Imágenes mamarias: un abanico de opciones

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Al ritmo que se presentan adelantos en los métodos diagnósticos de imagen en los campos corporal, torácico y de neuroimágenes, las imágenes mamarias evolucionan de una manera especial.

Antes se contaba tan solo con la mamografía como método de imagen para valorar las glándulas mamarias, y aún hoy sigue siendo el estudio de elección para el tamizaje de cáncer de mama en la población general. Sin embargo, se conoce bien su moderada sensibilidad, por lo cual se han desarrollado grandes adelantos con técnicas y métodos diferentes, para complementar sus hallazgos y mejorar su sensibilidad diagnóstica.

Entrevistamos al profesor Miguel Ángel Pinochet, actual presidente de la Sociedad Chilena de Radiología y de la Sociedad Iberoamericana de Imágenes Mamarias, y reconocido radiólogo en este campo, quien nos hizo un resumen acerca de los adelantos en el diagnóstico por imagen de la mama.

En la actualidad existen múltiples opciones para evaluar la mama, comenzando por métodos sencillos y económicos, como la ecografía, hasta tecnologías más sofisticadas y costosas como la resonancia magnética (RM) mamaria, la tomografía por emisión de positrones (PET) combinada con tomografía computarizada (PET/CT), y recientes adelantos como la PET mamaría.

En ecografía, los avances han permitido posicionar este método como una de las herramientas más útiles para complementar los hallazgos mamográficos, aclarar dudas diagnósticas, caracterizar lesiones y realizar toma de muestra de lesiones bajo guía ultrasonográfica en tiempo real. La introducción de los transductores lineales de alta frecuencia (hasta de 17 MHz) ha revolucionado el diagnóstico por ecografía para pequeñas partes, en especial la mama. El ultrasonido de alta resolución permite la visualización del tejido mamario con gran detalle anatómico.

Además de contar con los equipos adecuados, el éxito en la técnica depende en gran medida del operador y es una de las condiciones que el doctor Pinochet expone: "Básicamente, el concepto que me gustaría transmitir es que el radiólogo que se dedica a la técnica (de la imagen mamaria) y que realice ultrasonido, debe realizarla con el mejor de los equipos disponible".

El ultrasonido es de gran utilidad en el estudio de pacientes menores de 35 años, en quienes el tejido mamario es denso y se dificulta la valoración por mamografía. Además, en las mujeres embarazadas y lactantes y en los pacientes con sospecha de ginecomastia.

Uno de los adelantos más recientes en este campo es la técnica de elastografía, la cual permite hacer una aproximación a las propiedades mecánicas de los tejidos (dureza relativa) evaluados, y de esta manera realizar el diagnóstico de una lesión de características benignas o malignas, según su composición. Se reporta una sensibilidad del 80% y especificidad de hasta el 92% por este método, lo cual parece ser promisorio para la caracterización adecuada de lesiones y, por ende, la disminución del número de biopsias mamarias innecesarias. Tiene la dificultad de ser operador dependiente y requerir equipos y software especializados para su realización, lo cual no está disponible en muchas instituciones en Latinoamérica, lo que entraba su difusión.

Con el ultrasonido automatizado de la mama se pueden obtener volúmenes sonográficos amplios, desde la línea de la piel hasta la pared torácica, con una compresión mínima del transductor. Esta técnica operador independiente, en desarrollo, podría ser también de gran utilidad para el estudio de la glándula densa o en las mujeres con fuerte historia de cáncer mamario.

La mamografía digital directa ha permitido aumentar la sensibilidad de este método para la detección de microcalcificaciones y en mamas densas, ya que provee un mayor detalle y una representación más real del tejido fibroglandular. Sin embargo, el equipo requerido es de un alto costo.

Hace poco se desarrolló un software para el cálculo volumétrico de la fracción de tejido fibroglandular por medio de mamografía digital, el cual se comercializa bajo el nombre de QuantraTM (Hologic TM). Este sistema pretende eliminar factores de subjetividad en la valoración de los cambios evolutivos de la mama, aportando información acerca del volumen total de la glándula (en cc), volumen total de tejido fibroglandular presente (en cc) y el porcentaje relativo entre éstos, sin necesidad de realizar cambios en el método de adquisición de las imágenes ni agregar proyecciones a un estudio convencional.

Más allá de lo convencional
Actualmente se dispone de otras modalidades diagnósticas en el campo de la imagen mamaria.

La RM se ha posicionado como una herramienta muy útil en el estudio de pacientes con cáncer de mama oculto metastásico, y para la evaluación prequirúrgica en cáncer mamario diagnosticado –búsqueda de multifocalidad, multicentricidad, bilateralidad, compromiso areola pezón– en mujeres con fuerte historia familiar, entre otras indicaciones. Esta técnica permite realizar cortes milimétricos y estudios dinámicos con medio de contraste, lo que mejora la visualización de lesiones muy pequeñas, que por otro método de imagen no es posible detectar. Con esto, la sensibilidad para el diagnóstico de lesiones mamarias es alta, pero, desafortunadamente, su especificidad no es tan buena, ya que el comportamiento de algunas lesiones benignas puede semejar el de una neoplásica.

Desde el año 2004, en la Universidad de California, el doctor Boone y su equipo de investigación han realizado más de 160 estudios tomográficos (CT) de lesiones mamarias con una nueva técnica, para la evaluación exclusiva de esta zona. Dicha técnica permite una valoración tridimensional de la glándula y deja atrás la incomodidad de la compresión utilizada en mamografía, con dosis de radiación similares a esta última. Han reportado excelentes resultados para la detección de lesiones tumorales por este método; sin embargo, tiene la desventaja de contar con una baja sensibilidad para la detección de microcalcificaciones, debido a factores técnicos inherentes a la utilización de rayos X de mayor energía, lo que disminuye el contraste en las imágenes y dificulta su detección.

En el 2008 se realizó una modificación de la técnica de CT de mama para adicionar imágenes de fusión con PET, lo cual permite evaluar la actividad metabólica de una lesión neoplásica y aportar importante información acerca de la estadificación tumoral y ganglionar, detectar metástasis y lesiones recurrentes o recidivantes, y objetivizar de esta manera la respuesta al tratamiento.

En nuestro medio, la utilización masiva de técnicas como la RM, el PET y el PET/CT se dificulta por motivos económicos, y por ello se debe optimizar el uso de los métodos convencionales, como la mamografía y el ultrasonido, mejorar la calidad de los equipos y, sobre todo, garantizar la disponibilidad de radiólogos dedicados a este campo, que cuenten con métodos de actualización periódica y sistemas de aprendizaje continuo.

Conclusión
La nueva generación de radiólogos cuenta con un abanico de opciones de métodos diagnósticos en el campo de la imagen mamaria, lo cual facilitará y mejorará la detección de lesiones sospechosas de malignidad. Sin embargo, la adecuada utilización de esta tecnología depende del manejo integral de las imágenes, con radiólogos dedicados a la patología mamaria y de la capacidad de cada país e institución para proveer programas de educación, garantizar la disponibilidad de equipos de buena calidad y utilizar con eficiencia los recursos, según cada indicación.

La difusión abierta y puesta en marcha de programas de tamizaje de cáncer de mama en América Latina, para mujeres mayores de 40 años, por medio de mamografía, es una meta que debe adquirir cada país, con el fin de disminuir las tasas de mortalidad por esta patología.

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