Sistemas de monitoreo en casa para falla cardiaca

La falla cardiaca representa un reto importante para los equipos de salud, en tanto que es una condición en la que los síntomas se exacerban por periodos, requiriéndose hospitalizaciones y consultas al médico frecuentes [1]. Desde el punto de vista del paciente, la enfermedad plantea modificar el estilo de vida, ajustarse al régimen terapéutico, monitorear permanentemente la enfermedad y aprender a vivir con otras comorbilidades, lo que denota la complejidad del manejo de la falla cardiaca.[2] En ese sentido, se ha visto que una atención dada por un equipo multidisciplinario en centros especializados, reduce tanto la mortalidad como la tasa de hospitalizaciones y de reingresos. No obstante, no todos los pacientes pueden acceder a este tipo de estrategias, debido a la existencia de barreras geográficas importantes, al alto costo de estos tratamientos y a que éstos no siempre están contemplados en los planes de atención.[3]

Producto de lo anterior, las estrategias de monitoreo en casa han evolucionado rápidamente para poder brindarle al paciente una atención y seguimiento adecuados, superando con ello las barreras enunciadas, pero planteando retos importantes que deben considerarse y que deben ser objeto de estudios posteriores. En el presente artículo abordaré, siguiendo la taxonomía propuesta por Bui y Fonarow[2], el estado actual de los sistemas de monitoreo en casa para la falla cardiaca, señalando los resultados que han demostrado y sus ventajas, así como sus principales desventajas.

Auto-monitoreo
En primer lugar, es importante recordar que los sistemas de monitoreo en casa encuentran su fundamento en los conceptos de auto-cuidado y auto-manejo. El auto-cuidado se entiende como el proceso mediante el cual el paciente toma una serie de decisiones y acciones que lo ayudan a mantenerse fisiológicamente estable; en otras palabras, esto significa seguir una dieta determinada, tomarse los medicamentos según lo indicado por el médico, cumplir con un plan de ejercicios y monitorearse permanentemente para detectar la aparición de síntomas (p.ej. pesarse). Por su parte, el auto-manejo hace referencia a un proceso mucho más complejo, en el que los pacientes, a partir de un adecuado reconocimiento de sus síntomas, toman decisiones previamente acordadas con el equipo de salud para controlar y manejar su enfermedad; esto implica que el paciente evalúa sus síntomas, reconoce los cambios en ellos, decide tomar acciones cuando se presentan los hallazgos, implementa tratamientos (p.ej. tomarse una dosis adicional de diurético) y evalúa la respuesta al tratamiento.[4]

Los planes de monitoreo en casa que se sustentan únicamente en el auto-cuidado y el auto-manejo, representan grandes retos en materia de educación y colaboración del paciente, que si no se sortean de manera adecuada, pueden no tener un efecto importante en la disminución de las hospitalizaciones, los reingresos y la mortalidad.[5] Esto se debe a que por un lado, el monitoreo en casa se fundamenta en la captura de información por parte del paciente o sus familiares, labor que requiere un adecuado entrenamiento y especialmente, una importante motivación que se traduzca en cumplimiento y constancia. De otra parte, la información debe ser adecuadamente ponderada para filtrar aquellos cambios sutiles cuyo valor predictivo en términos de seguimiento y pronóstico, puede no ser trascendente o incluso, reflejar deficiencias en las técnicas de medición. De igual forma, otro de los retos está dado porque la falla cardiaca generalmente se acompaña de otras enfermedades que hacen, por un lado, difícil reconocer los síntomas -por ejemplo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica no resulta sencillo reconocer si la dificultad respiratoria es de origen pulmonar o cardiaco-, y, por otro, comprender adecuadamente el régimen terapéutico, pues los pacientes con otras enfermedades tienen un número considerable de medicamentos. Esto hace que el auto-cuidado y el auto-manejo, deban combinarse con otras estrategias de monitoreo en casa para obtener los resultados esperados. [6]

Monitoreo mediante equipos multidisciplinarios
Actualmente se recomienda como parte del tratamiento para la falla cardiaca, una aproximación en casa desde una perspectiva multidisciplinaria, donde debe haber un equipo de salud que va a la casa de los pacientes para valorar, monitorear y ajustar el tratamiento. En ese sentido, el equipo se compone, entre otros, de cardiólogos, enfermeras, geriatras, nutricionistas y servicio social. Y si bien este abordaje ha demostrado tener efectos positivos disminuyendo las hospitalizaciones en un 25%, y con ello los costos totales del tratamiento, la barrera geográfica, el número limitado de profesionales de la salud y los altos costos del servicio [7], hacen que esta estrategia tenga limitaciones muy claras y similares a las de las clínicas especializadas.

