Nuevas tecnologías para el diagnóstico del cáncer del seno

Nuevas tecnologías para el diagnóstico del cáncer del seno

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Como es de público conocimiento, la incidencia del cáncer de seno se ha incrementado de una manera muy importante; es así como en los Estados Unidos, una de cada ocho mujeres tuvo, tiene o tendrá esta enfermedad durante su vida; más aún, se espera que para el 2008 mueran 40 930 mujeres a causa de cáncer de seno. Hoy es la segunda causa de muerte por cáncer en las mujeres, después del de pulmón [1]. América Latina no se escapa de ese notorio incremento.

Es importante recordar que el estadio del cáncer en el momento del diagnóstico es determinante para el pronóstico de las pacientes. El cáncer más temprano de todos se denomina in situ, es decir, aquel que se encuentra confinado a la luz del ducto o de los acinos. Los carcinomas de tipo ductal corresponden a la variedad más común del cáncer del seno in situ, en el 90% de los casos. La variedad lobulillar ocupa el segundo lugar, con un porcentaje cercano al 9%.

La sobrevida a cinco años, esperada para los cánceres de seno en estados 0 y I, es del 100%; para los IIa, 92%; para los IIb, 81%; para los IIIa, 67%; para los IIIb, 54%, y para los estados IV, 20% [2].

Entonces, la tarea de los radiólogos mastólogos es la de procurar el diagnóstico lo más temprano posible, y para ello se valen de exámenes que han demostrado tener capacidad diagnóstica mucho antes de que la lesión se manifieste clínicamente, más aún si se tiene en cuenta que en las etapas iniciales este cáncer tiende a ser asintomático.

Durante muchos años la mamografía se ha consolidado como el examen por excelencia para este fin, y a través del tiempo ha demostrado una sensibilidad del 85% y una especificidad de alrededor del 30%, cifras estas que aunque no son extremadamente buenas, han disminuido la mortalidad en un 18%, como se desprende de los meta-análisis realizados de los distintos trabajos de tamizaje mamográfico. Cabe señalar que la disminución de la mortalidad, que se deduce de los estudios realizados exclusivamente en Suecia, alcanza el 29% [3].

La mamografía convencional disminuye la capacidad diagnóstica a medida que la densidad del tejido mamario aumenta; por ello, hace algunos años su uso fue controvertido en mujeres entre los 40 y los 49 años, en las que los senos tienden a ser más densos. No obstante, a pesar de no ser tan efectiva como en las pacientes mayores de 50 años, se ha confirmado la disminución de la mortalidad en ese rango de edades en un 24% [3].

Es importante resaltar que cerca de un 35% de los cánceres de seno se presentan en mujeres menores de 50 años, en las que la enfermedad tiene un comportamiento biológico diferente y es más agresiva. Esto obliga aún más a intentar el diagnóstico temprano, pues las pacientes de este rango de edad se encuentran en plena edad productiva y, lo más importante, generalmente son madres de hijos pequeños.

Mamografía digital
Con la llegada de la mamografía digital, que parte del mismo generador para producir un haz de rayos X, el cual es directamente transformado en información digital gracias al uso de un detector que almacena la información electrónicamente, se han encontrado varios beneficios, como un menor número de retomas, con la consecuente mejora en la dosis de irradiación; además, una mejor visualización de todo el contorno de la piel, con lo que se incrementa la posibilidad diagnóstica. La transmisión de las imágenes es más fácil, así como su archivo, con la consecuente posibilidad de hacer reportes a distancia u obtener segundas opiniones sobre casos difíciles.

Otra de las ventajas de la mamografía digital es la posibilidad de manipular la imagen. Con la análoga solamente se cuenta con la imagen realizada para efectuar el diagnóstico; de no ser suficiente, la retoma o la práctica de proyecciones adicionales es obligatoria.

Junto con la mamografía digital se desarrolló un software que permite manipular la imagen. Entre otras cosas, con este software es posible cambiar el contraste de la imagen, para valorar mejor los contornos de las lesiones, magnificar el área de interés o sectores completos del seno, ver la imagen en positivo, además de otras alternativas de gran ayuda en el momento de informar sobre el estudio.

Como resultado de lo anterior, el diagnóstico temprano del cáncer de seno ha mejorado, tal y como se desprende del estudio DMIST, publicado en el 2005, en el que se efectúo tamizaje a 49 528 mujeres, a las cuales se les realizaron ambas modalidades mamográficas, y se encontró un mejor diagnóstico con la variedad digital en las pacientes menores de 50 años o en aquellas de cualquier edad con senos densos o extremadamente heterogéneos (0,15, 0,05-0,25, p = 0,02) [4].

