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Mayo de 2012 Página 1 de 3

Manejo de la crisis asmática

Mauricio Burbano Arrázola, MD, con la colaboración del doctor Enrique Prieto Diago*

La crisis asmática amerita adaptar guías de manejo basadas en evidencia y así lograr un buen aprovechamiento de la tecnología para su diagnóstico y tratamiento.

Definición, epidemiología y fisiopatología
El asma es un trastorno inflamatorio intermitente crónico de las vías aéreas, asociado a hiperrespuesta, limitación reversible del flujo aéreo y produce síntomas respiratorios como disnea, sibilancias y tos. Es la enfermedad pulmonar crónica más frecuente en el mundo desarrollado y no desarrollado. Su prevalencia ha aumentado en los últimos 20 años. En los Estados Unidos se estima que el asma es la primera causa en frecuencia de visitas a los departamentos de urgencias y entre el 20 y el 30% de los pacientes atendidos en urgencias con este diagnóstico, terminan hospitalizados.

Se considera crisis asmática un episodio paroxístico de disnea aguda con sibilancias y que se relaciona con una limitación al flujo aéreo. Ocurre especialmente en la noche y puede deberse a la exposición a un factor desencadenante. No obstante, a menudo es consecuencia de fallas en el manejo a largo plazo del paciente asmático.

La crisis asmática se conoce también con los nombres de asma aguda, ataque asmático o estatus asmático. Su diagnóstico diferencial debe contemplar la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), la obstrucción de vía aérea superior, el síndrome de hiperventilación, el tromboembolismo pulmonar (TEP) y menos frecuentemente, la disfunción de cuerdas vocales.

Desde el punto de vista fisiopatológico la crisis asmática deriva de una obstrucción de la vía aérea, de rápida instauración o progresiva, que está influenciada principalmente por el edema y la inflamación de la pared bronquial, la hipersecreción de moco y la contracción de la musculatura lisa de la pared bronquial. La obstrucción a su vez produce hiperinflación dinámica y edema de las paredes de la vía aérea por aumento de la permeabilidad microvascular.

Se conoce como “asma casi fatal” a un subtipo de asma en que se ha requerido manejo en cuidados intensivos con ventilación mecánica, pudiéndose presentar insuficiencia respiratoria, pérdida de conciencia e incluso paro cardiorrespiratorio. Los factores de riesgo para el desarrollo de asma casi fatal incluyen el tratamiento reciente o permanente con prednisona, las hospitalizaciones o consultas frecuentes a urgencias en el último año, la historia de intubación previa por asma, la enfermedad psiquiátrica severa y el paciente que reingresa por urgencias luego de una primera atención fallida. El uso de drogas ilícitas asociado a un bajo estatus socioeconómico en pacientes provenientes de entornos urbanos, incrementa el riesgo de muerte por asma. Finalmente el uso incrementado de B2 agonistas y/o sin suplencia de esteroide inhalado, constituye un factor de riesgo adicional.

Diagnóstico y evaluación
Un adecuado y oportuno diagnóstico asociado a una correcta identificación del riesgo permite la intervención temprana disminuyendo la probabilidad de que se desarrollen cuadros de mayor severidad. Para tales efectos una adecuada historia clínica es primordial. La historia clínica debe ser completa y concisa, como en todo cuadro de disnea, y debe concentrarse en identificar la exposición a determinados alérgenos y los tiempos de inicio y evolución de la actual crisis, en especial comparados con crisis anteriores. Se debe indagar sobre el tratamiento farmacológico y la frecuencia de consultas de urgencias y hospitalizaciones previas. No es común que se indague sobre antecedentes psiquiátricos durante el interrogatorio, y es importante que esto se haga de rutina. Recordemos que la presencia de trastornos psicológicos o psiquiátricos se constituye en un factor de riesgo, si bien su ausencia no descarta la evolución hacia la gravedad.

Bajo condiciones normales no es necesario realizar radiografía de tórax ni gases arteriales en la evaluación paraclínica del paciente con crisis asmática. Estos solo se requieren cuando no se logre una saturación superior al 90% con el suministro de oxígeno o se sospeche la presencia de neumotórax, neumonía, ó en pacientes que no responden en las primeras horas después del inicio del tratamiento. La saturación pasa a ser fundamental en el seguimiento del paciente en el cual se recomienda establecer como objetivo una saturación del 90% a 92%. El monitoreo ECG tampoco se usa de rutina pero sí estaría indicado en pacientes de edad o en aquellos con enfermedad cardiaca coexistente.

Monitoreo y tratamiento
En el tratamiento de la crisis asmática se busca en primera instancia y por supuesto, prevenir la muerte. Además se busca revertir la obstrucción restaurando el estatus clínico y funcional, y prevenir las recaídas tempranas mediante el adecuado manejo del componente inflamatorio.

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