamografía digital, como son la reproducibilidad, poco ruido en la imagen y menos artificios, gran calidad y procesamiento digital de las imágenes. Además, provee algunas ventajas únicas, como una mejor visualización de las lesiones en los planos de corte seleccionados y mejor delineamiento de los contornos de las lesiones al reducir el contraste y la visibilidad del tejido de fondo, lo cual permite una mejor caracterización e interpretación de los hallazgos. Estas ventajas son aún más evidentes al evaluar senos densos, los cuales llevan a un mayor número de errores con la mamografía convencional.

La tomosíntesis, además, provee una mejor ubicación tridimensional de las lesiones, para la realización de biopsias y el planeamiento quirúrgico.

Aunque no se conocen desventajas reales en su utilización, existen algunas potenciales, como la necesidad de un entrenamiento especial del tecnólogo; una mayor posibilidad de artificios por movimiento, debido a tiempos de exposición más largos; artificios causados por calcificaciones gruesas (las microcalcificaciones no generan artificios), y un tiempo de interpretación ligeramente más largo, debido a una mayor cantidad de imágenes para evaluar.

Aún existen dudas acerca de factores técnicos en la aplicación rutinaria de la tomosíntesis mamaria, así como de las utilidades clínicas y la posibilidad de ser utilizada como un método de tamizaje para cáncer de mama.

Sin embargo, la tomosíntesis se posiciona como una alternativa para la resonancia magnética en la determinación de multifocalidad y multicentricidad de las lesiones malignas, a un menor costo.

En el área de las imágenes del tórax, la tomosíntesis también se está investigando como un método alternativo de evaluación, principalmente para la detección de nódulos pulmonares, como método de tamizaje de cáncer de pulmón.

Existen grupos de investigación, como el de la Universidad de Duke (Carolina del Norte), que han estudiado ampliamente la utilización de la tomosíntesis para este fin, y han encontrado gran utilidad, de modo que lo proponen como una alternativa viable en el algoritmo de manejo de estos pacientes.

En la actualidad, la radiografía de tórax se utiliza para la detección de lesiones en el parénquima pulmonar; sin embargo, en ella también existe superposición de múltiples estructuras, que limitan la valoración del parénquima, e incluso ante ojos expertos pueden ocultar lesiones.

El método de adquisición de las imágenes para la tomosíntesis torácica es similar, escogiendo un punto focal en el tórax. Se obtiene una serie de imágenes que serán evaluadas de manera individual o en formato cine, lo cual permite un “escaneo” más detallado del parénquima pulmonar, con diferenciación más precisa de la lesión y las demás estructuras, y mejor caracterización de la misma.

La dosis de radiación adicional que da un estudio de tomosíntesis del tórax es similar a la proporcionada por una proyección lateral de radiografía convencional.

A pesar de las ventajas demostradas, también aquí existen controversias acerca del lugar que podría tomar este método en el algoritmo de manejo de pacientes con lesiones torácicas. Existen, en general, cuatro escenarios: 1) como una evaluación adicional en pacientes en quienes se realiza una radiografía de tórax convencional; 2) como parte del estudio de lesiones sospechosas, antes de solicitar una escanografía de tórax; 3) como método de seguimiento de nódulos previamente identificados, y 4) como método de tamizaje en poblaciones de alto riesgo, ya que, comparado con la radiografía de tórax convencional, la tomosíntesis tiene una mejor sensibilidad para la detección de lesiones nodulares.

Se requieren estudios más precisos para determinar el valor y posición real de la tomosíntesis para estos objetivos, así como para usos potenciales en enfermedad intersticial, detección de pequeñas cámaras de neumotórax, fracturas costales o de cuerpos vertebrales, entre otros probables usos.

Además de las aplicaciones en imágenes mamarias y en el tórax, la tomosíntesis también se está utilizando e investigando en el sistema esquelético, para detección temprana de enfermedad degenerativa y mejor caracterización de sus hallazgos, así como para detectar y caracterizar artropatías, como método alterno a la tomografía, con el fin de disminuir el tiempo de estudio y la dosis de radiación, así como reducir los artificios generados por material metálico protésico.

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