Los miembros de ciertos programas del ECRI Institute pueden acceder a recursos como los siguientes para obtener más información acerca de los temas incluidos en la lista de este año:
1. Errores de infusión
Baxter— Bombas de infusión SIGMA Spectrum: una técnica incorrecta para cambiar el set de administración puede dar lugar a un flujo libre no intencional. Health Devices Alerts 2013 Sep 26 (No. de acceso: H0215).
CareFusion—Módulos de la bomba Alaris: los componentes de la puerta dañados pueden fallar para acoplar el mecanismo anti-flujo libre, llevando potencialmente a flujo por gravedad [Reporte de Riesgo Exclusivo de ECRI]. Health Devices Alerts 2016 Agosto 25 (No. de acceso: H0337).
Hospira—Bombas de infusión de la serie Plum: cierre todas las abrazaderas de control del flujo ascendente para evitar la mezcla primaria y secundaria de fluidos cuando la puerta está abierta [Reporte de Riesgo Exclusivo de ECRI]. Health Devices Alerts 2015 Nov 5 (No. de acceso: H0212 01).
La instalación incorrecta de la abrazadera de flujo libre en las bombas de infusión B. Braun Infusomat Space puede dar lugar a flujo por gravedad. Health Devices Alerts 2011 Enero 13 (No. de acceso: H0134).
2. Limpieza inadecuada de los instrumentos
Guías del ECRI Institute en relación con la función de reprocesamiento:
— No se recomienda el uso de cepillos no aprobados para limpiar los canales del endoscopio [Informe de riesgo exclusivo de ECRI]. Health Devices Alerts 2016 Feb 11 (No. de acceso: H0306).
— La limpieza inadecuada de los endoscopios flexibles antes de la desinfección puede propagar agentes patógenos mortales. Riesgo #1—los 10 mayores riesgos de la tecnología médica para el 2016. Health Devices 2015 Nov 7.
— Los desafíos de reprocesamiento de los duodenoscopios llevan a exposiciones a CRE: actualización sobre uno de los 10 mayores riesgos. Health Devices 2015 Mar 11.
— Reprocesamiento inadecuado de endoscopios e instrumentos quirúrgicos. Riesgo #4 —los 10 mayores riesgos de la tecnología médica para el 2015. Health Devices 2014 Nov 24.
— Canales despejados: garantizando el reprocesamiento efectivo del endoscopio. Health Devices 2010 Oct 1.
Serie de alertas de ECRI Institute relacionadas específicamente con el tema de la infección por CRE:
— Duodenoscopios para colangiopacreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): el diseño puede impedir una limpieza efectiva. Health Devices Alerts 2015 Feb 20 (No. de acceso: H0245).
— ECRI Institute recomienda el cultivo de los duodenoscopios como una medida clave para reducir las infecciones por CRE. Health Devices Alerts 2015 Mayo 7 (No. de acceso: H0245 02).
— ECRI Institute ofrece perspectivas sobre las medidas complementarias recientes de la FDA para mejorar el reprocesamiento de los duodenoscopios. Health Devices Alerts 2015 Agosto 7 (No. de acceso: H0245 03).
Conferencia web del ECRI Institute, Septiembre 30, 2015: Rastreando los endoscopios: mejores prácticas para la identificación de los endoscopios durante la limpieza y el uso en el paciente.
3. Alarmas de ventilador inadvertidas
Riesgos de las alarmas: políticas y prácticas inadecuadas de configuración de alarmas. Riesgo #1 —los 10 mayores riesgos de la tecnología médica para el 2015. Health Devices 2014 Nov 24.
Recursos de Manejo de Alarmas—Esta página de recursos en línea proporciona el acceso al Manual de Seguridad de Alarmas(Alarm Safety Handbook) de ECRI Institute y al Cuaderno de Ejercicios de Seguridad de Alarmas (Alarm Safety Workbook) adjunto.
Antecedentes de evaluación: sistemas auxiliares de notificación de alarmas. Health Devices 2016 Sep 28. Este recurso proporciona una visión general y enlaces a nuestras evaluaciones de cuatro sistemas auxiliares de notificación de alarmas.
Interconexión de sistemas de monitoreo con ventiladores: ¿Qué tan bien comunican las alarmas? Health Devices 2012 Mayo 1.
Las alarmas inadvertidas pueden tener consecuencias fatales. Riesgo #2 —los 10 mayores riesgos de la tecnología médica para el 2016. Health Devices 2015 Nov 7.
Desconexiones del ventilador no detectadas debidas a alarmas mal instaladas o inadvertidas. Riesgo #5—los 10 mayores riesgos de la tecnología médica para el 2015. Health Devices 2014 Nov 24.
4. Depresión respiratoria inducida por opioides
Evaluaciones de producto y guías de ECRI Institute Health Devices:
— Antecedentes de evaluación: monitores para detectar la depresión respiratoria —recomendados para pacientes que reciben opioides. Health Devices 2016 Oct 5.
— Evaluación: Sistema de monitoreo capnográfico Masimo Root — hallazgos para la detección de depresión respiratoria. Health Devices 2016 Oct 5.
