Las imágenes diagnósticas en pediatría

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El programa científico de la reunión anual de la Sociedad Norteamericana de Radiología (RSNA), que se realizó entre el 27 de noviembre y el 3 de diciembre del 2004, en Chicago, fue determinado por un comité específicamente reunido con este fin, el cual estuvo encabezado por George Bisset III. A su vez, un subcomité de pediatría, cuyo presidente fue el doctor Frush, aprobó los temas que se tratarían durante la reunión. En este artículo haremos una revisión de los principales aspectos contemplados.

Imágenes fetales. No es fácil medir, de manera precisa y con un método no invasivo, el feto dentro del útero. Sin embargo, con el avance de la ultrasonografía (US) esto ha sido posible. El uso de la US en la práctica clínica se inicio en 1958, y gracias al perfeccionamiento de la técnica y los equipos, en la actualidad se pueden obtener imágenes con mejor resolución y nitidez. La adición de sondas de alta frecuencia y el análisis por computación permiten la transmisión de sus imágenes a distancia. El US Doppler, el Doppler en color, las imágenes en 3D y 4D aumentan el alcance de la técnica.

La resonancia magnética (RM) se ha convertido en una herramienta diagnóstica valiosa en la práctica médica. Sus ventajas incluyen excelente definición anatómica, capacidad de efectuar cortes en múltiples planos, muy buen contraste de los tejidos blandos y la no utilización de radiación ionizante, ni medios de contraste yodados.

Omar et al. presentaron por primera vez la biometría fetal normal con RM volumétrica postprocesamiento. Con esta técnica, el diámetro biparietal y las circunferencias craneal y abdominal, obtenidas en fetos de cuatro semanas de gestación, son significativamente mayores que con la US, mientras que las mediciones auriculares son menores. La medición de la fosa posterior fue posible con la técnica [53].

Kazan-Tannüs et al. encontraron que la RM añade nuevos datos en la evaluación de órganos específicos y tiene buena correlación con el US y su biometría (circunferencia fetal y abdominal y diámetro biparietal). Sugieren desarrollar un protocolo sencillo, para usar entre las semanas 17 y 37 de gestación [59].

Encefalopatía isquémica hipóxica (EIH). Es una patología neonatal frecuente y una de las causas más importante de mortalidad y secuelas neurológicas en el recién nacido a término. Meinders y su grupo de colaboradores demostraron que la señal de intensidad (SI) obtenida con la resonancia magnética (RM), entre las estructuras cerebrales, es útil para diferenciar el daño cerebral hipóxico del tejido cerebral mielínico, en neonatos entre 38,4 y 42,8 semanas, con EIH o sin ella. La SI no homogénea fue más frecuente en los neonatos con EIH (33% vs. 8%, p = 0,006). Las diferencias en la SI fueron significativas para algunas estructuras cerebrales, como la médula oblonda, el putamen posterolateral, la parte posterior de la cápsula interna, la corona radiata y la corteza perirrolándica. El investigador concluye que la combinación de dos estructuras cerebrales, como el putamen posterolateral y la cápsula interna, la corona radiata y la corteza perirrolándica, ayuda a predecir mejor la presencia de EIH [1].

Maduración cerebral. Ibrahim et al. demostraron la utilidad clínica la secuencia de inversión-recuperación con atenuación de líquidos (FLAIR) en la evaluación de la sustancia blanca, y concluyen que sus resultados son comparables a las secuencias convencionales con espin-eco, pero con un tiempo de adquisición más rápido y con señal y contraste del ruido más elevados [56].

Zacharia et al. midieron el impacto de la vida intrauterina en la maduración del cerebro, en niños nacidos pretérmino y a término, con una técnica de segmentación basada en RM. Demostraron que la maduración cortical en ambos grupos es similar en la semana 40. En consecuencia, parece ser que no hay retardo en los niños pretérmino nacidos entre las 29-34 semanas, respecto a la volumetría basada en la RM [55].

Mewes et al. afirman que las RM seriales longitudinales muestran cómo la sustancia gris aumenta grandemente entre las semanas 33,3 y 41,7 en los niños pretérmino. Además, que hay equivalencia cuantitativa en el desarrollo normal del cerebro entre los niños pretérmino, con desarrollo apropiado para su edad gestacional, con los escaneados al término y después [57].

