Implementación de la radioterapia con intensidad modulada

Introducción
La radioterapia con intensidad modulada (Intensity Modulated Radiation Therapy, IMRT) es una nueva técnica de tratamiento que ha hecho posibles grandes adelantos en este campo terapéutico. Con su uso se ha logrado una mejor con relación entre la dosis de radiación y el volumen tumoral, lo cual ha permitido una mejor protección de los tejidos normales. Su mayor precisión posibilita el empleo de dosis más altas de radiación (escalonamiento), con aumento del control del tumor sin incrementar en el riesgo de complicaciones.

Como con cualquier otra nueva técnica de tratamiento, la implementación de un programa de IMRT deberá tener en cuenta tres aspectos principales en todas las etapas del proyecto: los clínicos; los operativos, que implican la instalación y el desarrollo de la técnica dentro del servicio de radioterapia, y los financieros.

Aspectos clínicos
En una era en la que el uso de los recursos tecnológicos en medicina debe basarse en la evidencia clínica, es necesario realizar una cuidadosa revisión de la literatura, con el objeto de resolver las dudas suscitadas por la introducción de una nueva técnica de tratamiento como la IMRT frente a las presiones actuales del mercado.

Sin embargo, el análisis de los aspectos clínicos de la IMRT no es una tarea fácil. Hasta el año 2003, apenas se habían publicado 164 estudios clínicos con el uso de esta técnica, de los cuales solo 55 (34%) incluían resultados de la evolución de los pacientes tratados. Es importante destacar que la mayoría de estos estudios fueron publicados en los últimos dos años.

Inclusive, en enfermedades con datos más sólidos sobre el uso de la IMRT, como el cáncer de próstata y el de cabeza y cuello, el número de pacientes tratados es aún bastante limitado, en comparación con aquellos sometidos a radioterapia convencional o conformada. Hasta el momento, cerca de 2000 pacientes integran la totalidad de los trabajos publicados sobre el empleo de la IMRT, y entre ellos se destacan, además, el cáncer de mama, el del sistema nervioso central y el ginecológico, en su orden.

En la mayoría de los estudios, el tiempo de seguimiento es bastante corto, a menudo inferior a dos años, y son raros los estudios con un control superior a 30 meses. Por lo general, las comparaciones de los resultados del tratamiento se realizan con controles históricos, lo que implica sesgos importantes. Hasta el año 2003 no existía prácticamente ningún estudio al azar con IMRT.

Respecto a los efectos tardíos del tratamiento, todavía existen pocos datos clínicos en la literatura.

Con base en las estadísticas disponibles en la actualidad, sobre el beneficio del método en la disminución de la toxicidad y el aumento de probabilidad de curación, es indispensable conocer con anterioridad en qué pacientes se va a utilizar inicialmente el tratamiento, cuando se planea la implementación de la IMRT en un servicio de radioterapia.

Se deberán contemplar las evidencias existentes sobre la seguridad de la técnica en las diferentes situaciones clínicas establecidas. De acuerdo con los datos demográficos históricos del servicio de radioterapia, es posible calcular el número aproximado de pacientes que se beneficiarán con la introducción de la técnica. Esto es de suma importancia en la evaluación de los demás aspectos del programa.

Aspectos operativos
La implantación de la IMRT en un servicio de radioterapia exige no solo la inversión en los modernos equipos, sino también la planeación de su eventual adquisición y utilización, el entrenamiento y perfeccionamiento del recurso humano, así como el cálculo de la disponibilidad de tiempo de las personas directamente involucradas en su uso, siempre con base en el número de casos que se tratarán con el procedimiento. El análisis de los aspectos operativos deberá extenderse a cada una de las etapas del tratamiento.

Teniendo en cuenta la extrema precisión de los tratamientos realizados con la IMRT, será imprescindible la utilización de accesorios para el adecuado posicionamiento del paciente. Sin embargo, hay que evaluar la eficiencia de aquellos que se utilizan habitualmente en el servicio, y analizar la necesidad de adquirir nuevos accesorios especiales para la técnica, sin olvidar que su empleo requerirá el entrenamiento de los profesionales. Además, se consumirá un tiempo considerable no solo en la fabricación, sino también en el arreglo diario para cada tratamiento, lo cual disminuirá eventualmente la capacidad de atención del servicio. Por último, como algunos de estos aparatos son desechables, se deberá planear la reposición constante del inventario.

Puesto que la planificación sistematizada de la IMRT demanda la realización de tomografías computarizadas para cada paciente, es imprescindible evaluar la capacidad del servicio para atender esta demanda.

