Menos películas, más imágenes

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Desde hace muchos años los equipos de tomografía computarizada, resonancia magnética y ecógrafos, usados en radiología (Rx), utilizan sistemas de obtención de imágenes digitales (ID), y en la actualidad la Rx digital (RxD) está sustituyendo rápidamente los sistemas de Rx convencional (RxC) y el almacenamiento de las películas en archivos de grandes superficies.

A su vez, el aumento de sistemas PACS, instalados mundialmente, está conduciendo a la búsqueda de soluciones comprensivas y rentables de la administración de imágenes. Puesto que la entrada de la información en el PACS está en una forma digital, las instituciones que prestan atención de salud necesitan convertir sus imágenes de película en datos digitales, para subir los datos a la red del PACS. Esta transición de la tecnología análoga a la digital está forzando a estas instituciones a mejorar y actualizar los sistemas de Rx, a través de sistemas de RxD.

La RxD incluye sistemas con procesos técnicos diferentes para la obtención de la imagen, como la radiografía indirecta (IR) o computarizada (CR), y la radiografía digital directa (DR), basada en dispositivos de carga acoplada (CCD - Charge Coupled Device ) o en detectores de paneles planos ( Flat-Panel detector).

Radiografía computarizada La CR fue introducida en 1981. Permite la obtención de ID en el mismo ambiente de trabajo de la RxC.

Con la CR, tras un disparo de rayos X, se irradia un soporte que contiene fósforo fotoestimulante, similar al chasis convencional, donde se almacena información, que es convertida a digital en equipos especiales para ser leída. El equipo de lectura del chasis o casete CR utiliza un lector láser con diferentes diámetros (50 y 100 mcm), similar a la reveladora de los chasis de Rx análoga, que almacena la imagen digitalizada para su posterior impresión, transmisión o simple almacenamiento informático. Una vez adquirida la imagen, es necesario borrar la información residual del chasis con un haz de luz intensa. Estos chasis se pueden borrar y exponer múltiples veces. Cada fabricante de equipos de CR tiene sus propios procesamientos de ID, y la imagen final se puede visualizar en un negatoscopio o en un monitor adecuado.

La CR incrementa el rendimiento de las máquinas de RxC, al convertir las imágenes análogas a ID directamente para la visualización electrónica. Entonces, no hay necesidad de cambiar el equipo de RxC para tener CR. Se puede sustituir el chasis de este equipo por otro que incorpore en su lugar uno de fósforo, e instalar un equipo de lectura. De esta manera, con una inversión reducida se pueden obtener ID.

La técnica de CR crea la posibilidad de adaptar los parámetros de exposición y, por lo tanto, la dosis de radiación del paciente [8], genera un ahorro en el consumo de películas impresas y reducción de repetición de exploraciones; pero tiene el factor limitante de una resolución espacial limitada. Aunque las ID de CRse adquieren usando la geometría convencional de imágenes, buckys, rejillas, mesa de rayos X y tubos, ciertos aspectos de la tecnología producen artefactos diferentes a los que se presentan con la RxC, a partir del chasis, del sistema de lectura o por alteraciones en la estabilidad del lector, que es necesario tener en cuenta [1].

La CRrequiere un mantenimiento regular para asegurar la calidad de la ID y la precisión de la operación mecánica. El mantenimiento preventivo depende del volumen de ID hecho; entre más exámenes, más mantenimiento se requiere.

Radiografía digital
Los sensores CCD se han utilizado en los equipos de fluoroscopia, de cine-radiología, de Rx de pequeñas superficies, como los dentales, y en biopsias en mamografía, ya que el campo que se trata de visualizar no tiene una superficie más extensa que la del CCD.

Los sistemas basados en detectores de panel plano permiten obtener ID pocos minutos después de hacer el disparo de rayos X, sin necesidad de usar chasis. Los detectores de selenio amorfo hacen una conversión directa de los datos digitales, mientras que con los de silicio amorfo la conversión es indirecta.

Con la conversión directa hay buena nitidez de la ID e incremento de la resolución espacial, pero puede haber persistencia de las cargas residuales una vez leído el detector. Con la conversión indirecta hay mejor adaptación para la obtención de imágenes dinámicas, pero se presentan fenómenos de difusión lateral, que limitan la resolución espacial.

Con los sistemas de paneles planos no hay procesos de revelado, ni chasis, ni tiempos muertos, por lo que se incrementa el rendimiento de los equipos y de las salas de Rx. Con la mitad de la dosis de exposición de la CR, estos detectores producen exámenes con una calidad de imagen equivalente o mejor que la CR [4]. Además, reducen los costos directos ocasionados por la desaparición de la película: no se necesitará más el cuarto oscuro, los químicos para el revelado, ni el depósito para almacenamiento de insumos y películas, y tampoco habrá pérdidas por revelado.