Labio leporino. Farhataziz et al. plantean que la evaluación de la cara y el cuello fetal son posibles con la RM entre las 17 y 41 semanas de gestación, edad en la que esta técnica no afecta la visión. El labio leporino y el paladar hendido se evalúan mejor en el plano axial, mientras el plano sagital es mejor para la nuca y las regiones mandibulares. La RM multiplanar de masas grandes de cuello mejora la definición de la extensión de la lesión [51].

Lateralización. La RM funcional en los recién nacidos pretérmino y a término tiene un tremendo potencial para entender el desarrollo del cerebro. Erberich et al. mostraron que, al contrario de los conocimientos actuales, la lateralización no está totalmente establecida al nacimiento [54].

Maduración pulmonar fetal (MPF). Balassy et al. usaron diferentes secuencias de imágenes de RM, para evaluar la MPF en mujeres con embarazo de bajo riesgo, de 19 a 40 semanas de gestación. Encontraron que el incremento de la relación de intensidad en las imágenes T2 corresponde a un aumento del contenido de agua en los pulmones; el retardo en los cambios de la señal de intensidad, en las secuencias de inversión-recuperación con atenuación de líquidos (FLAIR: fluid attenuated inversion-recovery), refleja los cambios asociados con la producción de sustancia lipofílica en el alvéolo. Estos resultados preliminares sugieren que la secuencia FLAIR puede proporcionar información valiosa y complementaria acerca de la MPF, asociada probablemente con el incremento de la producción de surfactante [25].

Malformaciones fetales (MF). La US fetal es la técnica diagnóstica prenatal estándar para el diagnóstico de MF congénitas, con una sensibilidad que fluctúa entre 50-80% y una especificidad del 98%. Hay un grupo variable de anomalías, en las que la precisión diagnóstica de la US mejora significativamente con la aplicación de la RM. Esta última se utiliza en mujeres embarazadas desde 1985, y gracias a la captura de imágenes de alta velocidad se obvia el efecto de los movimientos fetales. Manfredi y colaboradores concluyeron que la RM, como técnica complementaria a la US, puede suministrar información más precisa en la detección, localización y morfología de las MF, especialmente las del sistema nervioso central (SNC) [6].

Malformaciones de las comisuras cerebrales. Las anomalías de las comisuras cerebrales se asocian con un variable espectro de déficit neurológico, del comportamiento y cognitivo. Las anormalidades callosas son las anomalías comisurales más comunes y su identificación es rara. Hetts et al. visualizaron con RM las anormalidades de la sustancia blanca (80%) y las malformaciones (50% o más), y sugieren que las anomalías de la comisura constituyen tan solo una parte del daño cortical y la disgenesia de la sustancia blanca [27].

Hernia diafragmática congénita (HDC). Es la anormalidad del desarrollo más común del diafragma y una de las malformaciones neonatales más frecuentes. A pesar de la terapia agresiva, los neonatos presentan una morbimortalidad elevada --40 a 70%--, por hipoplasia e hipertensión pulmonar persistente.

Es importante determinar los volúmenes de los órganos fetales exactamente, durante la evaluación del crecimiento fetal. La US 3D permite el estudio del volumen desde cualquier plano y realizar la medición cuantitativa exacta de las dimensiones fetales del órgano.

Fite et al. encontraron una buena correlación entre la RM volumétrica y la biometría US, en la evaluación de la hipoplasia pulmonar. Concluyen que la mejora en la precisión de los algoritmos corrientes, para determinar la hipoplasia pulmonar, ayuda a indicar el tratamiento intrauterino en los casos borderline y a predecir la sobrevida en los pacientes con HDC [60].

Síndrome transfusional. Connie et al. plantean que la RM en la cirugía fetal es una guía preoperatoria útil para la coagulación de la placenta en el síndrome transfusional, en gemelos monocoriónicos, pues determina precisamente las marcas anatómicas y el intervalo de distribución [50].

Al respecto, Vandecaveye et al. determinaron que las imágenes de RM por difusión muestran los cambios funcionales inducidos por la coagulación con láser, en el síndrome transfusional en gemelos monocoriónicos, y se puede usar para medir la eficacia del tratamiento [52].

Onfalocele. Se trata de una anomalía gastrointestinal, en la que hay herniación del contenido intestinal a través del ombligo. Suzuki et al. midieron el volumen pulmonar y los diámetros torácicos en fetos pequeños para la edad gestacional, con onfalocele y elevada mortalidad y morbilidad, y encontraron que el ancho coronal de la carina parece predecir este resultado [38].