Sistema de detección computarizada (CAD)
El CAD es una herramienta que puede acompañar a la mamografía digital. En resumen, es un software al que se han incluido un cuantioso número de imágenes de cánceres de seno confirmados, e incluye funciones para comparar las estructuras de la mamografía digital practicada con las que posee, e identificar aquellas "lesiones" que el radiólogo mastólogo finalmente juzgará si revisten o no alguna importancia.

En un estudio realizado por Pai en 58 pacientes con carcinoma ductal in situ, 91% de las lesiones fueron visualizadas con el CAD. Más aún, la mamografía digital que se les había practicado a estas 58 pacientes un año antes, se analizó con la ayuda del CAD, y se encontró que en el 70% de los casos el sistema registró hallazgos que abrían esa posibilidad diagnóstica [5].

Ultrasonido bilateral total del seno (BWBS)
En senos de patrones de densidad 3 y 4, es decir, aquellos que tienen más de un 50% de tejido fibroglandular y conectivo, mamográficamente densos, la ecografía bilateral completa ha sido utilizada por algunos investigadores en las pacientes con alto riesgo de cáncer de mama, y han encontrado una importante utilidad en su uso, ya que han diagnosticado un 0,3% de cánceres adicionales [6, 7]. Obviamente, es necesario contar con equipos con transductores de alta frecuencia, que permiten observar lesiones cada vez más pequeñas. La limitante de este procedimiento es el tiempo que toma la adecuada valoración de ambos senos.

Resonancia magnética
Es un examen cada vez más utilizado en el diagnóstico de cáncer de seno. Aunque posee una muy alta sensibilidad, su especificidad es menor que la que inicialmente se había pensado. Actualmente su uso está orientado a las pacientes de alto riesgo (BRCA positivo), con senos densos; a aquellas con diagnóstico de cáncer ya confirmado, en las que se requiere valorar la extensión del mismo, la multicentricidad o la bilateralidad, y en mujeres con implantes mamarios, en las que se pretende conocer la integridad de los mismos, entre otras.

En la actualidad hay consenso en que la resonancia magnética no sustituye a la mamografía, y en caso de estar indicada, siempre se realiza como un examen complementario.

Tomografía por emisión de positrones y tomografía computarizada
Este examen, de amplio uso en la actualidad, busca fusionar la gran calidad anatómica de la tomografía computarizada (CT) con la capacidad de evaluar la función de la tomografía por emisión de positrones (PET), a través del metabolismo de la glucosa marcada con flúor 18. No es un método apropiado para la detección precoz del cáncer de seno, pues su capacidad diagnóstica se ve disminuida en los tumores menores de 10 mm, en los carcinomas ductales in situ, en los lobulillares infiltrantes y en general en los carcinomas bien diferenciados. La ayuda que brinda hoy está enfocada a buscar recurrencia local, para evaluación de la respuesta al tratamiento. Así mismo, parece tener una buena capacidad de buscar invasión linfática notable en ganglios de tamaño normal o de apariencia benigna.

Tomomamografía láser computarizada (CTLM)
Es una tecnología en uso, desarrollada en los Estados Unidos y aprobada actualmente como una herramienta que ayuda a la mamografía. Parte del principio fundamental de la neovascularización o áreas de angiogénesis, que normalmente acompañan el crecimiento de los cánceres de seno, y de la posibilidad del láser de identificar, en condiciones ideales, la hemoglobina, con la ventaja de que no está buscando el tumor propiamente dicho, sino la neovascularidad que genera el mismo, que por regla tiende a ser mucho más prominente que el tumor mismo, con lo que se espera la detección de tumores más pequeños.

La paciente reposa en decúbito prono en la máquina, que posee un agujero por el que el seno que se va a estudiar cae pendularmente. Una vez allí, el láser hace un barrido del seno, el cual se traduce en una imagen que se denomina corte, semejante a lo que ocurre en la CT. Los cortes se pueden efectuar, de ser necesario, cada milímetro, y una vez que se ha hecho el barrido de toda la glándula, desde la pared torácica hasta el pezón, la información es procesada por un computador, el cual genera una imagen tridimensional, que se puede manipular a gusto del examinador. Como se indicó anteriormente, la CTLM busca detectar las áreas del seno en donde hay mayor cantidad de hemoglobina, la cual se encuentra, a su vez, directamente relacionada con la angiogénesis.