— Evaluación: Monitor Medtronic Capnostream 20p — hallazgos para la detección de depresión respiratoria. Health Devices 2016 Oct 5.
— Evaluación: Monitor respiratorio ExSpiron 1Xi — hallazgos para la detección de depresión respiratoria. Health Devices 2016 Oct 5.
— La falla en el monitoreo efectivo de los pacientes en el post-operatorio para detectar depresión respiratoria inducida por opioides puede ocasionar lesión cerebral o la muerte. Riesgo #3—los 10 mayores riesgos de la tecnología médica para el 2016.
Health Devices 2015 Nov 7.
Recursos de ECRI Institute PSO:
— Alivio del dolor: como mantener una administración de opioides segura. PSO Navigator 2013 Mayo.
— Factores de riesgo del paciente para depresión respiratoria inducida por opioides. PSO Research Response 2013 Jul.
5. Riesgos de infección con el calentador-enfriador
Sorin/LivaNova—sistemas de calentamiento-enfriamiento 3T: el fabricante anuncia un plan para seguir las recomendaciones de los CDC y la FDA. Health Devices Alerts 2016 Oct 20 (No. de acceso: A27411).
La serie S0287 de Reportes Especiales que culminó en S0287 02:
— Sorin/LivaNova—sistemas de calentamiento-enfriamiento 3T: la FDA emite nuevas recomendaciones relacionadas con los riesgos de infección por Mycobacterium chimaera [actualización]. Health Devices Alerts 2016 Oct 14 (No. de acceso: S0287 02).
— Sorin—Sistemas de calentamiento-enfriamiento 3T: La FDA advierte sobre infecciones por Mycobacterium chimaera asociadas con el uso de los sistemas. Health Devices Alerts 2016 Oct 13 (No. de acceso: S0287 01).
— Sorin—sistemas de calentamiento-enfriamiento 3T: la FDA planea restringir la importación a los Estados Unidos. Health Devices Alerts 2016 Enero 15 (No. de acceso: S0287).
Maquet—unidades de calentamiento-enfriamiento: pueden contaminarse con bacterias. Health Devices Alerts 2016 Oct 5 (No. de acceso: A27329).
Bard—Sistemas de manejo de temperatura Medivance ARCTICSUN: el fabricante actualiza las advertencias para excluir su uso en la sala de cirugía. Health Devices Alerts 2016 Oct 24 (No. de acceso: A27250).
La serie de Alertas A24508 que culminó en A24508 03:
— Sorin— dispositivos de calentamiento-enfriamiento 1T y 3T: el incumplimiento de las instrucciones de mantenimiento y desinfección puede producir agua contaminada [actualización]. Health Devices Alerts 2016 Jun 21 (No. de acceso: A24508 03).
— Sorin—dispositivos de calentamiento enfriamiento 1T y 3T: el incumplimiento de las instrucciones de mantenimiento y desinfección puede producir agua contaminada [actualización]. Health Devices Alerts 2016 Jun 14 (No. de acceso: A24508 02).
— Sorin— dispositivos de calentamiento enfriamiento 1T y 3T: el incumplimiento de las instrucciones de mantenimiento y desinfección puede producir agua contaminada [actualización]. Health Devices Alerts 2016 Agosto 19 (No. de acceso: A24508 01).
— Sorin— dispositivos de calentamiento enfriamiento 1T y 3T: el incumplimiento de las instrucciones de mantenimiento y desinfección puede producir agua contaminada [actualización]. Health Devices Alerts 2016 Agosto 17 (No. de acceso: A24508).
Cincinnati Sub-Zero—calentadores-enfriadores de doble reservorio Hemotherm y calentadores ECMO: el fabricante recuerda a los usuarios los procedimientos de limpieza adecuados para reducir el riesgo de infecciones por Micobacterias no tuberculosas. Health Devices Alerts 2016 Mayo 20 (No. de acceso: A25355).
La FDA advierte sobre las infecciones por Micobacterias no tuberculosas asociadas con dispositivos de calentamiento-enfriamiento. Health Devices Alerts 2015 Oct 22 (No. de acceso: H0284).
Varios calentadores-enfriadores que se utilizan con máquinas de derivación cardiopulmonar: pueden contaminarse con Mycobacterium, conduciendo potencialmente a infecciones en el paciente. Health Devices Alerts 2015 Jun 11 (No. de acceso: A24543).
Sorin—dispositivos de calentamiento-enfriamiento: pueden contaminarse. Health Devices Alerts 2014 Agosto 6 (No. de acceso: A22770).
6. Brechas en la gestión del software
Biomed-La colaboración de TI es crítica para garantizar el funcionamiento correcto de los dispositivos médicos que residen en la infraestructura de TI del hospital. Health Devices Alerts 2013 Jun 6 (No. de acceso: S0241).
El no seguir las advertencias del fabricante de cámaras gamma que requieren mantenimiento o modificación del equipo pueden ocasionar lesiones graves o la muerte del paciente. Health Devices Alerts 2015 Jun 11 (No. de acceso: H0259).