Malformaciones congénitas del oído (MCO). Los avances técnicos han permitido desarrollar equipos cada vez más complejos en su diseño y más sencillos en su manejo, con los que se obtienen imágenes en poco tiempo, después de realizado el corte, las cuales se pueden manipular para mejorar su calidad y obtener mayor información diagnóstica. Por ejemplo, los equipos de tomografía computarizada (TC) helicoidal o espiral mejoran la calidad de la imagen y el rendimiento, gracias a la disminución de los artefactos. Tienen más resolución espacial y longitudinal. Pueden producir imágenes traslapadas, sin exponer al paciente a radiación adicional. Tienen la capacidad de rotación continua del tubo de rayos X simultáneamente con el movimiento del paciente, para el barrido volumétrico de una zona anatómica, que puede ser grande, dada la rapidez del proceso.

Estos equipos, además, permiten obtener imágenes en planos diferentes al axial, con la técnica de reconstrucción multiplanar o en formatos 3-D, por medio de técnicas de exposición de superficie sombreada y proyección de máxima intensidad.

Por medio de imágenes obtenidas con sistemas de TC en espiral con detector múltiple (TCDM) y reconstrucciones de alta calidad 2-D y 3-D del hueso temporal, Ma et al. pudieron hacer la evaluación comprehensiva de varias MCO, sin necesidad de utilizar un equipo suplementario [2].

Fosa renal vacía. La localización anatómica de los riñones se determina fácilmente por US, a partir del segundo trimestre del embarazo. La fosa renal vacía en el US es más común en los hombres que en las mujeres, y a menudo (43%) se asocia con otra anormalidad congénita, en el sistema genitourinario o cardiovascular. Chow et al. encontraron que cuando un riñón no se encuentra en la fosa renal, el 37% pueden estar en la pelvis o ausentes (47%) [58].

Anomalías congénitas cardiovasculares (ACC). La escanografía CT multicorte constituye un avance tecnológico en el área de la TC, que a diferencia de la escanografía convencional, permite obtener varios cortes tomográficos con una sola rotación del tubo de rayos X y el ensamblaje de detectores.

La angiografía TC multicortes no invasiva tiene alta sensibilidad (90,7%), especialmente en la detección de anomalías extracardiacas congénitas, y elevada especificidad (100%). La angiografía convencional con catéter es el método usado como el "gold standard" para el diagnóstico y la planeación quirúrgica de las ACC, con las desventajas de que es más invasiva, consume mayor cantidad de tiempo y es más costosa que la angiografía TC multicortes. Por estas razones, Yidirim et al. sugieren utilizar esta última para el tamizaje de los pacientes con sospecha de este tipo de lesión [20].

Goo et al. afirman que la TC en espiral, con 16 cortes de corazón, no sincronizada con el ECG, permite visualizar frecuentemente el origen (83%) y el curso proximal de las arterias coronarias, para un diagnóstico cualitativo (56%), y puede ayudar en la detección de anomalías coronarias en los niños con cardiopatía congénita [32].

La TC cardiaca con multidetector es una herramienta útil para la evaluación de las cardiopatías congénitas en niños pequeños. Antonios et al. plantean que esta técnica tiene el potencial de mostrar imágenes de anomalías estructurales pequeñas encontradas en cardiopatía congénita (CHD) en gran detalle, pero su baja resolución temporal puede excluir imágenes en niños jóvenes con altas tasas de flujo cardiaco. Sin embargo, en niños con promedio de 1,5 años de edad y alta tasa de flujo cardíaco(150 bmp) encontraron que las imágenes pueden mostrar las anomalías, tal vez por la estabilidad del ritmo cardiaco y el pequeño desplazamiento del miocardio, en comparación con los adultos [33].

Leucomalasia periventricular (LP). Algunos pacientes con LP pueden desarrollar problemas de ambliopía, por lo que Sheng y colaboradores trataron de identificar las características de la radiación óptica usando las imágenes de difusión del tensor, las cuales tienen el potencial de detectar anormalidades de las fibras. En niños de ocho meses a cuatro años, la técnica reveló una diferencia significativa en las radiaciones ópticas (p<0,01) en los pacientes con LP, con retardo de su mielinización. Esto podría explicar una alteración neural patológica en la ambliopía [3].

