Radiografía del diagnóstico por imágenes en América Latina

En los últimos años los países latinoamericanos han aprovechado sus crecimientos económicos para mejorar sus tecnologías aplicadas a la salud. Tanto el sector privado como el sector público son conscientes de que la única forma de mejorar la calidad de vida de los individuos es a través de la salud, la alimentación y la educación. Si bien los sectores público y privado persiguen diferentes intereses, ambos se complementan y ejercen una influencia sinérgica en el desarrollo de las economías latinoamericanas.

Según el Fondo Monetario Internacional, el crecimiento promedio de la región fue, desde 2004 a la fecha, de un 8% anual. Luego de una reactivación económica en 2004, los desarrollos económicos de los países latinoamericanos fueron seguidos de un importante crecimiento del sector de la tecnología médica. Si bien esta tendencia se vio profundamente incentivada por países como Argentina, Brasil y México, también existieron otros factores que marcaron indicadores negativos en estas inversiones, en lugares como Venezuela, Perú y Colombia.

Un aspecto importante de este fenómeno, es cómo se estructura el negocio de equipos de diagnóstico por imágenes en América Latina. Son muy escasas las exportaciones de equipos médicos, y aproximadamente el 80% de esas exportaciones están en manos de México y Brasil. Incluso considerando el total de las exportaciones, prácticamente no hay producciones nacionales. La mayoría de los equipos médicos fabricados corresponden a multinacionales instaladas en estos países por cuestiones impositivas, o en algunos casos, reglamentarias y comerciales.

Ahora bien, la gran mayoría de los equipos médicos que se utilizan en la región provienen de las importaciones, y si bien los países de procedencia siempre han sido Estados Unidos y la Comunidad Europea, en la última década se ha registrado un incremento firme de importaciones provenientes de Asia llegando a formar casi el 25% del total de importaciones en toda América Latina.
Esta reactivación económica que experimentan la mayoría de los países latinoamericanos, se refleja en un aumento constante y sostenido del gasto en salud, y en conjunto con la dependencia de las importaciones, genera una plataforma de negocios atractiva para los países más industrializados. Sin embargo, América Latina cuenta con sus características propias y específicas que la diferencian de cualquier otra región.

Consideraciones contextuales

En primer lugar, Latinoamérica es geográficamente muy extensa, conviviendo en cada región zonas rurales, pequeños pueblos y grandes ciudades, junto con diferentes realidades económicas, sociales y culturales. Este fenómeno no se asemeja a las realidades de Norteamérica o Europa, donde las tecnologías dependen de cada país, y los países suelen compartir una única realidad socio-económico-cultural.

A su vez, y salvo algunas tendencias recientes de reducción de brechas, la diferencia entre los sectores más pobres de la población y los sectores más ricos se encuentra muy pronunciada en Latinoamérica, marcando una diferencia clara en las inversiones y en el acceso de los ciudadanos a las más nuevas tecnologías.

A diferencia de países como Estados Unidos o los pertenecientes a la Comunidad Europea, en América Latina las mayores inversiones en tecnología se realizan en las principales ciudades y en los centros de salud y diagnóstico más grandes, más especializados y de mayor complejidad. Esto genera una gran concentración de pacientes, provenientes de regiones menos desarrolladas y con limitaciones tecnológicas, quienes se suman a los pacientes que son derivados desde los centros de diagnóstico menos equipados de la misma región. Esta concentración particular de pacientes y tecnología hace que la implementación de nuevas tecnologías se produzca en forma mucho más lenta que en los países industrializados.

Segundo, es evidente que en América Latina las principales inversiones y los desarrollos tecnológicos más importantes se generan en el sector privado, mientras que en Europa, esto es casi exclusivo del sector público. Es en este punto donde la realidad del diagnóstico por imágenes sigue dos caminos bien diferenciados. El sector público se centra en ofrecer la mayor cobertura posible, mientras que el sector privado se enfoca a brindar una mejor calidad de servicio.