Monitoreo telefónico
El monitoreo de la falla cardiaca a través del teléfono, surgió como una respuesta a los resultados positivos obtenidos con los equipos multidisciplinarios y las barreras inherentes al mismo. En términos generales este sistema de monitoreo pretende, a través de una entrevista estructurada, realizada generalmente por una enfermera, determinar el estado del paciente y su evolución.[8]

Los estudios que se han realizado evaluando este sistema de monitoreo han mostrado resultados contradictorios, en tanto que algunos evidencian un impacto positivo al disminuir las hospitalizaciones y los costos durante la hospitalización, mientras que otros evidencian que las hospitalizaciones y los reingresos aumentan con el uso de este sistema. No obstante, estos últimos resultados pueden estar más directamente relacionados con deficiencias en el protocolo o en el entrenamiento de los profesionales de enfermería que realizan el monitoreo, que con el mismo sistema en sí. [7,8] De cualquier forma, el monitoreo telefónico ha mostrado ser efectivo para momentos agudos, toda vez que permite clasificar el evento y escalonar la conducta de manera oportuna.[8]

Tele-monitoreo o monitoreo remoto
El monitoreo remoto o tele-monitoreo, comprende desde el uso de equipos externos y video consultas, hasta el uso de dispositivos implantables que transmiten datos como la presión de la arteria pulmonar, y que han demostrado, cada uno, resultados diferentes que requieren un análisis detallado.

En el primer grupo, con el uso de equipos externos, en países como Alemania se han diseñado estrategias en las cuales el paciente tiene en su casa un electrocardiógrafo, un tensiómetro digital y una báscula, que están conectados por Bluetooth a un Asistente Digital Personal (del inglés, PDA) integrado a un teléfono celular. Según la programación dada por el equipo de salud, el sistema activa una alarma en un momento determinado del día, que le indica al paciente cuándo debe tomarse y recolectar los datos. Una vez se cuenta con alguno o todos los datos, el PDA los envía mediante el celular a un servidor central interconectado con la historia clínica del paciente. Estos datos son leídos y analizados en dos centros de tele-salud, ubicados estratégicamente según la disposición geográfica de los pacientes (para este caso, en Berlín y Stuttgart), que se comunica con el equipo de cardiología mediante la historia clínica. Adicionalmente, el sistema cuenta con un dispositivo de llamada de emergencia que comunica, en caso de ser necesario, al paciente con el centro de tele-salud y con el resto del equipo de salud.[9]

Sistemas como estos han demostrado que la mortalidad se puede reducir hasta en un 47% y que las hospitalizaciones disminuyen hasta en un 48%. Sin embargo, hay estudios que reportan disminuciones menores de un 17% y un 7%, respectivamente, e incluso, estudios que no han reportado ningún resultado positivo.[10,11] Esto puede deberse a que los sistemas de tele-monitoreo que se componen de equipos externos, requieren la total disponibilidad y colaboración del paciente, que ha sido estimada, incluso, en algunos casos, alrededor de 55%; es decir, que un 45% de los pacientes que han tenido en sus hogares estos sistemas a su disposición, no los ha usado en lo absoluto. [11] Ahora bien, algunos estudios que han controlado la baja tasa de uso por parte de los pacientes mediante llamadas y un seguimiento por un médico general, han mostrado una reducción en la mortalidad y en los reingresos cuando se comparan con pacientes que están vinculados a un monitoreo tradicional, dado por consultas de seguimiento también con un médico general. [12]

Un segundo tipo de sistemas de tele-monitoreo, lo componen aquellos que son asistidos por voz, en los cuales los pacientes llaman gratis a un número o reciben una llamada pregrabada que les hace unas preguntas relacionadas con sus signos y sus síntomas, y donde ellos reportan los datos según su estado. Estos sistemas tienen las mismas fallas que el anterior y que su homólogo liderado por un profesional de enfermería, en tanto que los pacientes se muestran generalmente reacios a utilizar este sistema. No obstante, en otras enfermedades como en diabetes, han mostrado resultados positivos. [2]

Otro tipo de sistemas de tele-monitoreo, comprenden aquellos que hacen uso de video-consulta, más comúnmente conocida como tele-consulta. Este tipo de sistemas han sido poco estudiados en falla cardiaca en materia de disminución de mortalidad, hospitalizaciones y reingresos, pues las investigaciones se han concentrado principalmente, en comparar distintas tecnologías y aplicaciones de tele-consulta, así como en conocer la satisfacción de los usuarios con el sistema.[1]