Kernicterus. El kernicterus, o encefalopatía bilirrubínica, aparece en las primeras semanas de vida y ocasiona daños neurotóxicos, que varían a medida que la enfermedad se vuelve crónica. Coskun et al. encontraron que la RM muestra hiperintensidad del globo pálido (GP) en las secuencias ponderadas en T2 en el kernicterus crónico, e incremento de la intensidad en las secuencias ponderadas T1 en el kernicterus agudo [4].

Evaluación de los vasos abdominales. Shinmoto et al. encontraron que la angiografía por RM, con contraste y cinética de los vasos abdominales, incluyendo el sistema venoso en niños, proporciona excelentes imágenes e información cinética de calidad diagnostica de las arterias y venas abdominales en los niños, con una sola apnea y medición de tiempo [7].

Intususcepción intestinal (II). La II es causa frecuente de obstrucción intestinal en lactantes y preescolares. La tasa de reducciones exitosas sin complicaciones esta por encima del 65%, en niños entre 1 y 4 años de edad, aunque se han reportado tasas menores del 25%. Los signos ecográficos identificados como predictores de reducción fallida, encontrados por Chan y col., fueron obstrucción intestinal pequeña, fluidos libres y color anormal del flujo. Otros índices con pobres resultados incluyen el sitio de la II en la región rectosigmiodea, en el momento de la reducción con aire [8].

Infección del tracto urinario (ITU). La ITU es una de las infecciones más frecuentes en los niños, y su espectro va desde una bacteriuria asintomática, hasta una pielonefritis aguda. La ITU se asocia a anormalidades anatómicas, al uso de sondas urinarias y a procedimientos endoscópicos, pero la mayoría ocurre en niños sanos.

En aquellos niños con anomalía anatómica demostrada debe realizarse complementariamente una cintigrafía renal estática con Tc-99m DMSA (ácido dimercaptosuccínico), para evaluar la corteza renal, evidenciar la presencia y extensión del daño renal asociado y estimar un valor relativo de la función renal. Aproximadamente dos tercios de los niños con ITU febril tienen alteraciones cintigráficas del parénquima renal en el episodio agudo y un 20% a 30% de estos demuestran cicatrices renales definitivas en el seguimiento.

Stokland y col. encontraron que la duplicación renal puede infra o sobrediagnosticar el daño renal, hecho que parece relacionarse con que la función renal puede estar alterada (<45%) cuando hay duplicación unilateral. Recomiendan a los especialistas estar conscientes de este fenómeno, para no malinterpretar los resultados [9].

Insuficiencia renal crónica (IRC). Las complicaciones cardiovasculares (CV) son la principal causa de morbilidad y mortalidad en los niños con IRC. Pocos datos existen acerca de cuándo se inician estos cambios vasculares en la niñez, por lo que Jourdan et al. midieron el desarrollo de alteraciones tempranas en el diámetro de la luz y la pared de los vasos coronarios, usando ultrasonido de alta resolución, y establecieron sus valores de referencia. Encontraron que las propiedades de la pared arterial son pobres en los pacientes con diálisis, que el adelgazamiento de la íntima media se aumenta, independientemente de la presión sanguínea, y se predice mejor por la edad, el sexo y el incremento de la producción de calcio/fósforo. Después del trasplante renal, el adelgazamiento de la arteria se incrementa y la distensibilidad se reduce.

Jourdan concluye que la IRC se asocia con un incremento en el adelgazamiento de la íntima media en los niños, el cual es más marcado en los pacientes con diálisis, pero que aún esta presente en las etapas tempranas de la enfermedad [5].

Displasia de cadera (DC). El potencial existente para osificación endocondral y el buen crecimiento puede resultar en el tratamiento conservador de la displasia de cadera, sin cirugía, cuando la formación del cartílago acetabular es suficiente.

La RM puede predecir en los estadios tempranos cómo será la articulación de la cadera madura, aun cuando los rayos X muestren insuficiente formación acetabular y subluxación. Kamada et al. encontraron una diferencia sustancial entre el hueso y el cartílago a los dos años de edad, mientras a los diez, que las medidas de la MRI son muy similares a las de los dos años, y las de los rayos X cambian con la edad (Tabla) [10].

