¿Qué hay de nuevo para un mejor manejo de la vía aérea en pacientes?

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El objetivo de la gestión de la vía aérea es facilitar el intercambio de gases, es decir, el suministro de oxígeno a los pulmones y la eliminación del dióxido de carbono, protegiendo los pulmones de la aspiración de material extraño. Sin embargo, la gestión de la vía aérea difícil todavía es un reto importante para las instituciones de salud, a pesar de las mejoras, los desarrollos tecnológicos, las directrices y los nuevos algoritmos de gestión.

Es difícil predecir cuando un paciente presentará dificultades durante la intubación traqueal. Es más, muchas de las complicaciones más graves ocurren en las "vías respiratorias fáciles", cuyos elementos de dificultad no fueron imprevistos y pueden llevar a situaciones que ponen en peligro la vida si no se manejan de manera adecuada.

En general, existen cuatro enfoques básicos para administrar la vía aérea:

  1. Enfoque facial: la cual incluye la técnica de la terapia de oxígeno con la ventilación manual con mascarilla y diferentes formas de soporte de ventilación mediante una mascarilla.
  2. Enfoque transglótico: consiste en introducir un dispositivo a través de la abertura glótica en la tráquea. La intubación endotraqueal es el estándar de oro de la gestión de la vía aérea.
  3. Método supraglótico (extraglótico): utiliza dispositivos especiales que sellan la hipofaringe por encima del nivel de las cuerdas vocales, lo que permite la ventilación a través de un tubo.
  4. Abordaje infraglótico: consta de abrir un acceso a la tráquea mediante una incisión o punción de la membrana cricotiroídea (cricotirotomía) de la tráquea (1).

Para cada uno de estos enfoques existen diferentes dispositivos médicos que sirven como herramienta para gestionar de forma segura la vía aérea de los pacientes. A continuación se resumen los avances tecnológicos más destacadas en los últimos años para el manejo de la vía aérea.

1. Máscaras laríngeas

Las máscaras laríngeas son dispositivos supraglóticos que ofrecen una alternativa a la tradicional intubación endotraqueal con potenciales beneficios. Dependiendo de la presencia o ausencia de un canal gástrico, los dispositivos supraglóticos disponibles para vía aérea se clasifican en uno de dos grupos: dispositivos de primera o de segunda generación. Los dispositivos de primera generación carecen del canal de acceso gástrico, la máscara descansa encima de la glotis con el tubo de vía aérea conectado a ella. Por otra parte, los dispositivos de segunda generación incorporan un canal para acceso gástrico que permite un desfogue y a la vez la posibilidad de insertar un tubo gástrico (2)

En más del 14 % se estima el crecimiento de la laringoscopia asistida por robots hacia 2022. Fuente: Technavio.

Los adelantos más destacados en este tipo de dispositivos refieren al uso de nuevos materiales y a diseños funcionales y seguros. Por ejemplo, las máscaras laríngeas I-Gel, de Intersurgical, se caracterizan por utilizar gel elastomérico (estireno-etileno-butadieno-estireno), su diseño garantiza poca resistencia al flujo del gas, estabilidad para prevenir la rotación, mejor sello de la faringe y un conducto adecuado para la intubación traqueal (3). Este dispositivo integra un canal gástrico que proporciona una alerta temprana de regurgitación, facilita la ventilación del gas del estómago y permite el paso de un tubo de succión para vaciar el contenido del estómago (4).

Para el caso del Air-Q, de Cookgas, ofrece un diseño para el mantenimiento de las vías respiratorias y también como conducto para la intubación endotraqueal durante la anestesia general. La principal ventaja del diseño de este dispositivo es que el tubo endotraqueal fabricado en PVC convencional, se puede pasar a través del Air-Q y entubar la tráquea sin usar un laringoscopio (5).

Por su parte, las máscaras laríngeas de tercera generación, fabricadas por Ambu, integran el acceso gástrico y la capacidad de intubación en un dispositivo de un solo uso, anatómicamente curvo que facilita el rápido establecimiento de una vía aérea segura (6). La curva anatómica original está preformada para seguir la anatomía de las vías respiratorias humanas, y la curva redondeada suave asegura una colocación rápida y garantiza un rendimiento a largo plazo (7).

2. Tubos endotraqueales

El tubo endotraqueal sigue siendo un dispositivo esencial en el manejo de la vía aérea segura. En estos tubos, el rediseño del balón neumotaponador ha permitido el desarrollo del microcuff, una herramienta que habilita el uso de tubos con balón hasta en neonatos y prematuros mejorando el perfil de seguridad de este elemento (8).

El tubo microcuff cuenta con un avanzado material de manguito de poliuretano que ayuda  a que los canales se sellen automáticamente, lo que reduce la posibilidad de fugas. La estructura del tubo proporciona un sellado efectivo a baja presión del manguito. A su vez, puede disminuir la microaspiración de las secreciones faríngeas potencialmente infecciosas, y está diseñado para un mejor contacto con el contorno traqueal. El material más delgado permite una mayor visualización de las cuerdas vocales cuando el manguito está desinflado (9).

La marca Ambu dispone de una nueva generación de tubos endotraqueales de un solo lumen con cámara integrada de alta resolución, llamada VivaSight-SL. La tecnología de la cámara integrada hace que la colocación del tubo sea rápida y efectiva, y proporciona un monitoreo visual continuo del tubo endotraqueal y la colocación del bloqueador endobronquial durante todo el procedimiento. Los VivaSight-SL están indicados para uso durante procedimientos de intubación de rutina y difíciles.

