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Marzo de 2004 Página 2 de 3

Indicadores de calidad del cuidado al final de la vida en las unidades de cuidado intensivo

La decisión de no resucitar requiere un juicio médico razonable. La resucitación cardiopulmonar es una intervención apropiada para sostener las funciones respiratorias y circulatorias del paciente con una enfermedad potencialmente reversible, mientras que es sin duda inapropiada para los pacientes con una enfermedad terminal, sin expectativa de beneficio, cuando hay un consenso de opinión médica de que no es razonable aplicarla. Si se realizan medidas de resucitación a este último grupo de pacientes, se puede aumentar el compromiso de la función neurológica, producir injuria iatrogénica y añadir incomodidad a la muerte del paciente. Las muertes precedidas por una orden de no realizar maniobras de resucitación cardiopulmonar oscilan entre 0% y 83%.

Los pacientes pueden beneficiarse con la inclusión de principios de cuidado paliativo en su manejo. El grado en el cual los tratamientos se focalizan de una manera curativa o paliativa depende de la situación clínica, pero en principio ambas formas están siempre presentes en algún grado, especialmente en los pacientes terminales.

Existe una diferencia importante en el criterio usado para determinar cuándo un monitor particular, una prueba diagnóstica o una intervención terapéutica están indicados. Por ejemplo, ciertos procedimientos que de rutina son elaborados en la UCI para la recuperación del paciente de su enfermedad, como la toma de signos vitales, pruebas de laboratorio o radiografías de tórax y succión endotraqueal, pueden no contribuir positivamente en la comodidad del paciente y pueden excluirse en aquellos pacientes en los que se busca solamente el alivio de los síntomas y mejorar el estado funcional en lo concerniente a lo emocional, psicológico o espiritual.

Por otro lado, procedimientos como la infusión intravenosa, que puede causar un malestar muy pequeño, suelen beneficiar sustancialmente al paciente al mantener la perfusión de los órganos vitales mejorando el nivel de conciencia, la función renal y hepática y la absorción gastrointestinal. En algunas circunstancias esta terapia puede ser razonable, aún en un paciente terminal que no está recibiendo otras terapias para prolongar la vida.

Aún en ausencia de conciencia, el estado hemodinámico del paciente (frecuencia cardiaca y presión arterial) es un indicador de dolor. Los signos hemodinámicos (taquicardia e hipertensión) pueden indicar distrés, especialmente cuando ocurren como parte de una constelación de signos autonómicos como diaforesis o lagrimación, o si ocurren en asociación con un estímulo nociceptivo.

En la Tabla 3 se enumeran algunas consecuencias fisiológicas resultantes de continuar o suspender terapias específicas.

Soporte emocional y práctico para los pacientes y sus familias
En algunas condiciones, el transferir al paciente con enfermedad terminal a otro servicio o institución es mejor para el paciente y el médico (N Engl J Med. 2003 Sep 18;349(12):1123-32), ya que ciertos factores ambientales pueden jugar un papel importante en la comodidad del paciente. Aunque muchos pacientes están mejor cuando son transferidos a otros ambientes, por ejemplo su hogar u hospicios donde podrán recibir cuidados paliativos, algunos pacientes son tan dependientes de la tecnología de la UCI al final de su vida que es imposible transferirlos.

Las ventajas de permanecer en la UCI incluyen el continuar el cuidado y la disponibilidad de médicos y enfermeras. Los beneficios de dejar la UCI pueden incluir el retornar a un ambiente familiar y posiblemente más privado, así como menos tecnología y costos. En ambos casos se debe hacer todo lo posible para que el paciente esté cómodo, proporcionándole privacidad y una cama confortable, reducir la intensidad de la luz y el ruido, eliminar monitores y máquinas innecesarias, y proveer el espacio y la oportunidad para la interacción con la familia del paciente y los seres queridos. Detrás de estas medidas hay aspectos culturales y religiosos que pueden incrementar la comodidad del paciente.

Lecturas recomendadas
Truog R, Cist A, Brackett S . Burns J, Curley M, Danis M, DeVita M, Rosenbaum S, Rothenberg D, Sprung C, Webb S,. Wlody G Hurford W. Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: The Ethics Committee of the Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 12.

Clarke E, Curtis J, Luce J, Levy M, Danis M, Nelson J. Solomon M for the Robert Wood Johnson Foundation Critical Care End-of-Life Peer Workgroup Members. Quality indicators for end-of-life care in the intensive care unit. Crit Care Med. 2003 Sep;31(9):2255-62.

Hall S, Gallagher RM, Gracely E, Knowlton C, Wescules D.The terminal cancer patient: effects of age, gender, and primary tumor site on opioid dose. Pain Med. 2003 Jun;4(2):125-34.

Cook D, Rocker G, Marshall J, Sjokvist P, Dodek P, Griffith L, Freitag A, Varon J, Bradley C, Levy M, Finfer S, Hamielec C, McMullin J, Weaver B, Walter S, Guyatt G; Level of Care Study Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group. Withdrawal of mechanical ventilation in anticipation of death in the intensive care unit. N Engl J Med. 2003 Sep 18;349(12):1123-32.

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