Deslizamiento de la epífisis capital femoral (DECF). Staatz encontró que la RM permite evaluar con precisión la vascularización de la cabeza femoral antes y después de la fijación quirúrgica del DECF en niños [11].

Procedimientos intervencionistas. Mc Fadden et al. demostraron por primera vez que el producto dosis-área (DAP) de los procedimientos intervencionistas tiene un orden de magnitud mayor que el de los estudios con bario (70-720 cGycm2). Los investigadores cuantificaron el nivel de radiación ionizante al que están expuestos los niños --promedio de edad de 4,5 años y peso de 20,5 kg-- durante los procedimientos de cirugía CV, con tiempo promedio de fluoroscopia de 16,64 minutos, y encontraron que el DAP fue de 604,82 cGycm2 , y una variabilidad de lectura entre exámenes similares.

Los niveles de referencia de las dosis indican que durante los procedimientos intervencionistas el niño está en riesgo de ambos efectos determinísticos y estocásticos de radiación ionizante. Si los niveles de dosis de radiación se exceden, la optimización del protocolo de imágenes debería discutirse, con el fin de reducir la radiación. El uso de niveles de dosis de radiación ayuda a optimizar la protección de la radiación y adherirse al principio de la ALARA (As Low As Reasonably Achievable) [12].

Margau R. et al. afirman que hay pocas publicaciones sobre radiología intervencionista en neonatos; por ello, realizó una revisión retrospectiva de los procedimientos de drenaje torácico guiados por imágenes en niños --36,7 semanas de promedio de edad gestacional--, y encontró que son un grupo complicado para la realización de este procedimiento; algunos requieren drenaje torácico percutáneo guiado por imágenes, y la tasa de éxito mejora si el catéter de drenaje se coloca en oposición con la aspiración sola [14].

Cil et al. plantean que los puertos torácicos en la vena yugular interna, en pacientes oncológicos pediátricos, pueden insertarse con la guía por imágenes en las salas de radiología intervencionista, con una alta tasa de éxitos tácticos. Las tasas de infección (2,7%; 0,12/1000 catéter-día) y las complicación (0%) son comparables con aquellos puertos colocados quirúrgicamente [15].

La evaluación ecocardiográfica de las venas pulmonares (VP) algunas veces es inadecuada, y el cateterismo cardiaco, especialmente en los neonatos enfermos, puede ser un procedimiento de alto riesgo. Kalyanpur et al. utilizaron la TC helicoidal de tórax con reconstrucción en 3D en la evaluación de la conexión anómala de la VP, en niños de tres semanas a cinco años, y encontraron que, especialmente en aquellos enfermos con alto riesgo, esta técnica puede ser una alternativa no invasiva para el cateterismo cardiaco, que ayuda a evaluar las anormalidades del drenaje venoso pulmonar [19].

Tuberculosis pulmonar (TBC-P). A pesar de que en los niños con TBC-P las alteraciones parenquimatosas casi siempre están presentes --promedio de edad de cuatro años--, éstas son difíciles de identificar con imágenes radiográficas de tórax, aún de buena calidad. Acar et al. encontraron que la TC es una técnica eficaz para revelar o confirmar las siguientes lesiones parenquimatosas: consolidación (48%), cavitación TBC (14%), atelectasia (14%), infección endobronquial (4%), enfermedad miliar (25%), efusión pleural (4%), bronquiectasias (6%) y patrón en vidrio esmerilado (8%) [16].

Síndrome respiratorio agudo severo (SARS). La radiografía de tórax desempeña un papel crucial en la evaluación inicial y el seguimiento de los niños con SARS, la más importante epidemia de este milenio [17]. Pua et al. estudiaron un grupo de niños entre siete meses y doce años, que cumplían los criterios de la OMS para SARS, en quienes la radiografía torácica inicial fue anormal en el 44% de ellos, y la opacidad en vidrio esmerilado (60%) fue el signo más común, seguido por la consolidación (40%). El pulmón derecho fue el más afectado (53%), la enfermedad unilateral fue la más común (87%), hubo más lesiones periféricas (73%) que centrales, y no se encontraron linfadenopatía hiliar, consolidación lobar, efusión pleural, cavitación ni neumotórax [17].

Concluyen que el reconocimiento temprano de la enfermedad permite una rápida respuesta, para controlar su diseminación con medidas adecuadas de control de la infección [17].