El manejo apropiado del manguito endotraqueal sigue siendo un reto para el manejo de la vía aérea. Se conoce que valores de presión inferiores a 20cm de H2O pueden generar aspiración silenciosa de secreciones, siendo una causa de neumonía asociada a la ventilación mecánica y de afectación en el volumen corriente que suministra el ventilador.

Por otro lado, la presión excesiva afecta el flujo sanguíneo y ocasiona necrosis de los tejidos que rodean el manguito, siendo esto un factor de riesgo de lesiones traqueales. Mantener un intervalo de presión adecuado en el manguito requiere de un esfuerzo adicional del personal asistencial, necesitando de hasta ocho ajustes manuales diarios.

3. Videolaringoscopios

Los videolaringoscopios continúan siendo dispositivos que marcan tendencia para la planificación y manejo de una vía aérea difícil (10,11). Las novedades y mejoras en las pantallas y monitores flexibles, permiten que el médico pueda asegurar las vías respiratorias bajo control visual y, simultáneamente, grabar imágenes y vídeos en tiempo real (12,13). Todo ello aumenta la seguridad del paciente y al mismo tiempo permite mejorar significativamente la formación y el aprendizaje de los médicos jóvenes.

“Los controladores automáticos son una solución novedosa para el manejo adecuado de la presión del manguito endotraqueal”

La capacidad de grabación de imágenes ha generado una nueva oportunidad para la revisión de casos y la garantía de calidad en las instituciones de salud. Los desarrollos tecnológicos en videolaringoscopia tienden hacia una precisión superior y a ser un soporte indispensable para los especialistas, principalmente durante los procedimientos difíciles. En este sentido, se estima que la laringoscopia asistida por robots tendrá gran demanda en un futuro cercano, hacia 2022, con una tasa de crecimiento de más del 14 % (14). Estudios recientes demuestran una alta tasa de éxito en las intubaciones endotraqueales asistidas por robots, abriendo así un nuevo camino tecnológico para estas propuestas (15).

El manejo apropiado del manguito endotraqueal sigue siendo un reto para el manejo de la vía aérea. Se conoce que valores de presión inferiores a 20cm de H2O pueden generar aspiración silenciosa de secreciones, siendo una causa de neumonía asociada a la ventilación mecánica y de afectación en el volumen corriente que suministra el ventilador.

Por otro lado, la presión excesiva afecta el flujo sanguíneo y ocasiona necrosis de los tejidos que rodean el manguito, siendo esto un factor de riesgo de lesiones traqueales. Mantener un intervalo de presión adecuado en el manguito requiere de un esfuerzo adicional del personal asistencial, necesitando de hasta ocho ajustes manuales diarios.

Los controladores automáticos son una solución novedosa para el manejo adecuado de la presión del manguito endotraqueal, ya que pueden medir continuamente las presiones y mantenerlas en un nivel establecido previamente por el especialista. Tecnologías como el Intellicuff, de Hamilton Medical, disponen de dos sensores independientes que miden y ajustan continuamente la presión de acuerdo con intervalos establecidos por el usuario. El dispositivo tolera leves aumentos de presión, conservando así las funciones de autosellado de los manguitos de gran volumen y baja presión. Esta tecnología incorpora filtros bacterianos y una válvula de bloqueo que evita las fugas por presión en caso de desconexiones accidentales (16). El uso de este tipo de dispositivos permite aumentar la seguridad del paciente y el manejo de la vía aérea, genera aumento de costos y reduce la carga de trabajo del personal asistencial (17).

Por último, se encuentran las tecnologías de simulación, que se han convertido en una herramienta fundamental para mejorar las habilidades y entrenar a los especialistas en el manejo de vías aéreas, enfatizando en la correcta inserción de estos dispositivos frente a diferentes situaciones clínicas complejas. 

La tecnología de simulación proporciona un entorno seguro para aprender a manejar la crisis en escenarios clínicos estresantes, como la vía aérea difícil. Algunos simuladores utilizan piel similar a la natural con características de sensación y anatomía avanzadas. Las estructuras son fieles a la realidad pues se construyen con base en datos provenientes de estudios de tomografía de pacientes reales (18). Nuevos diseños incorporan cuerdas vocales que se encuentran en una posición neutra y destacan la visión fácil, además de contar con ruidos respiratorios, insuflación gástrica realista y prueba de inflado práctico (19)

Consideraciones de gestión y mantenimiento

Hay disponible una amplia variedad de dispositivos de vía aérea, pero es importante elegir el dispositivo correcto. No debe olvidarse que el tubo endotraqueal es valioso y proporciona una vía aérea segura, mientras que los dispositivos supraglóticos son de gran ayuda en el manejo de la vía aérea difícil y cuando la intubación endotraqueal es complicada o imposible. La elección debe realizarse según la vía aérea, la cirugía, el entrenamiento y las circunstancias.

Recomendaciones internacionales señalan que todos los anestesiólogos deben emplear una estrategia de gestión de la vía aérea siguiendo una secuencia lógica coordinada de planes (20). Es así como los profesionales deben ser competentes en el uso de una variedad de dispositivos médicos para formular y ejecutar planes de contingencia cuando sea necesario. Incluso la más simple de las estrategias involucra una variedad de dispositivos, a menudo usados en secuencia, y por lo tanto funcionales. Otro factor fundamental a considerar es la compatibilidad y la estandarización de los dispositivos, para evitar confusión entre los usuarios.

Por último, es importante conocer y aplicar las condiciones de limpieza, esterilización y almacenamiento de cada uno de los dispositivos de acuerdo con las indicaciones de cada fabricante.

 

Artículo proveniente de la edición impresa de Abril-Mayo de 2019 de El Hospital con el código EH0419VIAEREA

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