Ahora bien, aunque ambos sectores se proponen seguir las mismas tendencias, hay claras diferencias entre ellos. En términos generales, las tendencias en medicina en América Latina son anunciadas y promocionadas por el sector público, pero rara vez se implementan. Entre las últimas tendencias y a manera de ejemplo, podemos mencionar la medicina preventiva y en especial, la prevención de patologías cardiovasculares - de gran incidencia en el primer mundo - utilizando equipos de Tomografía Computada MultiSlice de 64 cortes. El costo de los equipos hace que estas técnicas de detección temprana y prevención sean casi inalcanzables para el sector público en América Latina. La práctica de una medicina menos invasiva es otra tendencia, pero al igual que ciertas modalidades de medicina preventiva, requiere de tecnologías que el sector público no puede afrontar en forma masiva.
El sector privado tiene sus propias particularidades debido a que se busca mejorar la calidad del servicio, pero las inversiones deben ser recuperadas en algún punto y la rentabilidad garantizada. Esto produce un desfasaje en las tendencias de la medicina, comparado con el sector público, ya que a diferencia de éste, el sector privado implementa las tendencias y tecnologías dirigiéndolas hacia un público específico,  al menor costo posible y con una estrategia comercial concreta.

Por otra parte, existe un claro y creciente reconocimiento de la importancia de la educación y capacitación continua. En América Latina las capacitaciones y los programas de educación profesional son en su mayoría confeccionados por el sector público, pero el número reducido de hospitales escuela y la pobre infraestructura edilicia obliga a los profesionales a acudir a instituciones del sector privado para su capacitación.

Aspectos normativos, comerciales y tecnológicos

En América Latina el 90% de las patologías y situaciones medicas frecuentes y cotidianas, pueden diagnosticarse con equipos de ultrasonido, Resonancia Magnética Nuclear de 1T, Tomografía Computada MultiSlice de 4 cortes (aunque ya existe una migración hacia 16 cortes, técnica que está cerca de convertirse en estándar), mamografía convencional y radiografía convencional. Y es a esto donde apunta el sector privado. Es muy frecuente que los centros de diagnóstico por imágenes privados cuenten sólo con estos equipos de tecnología básica o intermedia.

Si bien las empresas multinacionales fabricantes de equipos de diagnóstico médico, realizan su mejor esfuerzo por vender sus productos nuevos, en América Latina todavía el mercado se encuentra dominado por equipos usados, en su gran mayoría provenientes de Estados Unidos y Europa. Existen muchas empresas que intentan vender productos de muy baja calidad, sin servicio de postventa, sin garantía y sin capacitación. No obstante, en los últimos años se ha implementado en casi toda Latinoamérica, un sistema de controles muy específico y exigente para permitir la importación de equipos usados para diagnóstico médico.

Aquí se pueden destacar algunos casos particulares, como por ejemplo, Chile. Debido a un tratado de libre comercio con Estados Unidos, Chile ha sido el país con mayor desarrollo de la región, y por supuesto, Estados Unidos su principal proveedor. En el caso de Argentina, las restricciones a las importaciones establecidas a fines de 2011, junto con el cepo cambiario, redujeron drásticamente la cantidad de importaciones, llevando al país a un estado de cierre casi total  y conduciendo a un aislamiento económico del sector.

México es el segundo importador de equipos médicos en América Latina, que también cuenta con un tratado de libre comercio con Estados Unidos, y además dispone del beneficio de la cercanía geográfica con dicho país.

A todos estos factores se deben sumar las restricciones de cada país para la importación de equipos de diagnóstico por imágenes usados. En muchos casos, las restricciones se basan en establecer límites de antigüedad del equipo, y en exigir que el equipo esté reacondicionado para garantizar que cumpla con todas las especificaciones del fabricante.

En la actualidad casi todos los países de América Latina exigen un registro local de los equipos a importar, además de la certificación de origen, junto con la aprobación de comercialización de equipos médicos emitida por la Oficina de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) o la Conformidad Europea (CE).