En términos generales, la tele-consulta consta de un sistema de videoconferencia ubicado en la casa del paciente, que se conecta vía internet (preferiblemente Banda Ancha o Satelital) con un punto en un centro de tele-salud donde se encuentra el equipo de salud. Este tipo de sistemas ha demostrado que los pacientes se sienten satisfechos, especialmente porque pueden ver directamente al médico.[1]

Estos sistemas de tele-consulta pueden tener limitantes en materia legal, especialmente en Latinoamérica, en tanto que la normatividad en algunos de estos países impide la tele-consulta sin que el paciente esté acompañado físicamente por un médico general; de igual forma, en otros países no es permitido que la tele-consulta tenga lugar en la casa del paciente. Esta normatividad busca garantizar unos estándares mínimos que salvaguarden la seguridad y la calidad en la atención.

Otra desventaja que se ha mencionado en la literatura, es que si bien estos sistemas podrían disminuir las consultas en consultorio, no dejan de representar un esfuerzo adicional en el flujo normal de trabajo de los profesionales de la salud.[2]

Finalmente, en la actualidad se han empezado a estudiar dispositivos implantables como una fuente adicional de recolección de datos en el tele-monitoreo, en este caso, mucho más directa. Estos dispositivos tienen como ventaja que excluyen al paciente de la ecuación, eliminando los errores asociados a una inadecuada técnica en la recolección de datos, así como a la subjetividad dada por los mismos pacientes en la interpretación de las manifestaciones clínicas que se reportan.[2] El espectro de dispositivos implantables incluye equipos diseñados específicamente para monitorear variables cardiovasculares (sensores hemodinámicos, monitores cardíacos o holter implantables) y dispositivos cuya función primordial es terapéutica pero que además, tienen la capacidad de registrar, almacenar y transmitir datos que resultan útiles para el seguimiento de la insuficiencia cardiaca[2]. Entre estos podemos mencionar los marcapasos, los cardiovertores implantables y los dispositivos de resincronización cardiaca. Algunos estudios, como el EVOLVO, han demostrado que al hacer uso de cardiovertores implantabes como sistemas de monitoreo en pacientes que lo tienen por otra indicación, se observa una disminución de las consultas a los servicios de urgencias y del uso, en general, de todos los servicios del sistema de salud por descompensación de la falla cardiaca.[13] De igual forma, se reduce la necesidad de acudir al monitoreo en casa con equipos externos.

Estos dispositivos toman los datos directamente en el paciente, y los envían a un equipo de transmisión externo, que, a su vez, los retransmite a las bases de datos de los hospitales, donde son leídos y analizados por el equipo de salud. El fundamento detrás de estos equipos, entre otros, está dado porque algunas variables como la fibrilación auricular, el nivel de actividad del paciente, la variación de la frecuencia cardiaca y la impedancia intratorácica, parecen estar más directamente relacionadas que otras -por ejemplo, el peso del paciente-, con la falla cardiaca y su pronóstico.[2]

Por su parte, los dispositivos implantables denominados sensores hemodinámicos, encuentran su sustento en la relación existente entre variables hemodinámicas como la presión del ventrículo izquierdo y de la arteria pulmonar, con la aparición posterior de síntomas, la limitación funcional y el pronóstico de la enfermedad. Estos dispositivos miden la presión de la aurícula izquierda (como el HeartPOD, St. Jude Medical, Mineapolis, Minesota), la presión diastólica y sistólica en ventrículo derecho, la presión arterial media, la frecuencia cardiaca y la temperatura corporal (como el Chronicle, Medtronic, Mineapolis, Minesota), y la presión en la arteria pulmonar (como el CardioMEMS Heart Sensor, CardioMEMS, Inc., Atlanta, Georgia).

El HeartPOD, desarrollado por St. Jude Medical, se implanta de manera subcutánea a nivel pectoral y está compuesto por una carcasa, un cable y una antena de bobina; esta última transmite los datos recolectados mediante un sensor implantado en la aurícula izquierda, a un dispositivo de mano que recibe la lectura. El dispositivo mide constantemente la presión auricular izquierda para que, en función de un algoritmo personalizado, el paciente ajuste la dosis de diurético a su necesidad, manteniendo la enfermedad bajo control sin los efectos nefrolesivos del uso de altas dosis de diuréticos. Algunos estudios preliminares han demostrado que, los pacientes que lo usan tienen menos riesgo de descompensación aguda y muerte. No obstante, tanto el HeartPOD como el Chronicle, éste último desarrollado por Medtronic, no han demostrado ventajas significativas en comparación con grupos de pacientes que usan otros sistemas de monitoreo.