Hospira—Suite de Gestión de Medicación MedNet utilizada con bombas de infusión SapphirePlus: pueden calcularse cantidades incorrectas de bolo para medicamentos específicos. Health Devices Alerts 2016 Sep 29 (No. de acceso: A27131).
Negligencia en la gestión de cambios para los dispositivos y sistemas en red. En: los 10 mayores riesgos de la tecnología médica para el 2014: las principales amenazas de seguridad para manejar el próximo año (Riesgo #7). Health Devices 2013 Nov 1.
Varian—software de gestión de prescripción del tratamiento con radioterapia ARIA: los valores de restricción dosis-volumen para el órgano en riesgo pueden ser presentados en forma incorrecta si la prescripción fue creada en una versión anterior. Health Devices Alerts 2016 Sep 15 (No. de acceso: A27200).
La actualización a Windows 10 puede dar lugar a mal funcionamiento de los dispositivos médicos. Health Devices Alerts 2015 Dic 10 (No. de acceso: H0296).
7. Riesgos ocupacionales de radiación en los quirófanos híbridos
Riesgos ocupacionales de radiación en los quirófanos híbridos (Riesgo No. 5). En: Los 10 mayores riesgos de la tecnología médica para el 2014: amenazas de seguridad clave para manejar en el próximo año. Health Devices 2013 Nov 1.
8. Errores en los gabinetes de dispensación automática
Sistemas de gestión de medicación, descentralizada. Healthcare Product Comparison System 2014 Nov.
9. Mal uso y mal funcionamiento de la grapadora quirúrgica
Antes de que falle una grapadora quirúrgica [artículo guía]. Health Devices 2001 Oct.
Grapadoras quirúrgicas: recomendaciones para reducir el riesgo de problemas comúnmente reportados. Health Devices Alerts 2016 Mar 17 (No. de acceso: H0312).
Riesgos de las grapadoras quirúrgicas. En: Los 10 mayores riesgos de la tecnología: riesgos de alta prioridad y qué hacer al respecto (Riesgo #8). Health Devices 2009 Nov.
El uso de un cartucho de grapas quirúrgicas de tamaño equivocado puede lesionar a los pacientes [reporte de riesgo]. Health Devices 2009 Abril.
10. Fallas de dispositivos ocasionadas por productos y prácticas de limpieza
Baxter—bombas de infusión SIGMA Spectrum: la limpieza incorrecta de las conexiones de la batería de la bomba puede generar errores y alarmas de la batería. [Reporte de riesgo exclusivo de ECRI]. Health Devices Alerts 2015 Sep 10 (No. de acceso: H0274).
Berchtold—controles manuales de la mesa quirúrgica OPERON: puede producirse un movimiento no intencionado de la sección de la mesa [Actualización]. Health Devices Alerts 2014 Jul 31 (No. de acceso: A19816 01).
Covidien/Medtronic—Termómetros timpánicos auriculares Genius 2: pueden romperse por el uso de desinfectantes incompatibles. [Reporte de riesgo exclusivo de ECRI]. Health Devices Alerts 2015 Sep 10 (No. de acceso: H0275).
Red de Experiencias de los Usuarios de ECRI Institute—la bisagra de la puerta inferior de los Módulos de la Bomba Carefusion Alaris 8100 se puede romper. Health Devices Alerts 2014 Mayo 15 (No. de acceso: S0251 01).
Fresenius —Máquinas de hemodiálisis serie 2008: el fabricante recuerda a los usuarios las normas de limpieza. Health Devices Alerts 2015 Agosto 12 (No. de acceso: A24922).
Haemonetics—varios dispositivos de los sistemas de recolección y procesamiento de células: la limpieza inadecuada puede dañar los rodillos de la bomba, llevando potencialmente a un mal funcionamiento del dispositivo [Actualización]. Health Devices Alerts 2016 Feb 23 (No. de acceso: A25476 01).
Bombas de infusión —El incumplimiento de las instrucciones de limpieza recomendadas por los fabricantes puede causar fallas prematuras del dispositivo. [Reporte de riesgo exclusivo de ECRI]. Health Devices Alerts 2016 Jun 16 (No. de acceso: H0328).
Intuitive—Sistemas Quirúrgicos da Vinci: ciertas toallitas desinfectantes pueden dañar los componentes plásticos del brazo del instrumento. Health Devices Alerts 2016 Enero 14 (No. de acceso: A25621).
PARI—dispositivos de inhalación PARI SOLE N y PARI SOLE N Tracheo: el líquido puede dañar el sensor de temperatura. Health Devices Alerts 2013 Nov 12 (No. de acceso: A21201).
Los transmisores de telemetría Philips M4841a pueden experimentar cortocircuitos y sobrecalentamiento si se rompe la lengüeta del compartimiento de la batería [Reporte de riesgo]. Health Devices Alerts 2013 Feb 28 (No. de acceso: H0192).
Siemens—soluciones de limpieza que se utilizan con los sistemas ADVIA Centaur: el hipoclorito puede degradarse a una velocidad mayor que la esperada. Health Devices Alerts 2014 Nov 26 (A23371).