Otra restricción importante incumbe al sector público y determina el comportamiento del mercado regional. En la región el sector público generalmente está obligado a comprar únicamente equipos médicos nuevos. Sin embargo, como la mayor parte del desarrollo se produce en el sector privado, son los equipos usados reacondicionados los que marcan el volumen en las importaciones.

El factor humano

Por otra parte, hay que destacar el trabajo del personal técnico y médico en América Latina. Las posibilidades de investigación son muy escasas y los recursos destinados a la investigación son casi inexistentes. Esto hace que los técnicos radiólogos dediquen su tiempo casi en su totalidad a las actividades asistenciales.

Lo mismo sucede con las intervenciones. El 90% de los técnicos radiólogos se dedican al diagnóstico por imágenes propiamente dicho, y solo 10% realiza actividades intervencionistas, y siempre en compañía del personal médico correspondiente.

Estas actividades impactan directamente en el bolsillo de los técnicos y de los médicos. Mientras que en los países desarrollados las tareas de investigación son las mejores pagas, en América Latina son casi nulas. La imagenología intervencionista generalmente representa pagos adicionales por evento, pero requiere de mayor preparación y exige más tiempo, por lo que los técnicos y médicos muchas veces prefieren dedicarse a imágenes médicas convencionales, apuntando a un mayor volumen y por consiguiente, un mayor ingreso global.

No es casual que en la región prácticamente no existan vacaciones profilácticas para los técnicos radiólogos. Si bien todos los países se han encargado de regular y legislar las vacaciones profilácticas para asegurar la salud del personal técnico y médico, es muy común que los técnicos aprovechen las vacaciones profilácticas para cubrir puestos en otros centros de diagnóstico, y de esta manera, mejorar sus ingresos, muchas veces a costa de su salud.

La realidad de las economías latinoamericanas frente al dólar norteamericano o frente al euro, también genera situaciones que son características de la región.

Mercado de equipos usados y mantenimiento

Los equipos usados reacondicionados son los de mayor proliferación, y su uso es también muy particular. Mientras que en los países desarrollados la vida útil de un equipo de diagnóstico por imágenes es de 5 a 7 años, en América Latina este periodo se extiende hasta 15 años en algunos casos, y muchas veces, los equipos usados se utilizan hasta agotar su vida útil.

El cuidado de los mismos también es peculiar. El reemplazo de piezas por repuestos nuevos es en ocasiones tan costoso, que en algunos casos llega a igualar el precio pagado por el equipo usado. Por ejemplo, un tubo nuevo de rayos X de un equipo de tomografía computada MultiSlice de 4 cortes, como puede ser un DURA Akron B, tiene un costo de unos US$ 56,000, mientras que el tomógrafo usado se consigue por US$ 50,000.

Esta situación ha llevado a los profesionales de América Latina a desarrollar sus propios protocolos de mantenimiento, haciendo un fuerte hincapié en las rutinas de mantenimiento preventivo.

Otro aspecto importante es la reparación de piezas dañadas. Mientras que en países desarrollados las piezas dañadas se reemplazan de inmediato por piezas nuevas, en la región siempre se les intenta reparar. Esto ha dado lugar a todo un negocio de partes usadas reacondicionadas que también ha sido atractivo para los países de Norteamérica y Europa.

Hay que destacar que estos equipos son, en todos los casos, herramientas de trabajo. Los técnicos radiólogos y los médicos están interesados en mantener sus puestos de trabajo y en consecuencia, son ellos quienes día a día velan por el buen uso de los equipos. De esta manera se puede observar, por ejemplo, una marcada divergencia en las técnicas utilizadas en los protocolos de Tomografía Computada, en donde en América Latina se utilizan dosis de radiación muy inferiores a las utilizadas en Estados Unidos. En este sentido, y al margen de su intención de irradiar menos y cuidar al paciente, el técnico también colabora en reducir costos y maximizar ingresos, esto es, cumpliendo una finalidad meramente económica: la de cuidar el tubo de rayos X. Puede observarse este fenómeno incluso en equipos con control automático de dosis.

Otro ejemplo claro de la realidad en América Latina se centra en las características de los equipos que lideran el mercado.

