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Octubre de 2009 Página 2 de 3

Manejo de la vía aérea ante intubación difícil

Equipo editorial de El Hospital

La intubación endotraqueal es el método más adecuado para conseguir el control de la vía aérea en quienes presentan trauma y apnea o que precisan ventilación asistida. La mascarilla laríngea se puede utilizar para el control de la vía aérea difícil, en el paciente rural con trauma. Su diseño permite la oxigenación del paciente inconsciente por intubación traqueal, así como la intubación ciega con tubo endotraqueal. El manejo de estas máscaras es confiable y exitoso cuando fallan otras técnicas, como la intubación con fibra óptica y la laringoscopia directa. Después de poca formación, son fáciles de usar, con una tasa de éxito de inserción alta, superior a la que se obtiene con el combitube (dispositivo esófago-traqueal de doble lumen) o el tubo endotraqueal, para los prestadores de asistencia médica no calificados.También pueden causar menos cambios hemodinámicos y daño a los dientes y labios que la laringoscopia directa. Las limitaciones y las complicaciones de la vía aérea con mascarilla laríngea pueden incluir aspiración, intubación esofágica, lesión de la laringe o de otros tejidos durante la travesía ciega del tubo traqueal, y edema de la epiglotis [4].

El manejo de las vías aéreas desempeña un papel clave en la atención médica de emergencia. Se han desarrollado distintos métodos de intubación traqueal para el personal sin experiencia, como la ventilación e intubación de la vía aérea con mascarilla laríngea, y la mascarilla de ventilación e intubación laringoscópica. Los programas de formación deberían extenderse a las técnicas de manejo de las vía aérea convencional con estas mascarillas, para el personal médico y paramédico con poca experiencia en el manejo de las vías aéreas [5]. Después de la formación alcanzan tasas de éxito significativas, mayores con la mascarilla laríngea; la ventilación se establece más rápido, la intubación es a menudo más exitosa y el tiempo necesario para lograr la intubación traqueal es más corto. El personal sin experiencia alcanza más éxitos con la mascarilla laríngea que con la mascarilla-válvula-bolsa, y puede utilizar correctamente la mascarilla cuando se ha producido error en la intubación laringotraqueal [5].

El manejo de las vías aéreas en el medio extrahospitalario es crítico, exige conocimientos especializados y experiencia. El control de la vía aérea es un procedimiento potencial de salvamento, pero la intubación orotraqueal directa por laringoscopia, dispositivo que en la mayoría de las ocasiones no está disponible, es difícil.

Timmermann y colaboradores encontraron que fuera del hospital, en los pacientes con vía aérea difícil, la intubación de esta vía con mascarilla laríngea es una alternativa de rescate, de gran valor para el personal avanzado, que tiene la destreza apropiada para el manejo de las vías aéreas y ha recibido formación adecuada [7]. Al mismo tiempo, observan que su utilización se enseña y aprende fácilmente. Cuando los estudiantes de medicina inexpertos recibieron una conferencia introductoria sobre el manejo de la ventilación de las vías aéreas, y practicaron la intubación traqueal en maniquíes de instrucción, tuvieron éxito en el procedimiento. Por esta razón, recomiendan que los dispositivos alternativos, como la mascarilla, se incluyan en el programa de estudios médicos para el manejo de la vía aérea [8].

Mientras se emplean varias técnicas para el manejo de la intubación difícil en las condiciones previstas en el quirófano, estas no siempre son adecuadas o utilizables en situaciones de emergencia prehospitalaria. Tras el fracaso de la intubación traqueal bajo laringoscopia directa, se puede utilizar la máscara Fastrach, que se inserta con una sola mano, sin colocar los dedos dentro de la boca, con un tubo rígido y mango metálico que permiten el control preciso de la orientación del tubo, sin laringoscopias ni fibroscopias; protege la epiglotis; permite un rápido acceso a la laringe y al árbol bronquial con una sencilla inserción, desde cualquier posición, sin mover la cabeza o el cuello de la posición natural; además, se puede usar para guiar a ciegas un tubo endotraqueal, sin manipular la cabeza o el cuello, y obtener una vía aérea definitiva. Después de que se capacitan los médicos de emergencias y de la unidad de cuidados intensivos móvil (en teoría y sobre maniquí), tanto en la intubación traqueal como en la inserción de esta máscara, el éxito de la inserción es de 96%, y el de la intubación traqueal, de 91% de los casos de intubación difícil, con gran satisfacción de los médicos de emergencias con el uso de la mascarilla; por esto, Tentillier y colaboradores recomiendan la inclusión de la mascarilla en el algoritmo de intubación difícil en situaciones de emergencia prehospitalaria, después de la formación inicial [9].

La inducción de secuencia rápida reduce el riesgo de aspiración en aquellos pacientes en los que este se halla anormalmente elevado, en especial cuando la intervención quirúrgica tiene un carácter urgente, y también cuando se requiere intubación traqueal en situaciones de urgencia, tanto intra como extrahospitalaria, esta técnica provee unas condiciones adecuadas de intubación [10]. Sin embargo, los médicos de emergencias necesitan un dispositivo de rescate para las intubaciones difíciles inesperadas. La intubación de la vía aérea con la mascarilla laríngea se puede hacer con rapidez, y así proporcionar una ventilación adecuada en casi todos los pacientes. Además, a continuación, es posible utilizarla como conducto para la intubación endotraqueal, mientras se está realizando la ventilación [11].

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