Sus beneficios iniciales consisten en la ausencia de radiación ionizante y de compresión del seno; además, el tipo del tejido mamario tampoco genera dificultades, es decir, la alta densidad del mismo no limita la capacidad, en absoluto, de esta tecnología de detectar la hemoglobina. De todos modos, continuamos atentos a los resultados de esta tecnología.

Otras tecnologías en desarrollo

Mamografía digital con medio de contraste (CEDM)
Básicamente consiste en el uso endovenoso de un medio de contraste. Después se efectúan múltiples mamografías, con baja dosis de radiación durante varios minutos. Nuevamente, el principio de esta tecnología consiste en la búsqueda de angiogénesis, que hace que el medio de contraste se concentre en un área específica. La diferenciación entre las lesiones benignas y las malignas está dada por el tiempo de llenado. En las benignas, el llenado es progresivo y constante, en tanto que en las malignas hay un pico corto, con un vaciamiento acelerado del mismo.

Con esta tecnología se espera detectar más tempranamente los tumores y evaluar la respuesta al tratamiento.

Tomosíntesis
Es otro examen diagnóstico, muy próximo a aparecer en el mercado. Consiste en la toma de once imágenes en un lapso de siete segundos, con un tubo de rayos X que se desplaza en un arco y que toma las imágenes en diferentes ángulos, las cuales son procesadas para generar imágenes tridimensionales de alta resolución. Los cortes se pueden efectuar a 1 mm, por lo que se espera que la tomosíntesis mejore notoriamente la sensibilidad y la especificidad de la mamografía, utilizando una dosis de irradiación similar, ya que evita la superposición de estructuras, que tanto incomoda en la mamografía convencional; además, caracteriza mejor las lesiones, pues es posible individualizar cada corte, y con ellos buscar aquel en el que mejor se identifique el área de sospecha. Así mismo, debe mejorar la localización exacta de las lesiones, debido a la tridimensionalidad y al diagnóstico de multicentricidad.

Aunque no se han publicado aún los resultados de los estudios que se han llevado a cabo para su aprobación, parece ser que la tomosíntesis será un avance muy importante en el diagnóstico temprano. Al igual que sucede con las tecnologías de punta, esta saldrá al mercado con un precio muy elevado, que en un principio evitará su uso masivo.

Tomografía computarizada de seno
Es una tecnología en desarrollo, que busca realizar cortes tomográficos de la mama en forma pendular. Tiene una mejor resolución, nuevamente por su capacidad de evitar la superposición de estructuras, y una mejor penetración de los rayos X; además, requiere una dosis de irradiación semejante a la de la mamografía de dos proyecciones.

Dual energy substraction
Esta tecnología, en etapa de desarrollo e investigación, consiste en la exposición del seno con dos haces, uno de alta y otro de baja energía, que son capaces de separar las estructuras a las que cada haz incide: las de alta energía, en los huesos y el calcio, y las de baja, en los tejidos blandos, lo cual permite identificar lesiones pequeñas y acúmulos de microcalcificaciones. Se puede usar medio de contraste para mejorar la diferenciación, luego de sustraer las estructuras no relevantes.

Resonancia magnética con espectroscopia
En vista de la baja especificidad encontrada en los estudios de resonancia magnética, se investiga una modalidad de resonancia con espectroscopia, que busca, mediante la inyección de un contraste endovenoso, detectar la colina. Este es un marcador de tumores activos que resuena a 3,2 ppm, por lo cual se requiere utilizar un resonador de por lo menos 3 teslas, que tenga la capacidad de identificar los picos de colina. Se espera, además, que ayude a evaluar la respuesta al tratamiento de los tumores del seno. Entre sus limitaciones está que cada lesión sospechosa toma alrededor de 10 minutos para ser evaluada, y en caso de que sean varias, estas deben estudiarse individualmente. De otra parte, los clips metálicos y el movimiento de la paciente impiden un adecuado resultado del examen. Además, no parece tener una buena sensibilidad en tumores menores de 10 mm.

En resumen, el mundo científico se mueve rápidamente en la búsqueda de tecnologías que tengan mayor sensibilidad y especificidad a un precio razonable, que sean capaces de desplazar a la mamografía, la cual, por el momento, sigue siendo el examen por excelencia en la detección precoz del cáncer de seno en la población general.

Es importante recordar que las pautas actuales de la Sociedad Americana del Cáncer recomiendan una mamografía cada año desde los 40 años de edad, sumada al autoexamen mensual y la visita al especialista mastólogo una vez al año. Con el advenimiento de la mamografía digital, estamos seguros de que algunas de las falencias de la mamografía análoga se están subsanando, especialmente en las mujeres menores de 50 años.

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