Terapia endovascular vs. cirugía convencional en intervenciones de la aorta

La terapia endovascular ha reemplazado la reconstrucción quirúrgica vascular abierta convencional. Sin embargo, datos clínicos basados en la evidencia de ensayos prospectivos aleatorizados, metaanálisis y registros clínicos demuestran que ambas técnicas se deben utilizar para complementarse entre sí.

Diferentes patologías como aneurismas degenerativos, úlceras ateroescleróticas, disecciones agudas y crónicas, seudoaneurismas y rupturas postraumáticas pueden dañar la aorta, y su incidencia varía según el segmento afectado. Hasta principios de los años noventa, el tratamiento de la patología de la aorta se realizaba exclusivamente por vía abierta. La mortalidad operatoria reportada variaba entre el 4,8% y 20% [1, 2].

Los aneurismas de aorta abdominal (AAA) son una condición frecuente definida como una dilatación segmentaria y sostenida de un tramo de la aorta, en el cual la capa media elástica de la arteria se sustituye por otra capa delgada de colágeno, lo que la torna friable y susceptible de ruptura con facilidad. El 66% de los pacientes que debutan con un aneurisma roto, fallecen antes de llegar al hospital, o en el mismo sitio, antes de entrar a cirugía. De los individuos que van a cirugía de urgencia, del 41 al 48% fallecen, mientras que la mortalidad a 30 días para cirugía electiva es del 5 al 8% [1].

En Estados Unidos se estima que hay 1,7 millones de personas que padecen de AAA. Cada año se diagnostican 190.000 casos nuevos y se efectúan 50.000 reparaciones. Es la décima causa de muerte en varones americanos de más de 65 años de edad. La incidencia se ha triplicado desde 1970, tendencia que también se ha visto en países como Holanda, Noruega, Italia y Suiza. En Colombia se ha determinado una prevalencia del 5,26%, con predominio en hombres mayores de 65 años [3].

Los factores de riesgo asociados a esta patología son el sexo masculino, el tener más de 65 años, el tabaquismo, con una relación dosis dependiente, la historia familiar , el antecedente de hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, un elevado conteo de leucocitos en sangre, el antecedente de enfermedad coronaria y la presencia de claudicación intermitente. No se ha podido establecer una relación clara entre diabetes, obesidad, enfermedad renal crónica y el desarrollo de AAA. El sexo femenino se considera un factor protector [1, 3].

Desde mediados de la década de los 60, se conoce que el riesgo de ruptura está relacionado con el tamaño del aneurisma. Datos de la correlación del diámetro del aneurisma con el riesgo de ruptura, han sido mundialmente protocolizados y establecidos en el seguimiento de este grupo de enfermos (tabla 1).

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La radiología cumple un rol fundamental en el manejo de pacientes con AAA, inicialmente en cuanto a diagnóstico, donde puede determinar la extensión, el compromiso de las ramas aórticas principales y las complicaciones agudas. Siempre se debe evaluar con dos métodos por imagen: tomografía axial computarizada (TAC) simple y contrastada, y angiografía con pig tail milimetrada. En el contexto de un reparo endovascular se requiere de una angiografía y la resonancia magnética nuclear se considera una alternativa a la TAC.

La Sociedad Americana de Cirugía Vascular recomienda el tratamiento quirúrgico cuando el AAA tenga un diámetro superior o igual a 5,5 cm, y hasta ahora, el manejo endovascular se rige por estos mismos principios. El registro EUROSTAR demostró que el tratamiento endovascular de la aorta es seguro, ya que muestra bajas tasas de complicaciones, lo cual lo convierte en una alternativa a la cirugía abierta por laparotomía [3].

En el pasado, la reparación endovascular (REVA) se introdujo únicamente para los pacientes con mal estado de salud y considerados no aptos para la cirugía abierta. La REVA ya fue aprobada por la FDA (sigla en inglés de Food and Drug Administration) como tratamiento para los AAA. Avances tecnológicos en cuanto a stents, injertos espirales y parches aórticos han posibilitado el manejo de casos difíciles. Por ejemplo en enfermos con anomalías anatómicas, aorta angulada o con un cuello de aneurisma corto [4].