Estos sistemas tienen una muy buena calidad de imagen, mejor resolución de contraste y menor resolución espacial que la RxC. Al igual que la CR, con la DR se pueden producir artefactos que afectan la calidad de la imagen. Su principal inconveniente es el elevado costo de los paneles y la necesidad de tener que ubicarlos en cada una de las salas.

Para obtener la máxima información diagnóstica, cada ID se procesa con una resolución espacial y un contraste previamente programados para cada zona anatómica y proyección. Esta tecnología ofrece la posibilidad de reproceso de la imagen –reconstrucción y reformateo–, modificando la anchura y el nivel de ventana, para perfeccionarla y obtener mayor información diagnóstica que en RxC, que solo podría obtenerse repitiendo el estudio a mayor o menor kilovoltaje. Disminuye el número de repeticiones de estudios, ya que el sistema tolera un importante margen de error del técnico en las características radiológicas de exposición. Brinda la posibilidad de archivo digital de imágenes y su recuperación sin pérdida de calidad, a pesar de ser sometidas a compresión, para la visualización y análisis controlado siempre que sean necesarios. De manera rápida, las ID resultantes se pueden imprimir mediante una cámara láser de alta resolución, en películas de una sola emulsión, y transmitir a larga distancia, lo que aumenta la capacidad diagnóstica por telemedicina; mejora la distribución y hace el sistema de administración de imágenes más eficiente. La calidad de la ID es estable, independientemente del técnico o del aparato utilizado, lo cual facilita la comparación de estudios sucesivos.

Comparación entre los tres tipos de imágenes
El manejo de cualquiera de estos sistemas, por parte del personal técnico, auxiliar y de secretaría, requiere de un corto período de aprendizaje.

La DR aumenta la capacidad de atención del personal en la sala de Rx. En general, el tiempo utilizado por los técnicos es más corto cuando se emplean sistemas de DR, comparado con el uso de CR; las diferencias pueden depender de la tecnología disponible, el personal y el manejo del paciente. También, como no existe trabajo manual, el tiempo que se gasta para obtener la DR es menor, y esto aumenta el rendimiento del procesamiento total y beneficia la sala de Rx.

La utilización de dosis bajas de radiación, casi a la mitad, para producir imágenes de buena calidad en los exámenes de rutina, es un logro significativo de los sistemas digitales, frente a los sistemas de RxC. Al comparar la dosis de radiación de los pacientes sometidos a exámenes estándar de Rx, usando la RxC de películas, DR y CR, Compagnone et al. encontraron que la dosis de la CR fue mayor que la de las dos otras tecnologías, y que la dosis efectiva de la DR fue aproximadamente 29% más baja que la RxC y 43% menor que la CR [5].

En los estudios de tórax, Aldrich et al. encontraron que inicialmente la dosis de la CR fue la misma o mayor que la usada para obtener las imágenes con películas, mientras que resultó menor para la DR, comparada con las películas. La experiencia clínica, subsecuentemente con los sistemas, permite cambiar la técnica usada tanto para la CR como para la DR. Parala CR fue posible modificar el algoritmo y disminuir la dosis a un cuarto del valor inicial, con una calidad de imagen aceptable, y para la DR se pudo reducir el ruido aumentando la dosis al doble. En su estudio, las dosis finales de CR fueron similares a las descritas en la literatura, mientras que las de DRfueron menores [9]. Gruber et al. encontraron que el ruido de las imágenes de tórax es menor con la DR, comparada con la CR,con excepción de la DR obtenida a dosis del 50% [2].

Van Ongeval et al. determinaron prospectivamente el valor del sistema de DR, en comparación con las mamografías en copias duras, y encontraron un intervalo de confianza para el valor diagnóstico entre 96,4 y 100%. En cuanto a los parámetros de eficacia, hallaron que la CR no es inferior a la mamografía de copia dura [7].

La tecnología digital mejora la disponibilidad de la imagen y también reduce las tomas de imagen y los costos de la duplicación, por lo que mejora el flujo de trabajo, la productividad y la velocidad del servicio. La justificación del costo para DR y CR parece estar relacionada predominantemente por el alto volumen de pacientes y los usos continuos, más que los esporádicos [3].

Sin embargo, es importante tener en cuenta no solo el precio, sino también los costos de mantenimiento, en especial en los centros donde hay baja demanda de estudios, como los hospitales comunitarios y los centros de ortopedia y de radiología privada. En tales casos, resultarían mejores los sistemas de CR.

La RxD es una alternativa de alto rendimiento al procesamiento de la Rx análoga, y recorta los costos en película y materiales consumibles, por lo que se convierte en una herramienta de gran alcance para controlar los gastos relacionados con las Rx.

Economías a escala, y los volúmenes crecientes de detectores planos, harán que se reduzcan los precios y que, en últimas, la tecnología sea más fácil de adquirir. Como con la mayoría de las tecnologías maduras, los precios para estos equipos están cayendo anualmente, y los fabricantes están ensanchando sus líneas de productos para hacer sistemas de la proyección de imagen más atractivos.

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