Por su parte, el CardioMEMS Heart Sensor, desarrollado por CardioMEMS, Inc., transmite los datos mediante una antena que se ubica para la lectura, en la espalda del paciente o en un costado. Estudios preliminares han mostrado que sus mediciones son muy similares a las realizadas mediante un catéter Swan-Ganz, y que puede disminuir las hospitalizaciones en un 30%. No obstante, se deben realizar más estudios que aporten nueva evidencia sobre dispositivos de estas características.[2]

La gran ventaja de los dispositivos implantables, cualquiera que estos sean, es que permiten hacer un seguimiento longitudinal, establecer promedios diarios y reflejar el estado clínico del paciente de manera más exacta.[14] No obstante, como se mencionó, se requieren estudios adicionales que den cuenta del impacto de los mismos en la mortalidad, las hospitalizaciones y la satisfacción de los pacientes.

De cualquier forma, estos dispositivos implantables requieren que haya un equipo médico detrás que haga las lecturas y analice los datos, y que se ponga en contacto con el paciente de manera adecuada; sin ello, prácticamente su utilidad es menor.

Por último, se ha sugerido que estos dispositivos pueden ayudar a empoderar a los pacientes con falla cardiaca, a semejanza de lo que ocurre con pacientes diabéticos, quienes aprenden a manejar su tratamiento de acuerdo a unas metas diarias de glucometría, las cuales han sido previamente acordadas con el médico tratante. De esta forma, se cree que los pacientes con falla cardiaca pueden aprender, con la ayuda del médico tratante, a interpretar la información relacionada con su estado, obtenida mediante el uso de dispositivos implantables, y modificar así, positiva y adecuadamente, su régimen terapéutico.[2]

El futuro de los sistemas de monitoreo en casa para falla cardiaca
Si bien desde el punto de vista tecnológico los sistemas de monitoreo en casa han avanzado de manera importante, los pilares fundamentales de este monitoreo siguen centrados en el auto-cuidado y el auto-manejo de la enfermedad por parte del paciente. Por lo tanto, se requieren estudios futuros que permitan comprender cómo se comporta el paciente frente a su enfermedad, y de qué manera la tecnología y el monitoreo pueden impactar en ese auto-cuidado y auto-manejo de manera positiva. En tal sentido se están viendo importantes avances tecnológicos, como pueden ser los medicamentos que tienen incorporados sensores que envían información vía Bluetooth a celulares cuando son digeridos, para su posterior análisis por facultativos, permitiendo un seguimiento electivo y dinámico de la enfermedad y la terapéutica (Raisin System, Proteus Biomedical, Inc., Redwood, California).[2]

De igual manera, el reto a futuro que plantean los sistemas de monitoreo, especialmente los de tele-monitoreo, consiste en identificar cuáles son los pacientes que se benefician en mayor medida de estos sistemas, así como cuáles son las variables que mejor predicen el estado clínico futuro del paciente. De igual forma, queda la pregunta de cómo se pueden incorporar estos dispositivos de monitoreo remoto al flujo en los sistemas de salud.

Por último, desde mi perspectiva, a medida que avanza la tecnología, surge el gran reto de no centrar la atención en casa de los pacientes con falla cardiaca, en una relación médico-dispositivo o médico-variables fisiológicas, sino en mantener una visión holística de la enfermedad y promover un fortalecimiento en la relación entre el médico y el paciente.

Conclusiones
Los sistemas de monitoreo en casa para falla cardiaca han avanzado de manera importante, concentrándose en la última década en el desarrollo de sistemas asistidos por tecnología (tele-monitoreo). Estos sistemas han demostrado en mayor o menor medida, reducción en la mortalidad, en las hospitalizaciones y en los reingresos. Sin embargo, se requieren más estudios que den cuenta de estos resultados y de la satisfacción de los pacientes frente a los mismos.

Por otro lado, resalta y se hace evidente la importancia de contar siempre con la participación de un equipo de salud que esté atento a analizar los datos y a comunicarse con el paciente. Así mismo, se encuentra que el pilar de los sistemas de monitoreo en casa para falla cardiaca, independientemente de la tecnología, sigue siendo el auto-cuidado y el auto-manejo, dos temas en los que se ha avanzado poco, con respecto, al desarrollo tecnológico.

Finalmente, se debe resaltar el rol que puede llegar a cumplir la tecnología en pacientes con falla cardiaca, mejorando la calidad de vida de los mismos al impactar directamente en su estado clínico. No obstante, se hace necesario advertir que se debe procurar mantener una visión ecológica y sistémica de la enfermedad, pues se corre el peligro de reducir el manejo en casa de la falla cardiaca, a una medición de variables específicas y no a un modelo complejo donde intervienen diferentes factores.