Caso Colombia

En Colombia el manejo endovascular de los AAA se inició hace menos de una década. Pocos estudios se tienen sobre la efectividad de las intervenciones. Recientemente la técnica se ha implementado en varios hospitales de Nivel 3, siendo la Fundación Cardioinfantil (FCI) el centro de referencia más importante. Entre enero de 2002 y diciembre de 2011 se realizó en la FCI un estudio clínico observacional a diez años para recopilar datos de manera retrospectiva y comparar la efectividad de la cirugía abierta y la REVAT en cuanto a características intrínsecas del procedimiento, tasa de morbilidad y mortalidad [1].

Los resultados de este ejercicio mostraron que la REVAT presenta una menor morbilidad, mortalidad y tiempo quirúrgico. Adicionalmente una estancia en el hospital más corta que la de la reparación abierta. Sin embargo, se debe tener en cuenta que las poblaciones incluidas no eran estrictamente comparables, debido a diferencias en patologías, complicaciones a nivel anatómico y estado general del enfermo. Los análisis prospectivos, randomizados idealmente, son necesarios para apoyar los beneficios a largo plazo de este tipo de reparaciones [1].

La literatura revisada en el ámbito mundial indica para el procedimiento endovascular una disminución en la mortalidad postoperatoria, paraplejía, complicaciones renales y pulmonares, estancia en la unidad de cuidado intensivo y hospitalización total. No reporta diferencias significativas para enfermedad cerebrovascular, reintervenciones o mortalidad después del primer año entre los dos procedimientos.

Se requiere un mayor tiempo de seguimiento en las evaluaciones que comparan la reparación convencional y endovascular. Además del DREAM y EVAR Trial-1, otros análisis se encuentran en proceso: The Veterans Affaire Open vs. Endovascular Repair (OVER) y el French Aneúrisme de L’aorte Abdominale: Chrirurgie vs. Endoprothèse (ACE). Aun si el tratamiento endovascular muestra superioridad por algunos años sobre el reparo convencional, el óptimo procedimiento para pacientes jóvenes es incierto hasta que se conozca el comportamiento de la reparación endovascular mediante un seguimiento durante décadas [1, 3].

Los aneurismas de la aorta torácica (AAT) constituyen un reto para la cirugía vascular, donde la ubicación anatómica de la aorta torácica en el mediastino y sus relaciones de vecindad puede ser causa de dificultades para el acceso quirúrgico directo. Tradicionalmente este tipo de lesiones se trataba mediante cirugía convencional, por lo general con sustitución del sector afectado por un injerto protésico tubular, con riesgos sustanciales como complicaciones pulmonares, cardíacas, isquemia de médula espinal, con alta mortalidad y recuperación prolongada.
 
Posteriormente se aplicó el reparo endovascular, pero, debido a las limitaciones anatómicas relacionadas con las zonas de sellado de la endoprótesis, un número significativo de pacientes son excluidos de la reparación endovascular estándar, con posterior necesidad de técnicas híbridas, incluyendo arco aórtico abierto y procedimientos de desramificación toracoabdominales [1, 3, 5].

La hibridación se usa según la enfermedad subyacente y las condiciones anatómicas; en el tratamiento de la disección aórtica aguda tipo B, aneurismas de aorta torácica, los aneurismas aórticos toracoabdominales, así como aneurismas aórticos abdominales asintomáticos y rotos. Estas permiten  crear zonas de aterrizaje proximal y/o distal para el sello del injerto o stent [5].

Conclusiones

Tanto la cirugía abierta como el reparo endovascular constituyen los pilares del manejo de las patologías de la aorta. La escogencia de uno u otro de estos métodos depende de la enfermedad inicial del paciente, la accesibilidad anatómica, la condición clínica de base, la edad de la persona y sus limitaciones por enfermedades crónicas, como insuficiencia cardiorrespiratoria, mala función renal, o enfermedades mentales. Adicionalmente, la mortalidad y la morbilidad del tratamiento abierto o endovascular de estas patologías varían ampliamente según la experiencia del grupo tratante y los aspectos mencionados.
 
Técnicas híbridas han hecho posible la consecución de menores tasas de morbilidad y mortalidad que la cirugía abierta convencional, en caso de patologías aórticas de mal pronóstico, como disección aórtica aguda tipo B, AAT, los AA  toracoabdominales, así como AAA asintomáticos y rotos.

 

Artículo proveniente del suplemento Colombia de la edición impresa Abril-Mayo de 2016 de El Hospital con el código EH0416ENDOCOL