El contorno de las estructuras en el computador exigirá conocimientos adicionales de radiología, un análisis extenso de la literatura por parte del radioterapeuta y una significativa disponibilidad de tiempo. Asimismo, se tendrán en cuenta la contratación y el entrenamiento de profesionales para auxiliar al médico en su tarea.

La planificación sistematizada exigirá un profundo conocimiento técnico sobre la IMRT, por parte del médico y el físico.

En todas las etapas los profesionales deben estar familiarizados con las limitaciones físicas del nuevo método y la implementación de un sistema de restricción de dosis y sanciones legales, conceptos nuevos en términos de radioterapia, que optimizarán el proceso del tratamiento.

El control de calidad de la IMRT incluye tareas adicionales por parte del físico, como la verificación de las dosis para cada paciente, que además del tiempo y el entrenamiento para llevarlas a cabo, exigirán equipos específicos para su realización.

En el transcurso del tratamiento, la IMRT requiere que el paciente esté orientado y dispuesto a colaborar.

Asimismo, se deberá prestar especial atención a aquellos detalles que puedan influir en la distribución de la dosis por parte de los operadores. Esto exige una perfecta integración entre el médico, los físicos, la enfermería, los operadores y el paciente, en el tratamiento con la IMRT.

Como las modificaciones del curso de la terapia pueden ser bastante complicadas en cuanto a una nueva planificación sistematizada, se deberán evaluar cuidadosamente.

Por último, las imágenes de verificación son fundamentales para garantizar la perfecta posición del paciente; así, es necesario analizar la capacidad del servicio para realizarlas con buena calidad.

Aspectos financieros
La inversión para implementar la IMRT es muy importante e incluye la adquisición de aparatos con colimadores multiláminas, sistemas computarizados de planificación, accesorios de inmovilización y equipos para control de calidad, además del mantenimiento de todos estos equipos, del gasto de tiempo de los profesionales dentro del servicio y de la inversión en recursos humanos.

Nuevamente, con base en el estimativo de los casos que serán tratados con el método, es imprescindible un análisis del mercado, orientado a la posibilidad de atraer nuevos clientes, mantener los existentes, ampliar la capacidad de atención y prestación de los servicios, lograr la integración con las demás dependencias del hospital, y la adaptación de la misión y el plan estratégico del servicio y/o del hospital. Dicho análisis deberá incluir el posicionamiento de la competencia frente al nuevo método.

Como dato de referencia, se calcula que el 32% de los radioterapeutas norteamericanos ya utilizaban la IMRT en el año 2003, y que el 96% de los servicios que no disponían del método planeaban adoptarlo, una gran mayoría antes del 2005 o el 2006.

En la fase final de la implementación de la IMRT, las estrategias de mercadeo interno y externo se hacen indispensables, para la captación de clientes, consolidar la fidelidad de aquellos referidos y la divulgación de las ventajas del método, además de que este se relaciona con el nombre del hospital y/o del servicio.

La captación de recursos para el financiamiento de la inversión exige capacidad de negociación con las fuentes pagadoras, con miras a adoptar una política de precios diferenciados, en función de la complejidad del tratamiento y del volumen de atención.

No se puede dejar de mencionar una mejoría de la relación costo-beneficio con la introducción del método, con base en el valor agregado que proporciona el aumento del control local-regional, el incremento del tiempo de sobrevida y la disminución de la toxicidad, además de la reducción de los gastos por recurrencias, metástasis y complicaciones en el transcurso de la vida del individuo.

También hay mejoría en la relación costo-utilidad, teniendo en cuenta el valor agregado que proporciona el restablecimiento de la calidad de vida del paciente y el impacto positivo en la productividad, causado por el pronto retorno a las actividades laborales. Estos conceptos se deben fundamentar en la evidencia clínica del uso de la IMRT.

Después de contemplar rápidamente los aspectos mencionados, el financiamiento de la implementación de la IMRT deberá ser evaluado, con base en el montaje y en diversas variables, como el plazo y tiempo muerto. Igualmente, es indispensable calcular la expectativa de retorno de la inversión, con estimativos de plazo y riesgo.

Conclusiones
Gracias al desarrollo de la técnica y de su creciente disponibilidad a nivel mundial, la IMRT deberá comprobar, en éste y en los próximos años, los beneficios clínicos de su utilización en el tratamiento de los más diversos tipos de cáncer. Por ello, resulta importante e imprescindible su difusión en los centros de radioterapia de América Latina. Entretanto, la implementación de la IMRT exige un detallado conocimiento del método y de las características asociadas a cada situación, con miras a la obtención de resultados clínicos, operativos y financieros satisfactorios.