Enfermedad traqueobronquial (ETB). La TC espiral (helicoidal) coronal es superior a la axial en la detección de la ETB en niños de uno a trece años. Además, ofrece mejor sensibilidad (95,6% vs. 62,2%) y especificidad (97,1% vs. 80%) [18].

Anormalidades torácicas (AT). La mayoría de las AT en niños se evalúan adecuadamente con la radiografía de tórax; sin embargo, con esta a menudo no se pueden establecer la localización exacta y la naturaleza de la opacidad torácica, el significado del ensanchamiento mediastinal o la característica de la efusión pleural. Soudack et al. demostraron que el US permite un diagnóstico definitivo en 96% de los casos de las opacidades, la fuente de ensanchamiento mediastinal y la aspiración de líquido pleural o la biopsia de masas torácicas [21].

Rayos X de tórax en neonatos. Puig et al. concluyeron que con el uso de un detector de rayos X, de silicona, plano, indirecto y portátil, para el examen de rutina de tórax neonatal, la dosis de los rayos X puede ser reducida significativamente sin perder calidad de la imagen, en comparación con las películas convencionales, de una velocidad de 400. Disminuir la dosis por un factor de 9 a 10 en neonatos con muy bajo peso al nacer, puede tener un impacto positivo potencial sobre su futura calidad de vida [26].

Fibrosis quística (FQ). Vanbeek et al. utilizaron helio 3 hiperpolarizado durante la RM en niños --12 años de promedio de edad--, y encontraron una significativa correlación entre el puntaje de la RM y la espirometría (r = --0,87; p = 0,025). Los resultados de la RM se relacionan más de cerca con la función pulmonar que los rayos X, lo que sugiere que esta técnica de radiación no ionizante puede ser útil para el monitoreo de la enfermedad pulmonar y la evaluación de la terapia en estos niños [22].

De Jong et al. realizaron una escanografía con TC y reproducción en niños con FQ --11 años de edad en promedio--, para el análisis longitudinal cuantitativo de la pared de la vía aérea, el lumen y la arteria. Encontraron que el área arterial estaba significativamente reducida, probablemente a causa de la vasoconstricción, la cual influencia directamente la relación entre el área de la pared de la vía aérea y el lumen [23].

Insuficiencia respiratoria neonatal de origen desconocido (IRNOD). Rodalla et al. estudiaron con TC a bajas dosis niños de un día a seis meses de edad (peso entre 1140 y 7200 g), que estaban sometidos a ventilación continúa, y encontraron que esta técnica permite el cálculo de los parámetros globales de la función pulmonar, el análisis separado de ambos pulmones y de los lóbulos individuales, y potencialmente puede ser útil en el diagnostico de la IRNOD [24].

Hidrocefalia. La RM con secuencia FISP (fast imaging with steady-state precession) es una técnica rápida libre de radiación, que no requiere sedación del niño, la cual permite la visualización del ventrículo y los shunt. Ashtari et al. afirman que esta técnica puede reemplazar la TC escáner de cabeza en los niños --menores de diez años, con sospecha de malformación de shunt o hidrocefalia, o alteración en estas estructuras [28].

Déficit de atención/hiperactividad (ADHD). Ashtari et al. por primera vez demuestran la presencia de anomalías en los hemisferios cerebrales, específicamente localizadas en la sustancia blanca. En estudios tempranos de imágenes neurológicas se encontraron anormalidades en el lóbulo frontal, en ADHD. El investigador conceptúa que las anormalidades en la corteza órbito-frontal --que constituyen el sistema límbico-- puedan estar relacionadas con el proceso emocional. Hallazgos motores, premotores y cerebelosos pueden desempeñar un papel en el componente de hiperactividad. Esto sugiere que el ADHD se asocia con una disminución significativa de la anisotropía fraccional (FA) en múltiples áreas que se sabe controlan la atención y las actividades motoras [29].

Epilepsia. Las imágenes con RM en la epilepsia son útiles para el manejo de los pacientes, en especial en aquellos refractarios al tratamiento farmacológico y candidatos a cirugía. Estas imágenes tienen la capacidad de detectar lesiones que podrían ser responsables de producir las crisis de epilepsia y que anteriormente eran diagnosticadas por medio de estudios anatomopatológicos. La espectroscopia por RM (RMS) permite el análisis de las características ultra estructurales de los tejidos e identificar los diferentes picos de N-Acetil Aspartato (NAA) --que se ubica esencialmente dentro de las neuronas, y los picos de colina (Cho) y creatina (Cr)--, que se localizan en las células gliales (oligodendrocitos y astrocitos). La relación entre NAA/Cr + Cho se altera en los pacientes con una reducción en la cantidad de neuronas y reemplazo del tejido sano por tejido glial. Las adquisiciones volumétricas con RM se emplean para tener un detalle anatómico de todo el cerebro y efectuar la medición cuali-cuantitativa de los hipocampos.