Debido a la diferencia de costos, casi no existen equipos de Tomografía Computada MultiSLice de 32 cortes, ya que por un marginal valor adicional se consiguen los mismos equipos, pero de 64 cortes. Esto genera a su vez un nuevo segmento comercial, que se basa en comprar equipos de Tomografía Computada MultiSLice de 32 cortes para utilizar solo para repuestos.

Otro ejemplo reside en las prestaciones de los equipos. Fue muy particular la experiencia de TOSHIBA con los equipos de 16 cortes. TOSHIBA prácticamente retiró del mercado sus equipos Activion. Estos equipos tienen la característica de ser de 16 cortes, pero con un tubo de rayos X pequeño. Es decir, se presenta como un TOSHIBA Aquilion de 16 cortes, pero con un tubo de rayos X de un TOSHIBA Asteion. La propuesta parecía atractiva, pero el bajo rendimiento del tubo de rayos X (por ser para 4 cortes) hizo fracasar la iniciativa en Estados Unidos.

Sin embargo, los equipos TOSHIBA Activion hicieron furor en América Latina, exclusivamente por su bajo costo. TOSHIBA presentó su propuesta como un equipo de 16 cortes con un tubo de rayos X más económico, y eso fue suficiente. Esta experiencia sirvió como ejemplo para que otras empresas adoptaran estrategias de mercado similares, y así surgen, por ejemplo, los Philips MX000 IDT, siendo un equipo de 16 cortes como el Philips Brilliance16, pero con un tubo de rayos X de un Philips MX8000 Quad.

Para finalizar, existe un último factor determinante para la radiología en América Latina que es el soporte técnico. En toda la región se produce el mismo problema: Los fabricantes no brindan soporte técnico a equipos usados. Esto genera un mercado de servicios profesionales y capacitación muy importante en la región. De la misma manera, condiciona la selección de equipos usados para importar. Empresas como Philips y Siemens acostumbran proteger su software y aplicaciones con complicadas contraseñas y licencias, haciendo muy difícil la tarea de los ingenieros que deben reparar los equipos usados. Por otro lado, empresas como Toshiba o General Electric han optado por desarrollar su software y aplicaciones sobre plataformas de software libre y con menos medidas de seguridad.

En los últimos años esta situación comenzó a ser tenida en cuenta por los usuarios de equipos nuevos en Estados Unidos y Europa, debido que se comenzó a pensar en las opciones de reventa de los equipos. Debido a que la mayoría de los equipos que se compran en Estados Unidos son nuevos, y que esos equipos son los que luego de unos años serán destinados a América Latina, las instituciones han comenzado a evaluar las opciones y costos de reventa y se han dado cuenta que es mucho más fácil vender los equipos a Latinoamérica si son más fáciles de reparar, o si los costos de los repuestos son más bajos.

Todos estos elementos hacen que, hoy en día, cada vez sean más las instituciones de América Latina que incorporan técnicos radiólogos, médicos e ingenieros biomédicos en la toma de decisiones para la compra de equipamiento médico.

Conclusiones

• La reactivación económica de América Latina se ha traducido en los últimos años en un aumento sostenido del gasto e inversión en equipamiento médico.
• El diagnóstico por imágenes ha logrado posicionarse como uno de los recursos más importantes de la medicina mundial, pero la adquisición y el desarrollo de nuevas tecnologías dependen fuertemente de las realidades socio-económicas de cada región en particular.
• Las economías emergentes han dado lugar a un nuevo universo de oportunidades en diagnóstico por imágenes, con sus propias reglas y características.
• En América Latina ocupan un papel fundamental los técnicos radiólogos, los médicos y los ingenieros biomédicos en los desarrollos e implementaciones de las tecnologías, como consecuencia del fuerte predominio en las importaciones de los equipos médicos usados reacondicionados.
• La calidad de los servicios de diagnóstico por imágenes depende profundamente de los recursos humanos de las instituciones, y en segundo lugar, de las tecnologías implementadas.

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