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Octubre de 2008 Página 1 de 2

Nuevas técnicas para manejo del enfisema pulmonar severo

La reducción de volumen pulmonar por vía broncoscópica, entre otros, permitiría ampliar las opciones de tratamiento del enfisema pulmonar severo.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la cuarta causa de muerte en los Estados Unidos, y una de las mayores causas de discapacidad. En su fase final, la inexorable progresión de la enfermedad lleva a una limitación de la capacidad funcional de los pacientes, en quienes el tratamiento médico resulta poco efectivo a la hora de disminuir la disnea y mejorar la función pulmonar. La cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP) se ha usado como tratamiento paliativo para ciertos subgrupos de pacientes con EPOC, aunque el entusiasmo inicial de su aplicación ha sido opacado por la incertidumbre en cuanto a los costos y la morbilidad asociados, al igual que la permanencia de sus efectos beneficiosos sobre la calidad de vida. Sin embargo, la publicación de nueva información, a partir de estudios clínicos con seguimiento a largo plazo, ha aportado otros puntos de vista sobre el papel de la CRVP en el tratamiento de estos pacientes. De igual manera, avances prometedores en técnicas menos invasivas, como la reducción de volumen pulmonar por vía broncoscópica, permitirían ampliar las herramientas clínicas disponibles, y aumentar el número de posibles beneficiarios [1].

Reducción quirúrgica del volumen pulmonar en pacientes con enfisema severo
Se han utilizado múltiples técnicas quirúrgicas, con el fin de lograr la resección de bulas gigantes y localizadas, con buenos resultados documentados a corto plazo. Sin embargo, los resultados a largo plazo son pobres en pacientes con mayores grados de enfisema en el pulmón remanente, bronquitis crónica subyacente avanzada y bulas que ocupen menos de un tercio del hemitórax [2].

En un estudio aleatorizado, donde se compararon los resultados en términos clínicos y de años de vida ajustados por calidad entre los pacientes con enfisema avanzado sometidos a CRVP, en relación con aquellos que recibieron únicamente manejo médico, se encontró mejoría en las pruebas de función pulmonar en los primeros. No obstante, la ganancia en términos de calidad de vida no es clara [3].

Kecskés y Füredi publicaron una serie que incluyó 69 pacientes llevados a CRVP, con una mortalidad postoperatoria a 30 días de 4,3% y una mejoría clínica que perduró 12 a 24 meses, al cabo de los cuales hubo una disminución leve de la función cardiovascular. No obstante, resaltan que el impacto positivo sobre la calidad de vida es más perdurable, y que para ciertos pacientes la CRVP es una alternativa válida frente al trasplante pulmonar [4].

Entre las contraindicaciones para la CRVP se incluyen pacientes con volumen espiratorio forzado postbroncodilatador en 1 seg (FEV 1) o con capacidad de difusión para el monóxido de carbono (DL [CO]) menores o iguales al 20% del valor predictivo, y aquellos con enfisema homogéneo, ya que en estos grupos se ha documentado una mayor mortalidad con la cirugía. Por otra parte, los pacientes con enfisema predominante en lóbulos superiores y baja tolerancia al ejercicio postrehabilitación muestran un menor riesgo posquirúrgico de muerte [5].

Desde una perspectiva económica, el Estudio Nacional para el Tratamiento del Enfisema realizado en Estados Unidos que incluyó 1218 pacientes, mostró que el costo por año de vida ganado ajustado por la calidad de vida fue de USD $140 000 a cinco años, al comparar la CRVP con el manejo médico [6]. A partir del mismo estudio, Ramsey y colaboradores concluyen que la CRVP tiene un mayor costo respecto al tratamiento médico, y que podría ser costo-efectiva en la medida que los beneficios se mantengan a largo plazo, lo cual sería demostrable en pacientes altamente seleccionados [7].

Reducción de volumen pulmonar por vía endobronquial
Han surgido nuevas técnicas y dispositivos, destinados a lograr la disminución del volumen pulmonar en pacientes con enfisema por vía endobronquial, que ofrecen una terapia paliativa con menor riesgo en aquellos no elegibles para la CRVP. Entre estos dispositivos se describen bloqueadores y válvulas bronquiales, pegamentos, biomoduladores y stents para fenestración bronquial, los cuales pueden ser posicionados solamente a través de un broncoscopio flexible.

Investigaciones preliminares sugieren que la mayoría de estas técnicas pueden ser útiles y más seguras que la reducción quirúrgica [8, 9].

Tres abordajes broncoscópicos han mostrado ser prometedores en evaluaciones iniciales: (1) el implante de válvulas endobronquiales unidireccionales, que promueven la atelectasia al bloquear el flujo inspiratorio; (2) el bypass en el tracto de formación de la vía aérea usando catéteres de radiofrecuencia, lo que facilita el vaciado de regiones pulmonares dañadas, con tiempos espiratorios prolongados, y (3) la instilación de adhesivos biológicos diseñados para colapsar y remodelar el pulmón hiperinsuflado.

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