Epilepsia y convulsiones febriles. Chen et al. estudiaron un grupo de niños --de 18 meses a 15 años de edad-- con epilepsia del lóbulo temporal (ELT) e historia temprana de convulsiones febriles (CF), y encontraron que estos pacientes tienden a presentar hipocampos con volumen reducido y además menor relación NAA/(Cr+Cho) que aquellos sin CF. Las adquisiciones volumétricas y la espectroscopia con RM, por igual, pueden mostrar las tendencias en las alteraciones del hipocampo en niños con ELT, con historia de CF o sin ella [30].

Tumores cerebrales. La espectroscopia de RM es el método no invasivo que permite determinar cualitativa y cuantitativamente varios metabolitos en cada tejido y proporciona una información extensa sobre su metabolismo. Esta técnica ayuda a determinar algunas de las características principales de los diversos tipos tumorales cerebrales. Panigraphy et al. encontraron que la cuantificación absoluta --particularmente de la concentración absoluta de taurina, mioinositol y creatina-- con las secuencia de eco, utilizando tiempo corto de repetición con espectroscopia de RM de protón, mejora el diagnóstico preoperatorio de los tumores cerebrales pediátricos [31].

Cardiopatía congénita (CHD). Ocasionalmente la ecocardiografía no permite definir la anatomía de la vena pulmonar (VP) cuando el retorno es anómalo. Strife et al. encontraron que en niños --promedio de 2,6 meses de edad-- con CHD de alto riesgo, la angiografía TC define la anatomía de la VP de una manera precisa y rápida, sin complicaciones. Concluyen que cuando la ecocardiografía no es conclusiva, la angiografía TC 3D puede considerarse la modalidad de imágenes para escoger [35].

Cardiopatía congénita cianótica. Para el estudio de esta entidad se utiliza la cineangiografía (CAG), un procedimiento en el que se toman películas en movimiento, para ver el paso del colorante a través de los vasos sanguíneos pulmonares.

La TC helicoidal, con su adquisición rápida de volumen, permite realizar exámenes vasculares (angiografía CT). El conjunto de datos volumétricos permite realizar una interpretación retrospectiva multiplanar o 3D de los cortes axiales originales. La introducción del "gatilleo" cardíaco y respiratorio eliminó artefactos indeseados.

Huang et al. estudiaron un grupo de niños con cardiopatía congénita cianótica por medio de TC helicoidal multicortes (MSCT) de las arterias pulmonares, y encontraron que esta técnica es superior a la CAG en revelar arterias pulmonares estenóticas y no confluentes (sensibilidad de 95,83% vs. 57%, especificidad 100% vs. 75%, precisión 97,22% vs. 63,19%). Concluyeron que la MSCT puede usarse como técnica complementaria a la CAG para la medición de la anatomía de las arterias pulmonares en niños y puede reemplazar la CAG en el seguimiento [34].

Nesidioblastosis. La persistencia del páncreas fetal es la causa más común de hipoglucemia neonatal severa. Si la hipoglucemia es resistente a la terapia conservativa, se recomienda la pancreatectomía subtotal. En un grupo de niños de nueve días a dos años de edad, con diagnóstico de nesidioblastosis, Berrocal et al. realizaron pancreatectomía del 90 al 95% (preservando la cabeza y el conducto biliar común). El US postoperatorio mostró un remanente de tejido pancreático en la cabeza del páncreas, con un diámetro AP entre 8 y 13 mm. Los controles indicaron un crecimiento normal de acuerdo con la edad en el 50% de los pacientes. Berrocal afirma que la función y la ecogenicidad de la regeneración del páncreas indican que el incremento del tamaño del órgano se debe a tejido pancreático normal [36].

Anormalidades del intestino delgado. Al-Hantoubi et al. encontraron que la colonografía con RM de máxima intensidad 3D es útil para evaluar el colon fetal desde las 23 semanas de gestación, y determinaron que los diámetros del colon se incrementan con la edad gestacional [39].

Enfermedad intestinal inflamatoria crónica (EIIC). Hohl et al. estudiaron un grupo de niños con EIIC, entre siete y 18 años, con RM, y encontraron una sensibilidad del 97% en la detección de las anormalidades del intestino delgado con el uso de la secuencia (True-FISP), y del 88-95% con otras secuencias. Además, el procedimiento mostró una mejor diferenciación de los tejidos blandos, la delineación de la pared intestinal adelgazada, la válvula ileocecal y la reacción inflamatoria extraintestinal. Concluyen que comparada con las secuencias convencionales de la RM, esta técnica mejora significativamente la evaluación de los cambios inflamatorios [37].

Diverticulitis. La diverticulitis del colon derecho es una importante enfermedad, cuya frecuencia es una en 50 apendicectomías, por lo que debe diferenciarse con la apendicitis aguda en los niños con dolor en el cuadrante inferior derecho. Lee et al. afirman que los hallazgos con la sonografía son únicos, ayudan a diagnosticar exitosamente la enfermedad y a evitar intervenciones innecesarias, que podrían tratarse conservadoramente [40].

Broncoaspiración. La aspiración pulmonar puede causar enfermedad pulmonar o neumonía recurrente. El salivograma con radionúclidos es más sensible que el tamizaje con tecnecio 99m coloide sulfúrico en la lecha, técnicas que se usan de rutina para evaluar la aspiración pulmonar [41].

Apnea obstructiva del sueño (AOS). El alargamiento en el paladar blando se considera un factor que contribuye al desarrollo de AOS en niños, por lo que algunas veces se reduce quirúrgicamente. Fricke et al. encontraron que la RM muestra un ensanchamiento y aumento en la intensidad de la señal, lo que representa una causa anatómica primaria de AOS o edema relacionado con el ronquido [42].

Pie normal y anormal. Cash et al. demostraron que es posible reconstruir la compleja anatomía del pie neonatal usando US de alta resolución 3D. Afirman que su uso puede ayudar a medir la severidad de la deformidad y la necesidad de intervención quirúrgica en el pie anormal [43].

Trauma abdominal. El examen físico no siempre es suficiente para descartar fracturas de la pelvis cuando se presenta trauma abdominal, pues tiene una sensibilidad y especificidad del 55% y el 97%, respectivamente. Poder et al. estudiaron si la radiografía de pelvis es necesaria en todos los niños con trauma abdominal, y concluyeron que esta prueba no está indicada en niños menores de doce años si el examen físico es normal, si no hay hematuria, ni se requiere transfusión sanguínea, y si el mecanismo del trauma es diferente del automovilístico [44].

Trauma de codo. Chapman et al. afirman que la TC del codo con multidetector es extremadamente sensible para evaluar las fracturas radiográficamente ocultas en niños que presentan efusión articular por trauma agudo del codo [45]. Esta prueba se puede realizar óptimamente a 100 KVp, usando un tubo automático de modulación con un índice de ruido de 20 y un rango de 25 a 200 mA [46].

Artropatia hemofílica. Doria et al. plantean que el tratamiento efectivo de la artropatía por hemofilia requiere la evaluación detallada de la integridad de la articulación. Recomiendan que el puntaje de RM incorporando componentes progresivos y aditivos debe estandarizarse, para la evaluación de la artropatía con imágenes, globalmente [47].

Edad ósea. La medición de la edad ósea es un procedimiento frecuente, que se realiza en los niños para evaluar su crecimiento y es clave para el diagnóstico y manejo de las enfermedades del crecimiento. El método más común se basa en la radiografía de la muñeca izquierda, comparada con estándares desarrollados en 1950. Huang et al. encontraron que debido al aumento en la diversidad racial y los cambios nutricionales y del comportamiento, este método no refleja el desarrollo del esqueleto para los niños de hoy (10 meses más bajo sobre los 5-14 años). El estudio continuará, para aumentar el tamaño de la muestra y el poder estadístico, y considerar así los efectos de la distribución regional de pacientes [48].

Artritis reumatoidea juvenil (ARJ). Shanmugavel et al. encontraron que la sonografía Doppler permite la detección de la enfermedad inflamatoria sinovial activa en los casos subclínicos de ARJ, y es una herramienta útil para evaluar la respuesta terapéutica [49].

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