Hopotermia Terapéutica después de un paro cardíaco ¿Cómo asegurar una amplia implementación?

Introducción
El uso exitoso de la hipotermia terapéutica (HT) después de un paro cardíaco fue reportado por primera vez en 1959, por Benson et al., después de enfriar a doce pacientes [1]. La HT fue recomendada como parte importante de los cuidados post-reanimación por el fallecido Peter Safar, ya a comienzos de los años sesenta [2]. Los efectos neuroprotectores de la HT han sido documentados a través de varios caminos diferentes, en una gran cantidad de artículos experimentales [3].

Sin embargo, tardó hasta el 2002 para que dos estudios aleatorizados, controlados (EAC) [4, 5], documentaran una mejoría significativa en la supervivencia intacta neurológicamente con la HT, comparada con la normotermia, en los sobrevivientes comatosos de un paro cardíaco fuera del hospital, con fibrilación ventricular inicial. El número necesario para tratar (NNT), con el fin de conseguir un sobreviviente adicional con un resultado favorable, fue tan solo de seis, lo cual es un NNT bajo sin precedentes, comparado con el de otras intervenciones en cuidados intensivos (UCI) [6]. Posteriormente, en el 2003, el Comité Internacional de Enlace sobre la Reanimación (ILCOR) recomendó que todos los pacientes adultos comatosos con circulación espontánea después de un paro cardíaco fuera del hospital, con fibrilación ventricular inicial, deben ser enfriados a 32-34 °C durante 12-24 horas [7]. El ILCOR afirmó, además, que "para cualquier otro ritmo, o paro cardíaco en el hospital, este enfriamiento también puede ser beneficioso". Una recomendación similar fue presentada más adelante, en la revisión de las Guías Internacionales de Reanimación Cardiopulmonar del 2005 [8]. A pesar de todo esto, en la mayor parte del mundo la HT no ha llegado a ser un estándar de cuidados [9-11].

En esta revisión presentamos estudios publicados recientemente, relacionados con el uso de la HT en pacientes post-reanimación, y nos enfocamos en cómo se puede utilizar la información general sobre la práctica clínica cambiante, para asegurar una implementación más amplia de esta importante terapia, que salva vidas.

Implementación y utilización de la HT en la actualidad
A pesar de la documentación científica convincente y la carencia de alternativas terapéuticas, cuatro estudios recientes en el Reino Unido, EE. UU., Alemania e Italia [9-12] han documentado que el uso de la HT continúa siendo sorprendentemente bajo. En estos países, la HT después del paro cardíaco fuera del hospital fue utilizada solamente 15 a 28% por los médicos que llenaron las encuestas [9-12]. Ellos presentaron diversas razones para esta subutilización o falta de implementación.

En el Reino Unido, las principales razones para no enfriar a los pacientes fueron cuestiones logísticas o de recursos, o la falta de evidencia o de consenso, percibida dentro de los equipos individuales de las UCI [9]. El 24% de los que respondieron no tenían conocimiento de la evidencia documentada. Además, el 51% no dieron ninguna razón para no tratar a los pacientes con HT.

En EE. UU., las principales respuestas para no usar la HT fueron falta de evidencia científica, que el enfriamiento era demasiado difícil técnicamente, y que la HT aún no se consideraba parte de las Guías de Soporte Vital Avanzado [10].

En Alemania, la utilización estuvo vinculada a factores tales como el tamaño de los hospitales (más frecuente en los hospitales universitarios y afiliados con disponibilidad de 24 horas para realizar intervenciones coronarias percutáneas), el tamaño de la UCI (más frecuente en las UCI más grandes) y la especialidad de los miembros del equipo de la UCI (más frecuente entre los internistas que los anestesiólogos) [11]. Más aún, la encuesta documentó una preocupación general por tratar pacientes diferentes a los que manifestaron paro cardíaco fuera del hospital con fibrilación ventricular inicial, especialmente aquellos con actividad eléctrica sin pulso inicial, asistolia, o los que se encuentran en choque cardiogénico.

En Italia, 45% de los que respondieron sentían que no tenían suficientes datos/experiencia para utilizar la HT, y 19% simplemente dijeron que nunca habían pensado en ella [12]. Por otra parte, un informe reciente de Finlandia [13] documentó un índice de implementación mucho más alto. Los centros finlandeses participaron en el ensayo original sobre hipotermia después de un paro cardíaco (HACA, por su sigla en inglés: Hypothermia After Cardiac Arrest) [5]. Por lo tanto, las UCI y los médicos de Finlandia estuvieron involucrados en el tratamiento con HT en una etapa temprana. Así, no es una sorpresa que 19 de 20 UCI finlandesas que trataron a dichos pacientes en el 2005 utilizaron la HT [13].

También se han reportado cifras basadas en la población para los sobrevivientes comatosos de paro cardíaco fuera del hospital sometidos a HT en Noruega [14]. Sin embargo, a diferencia de Finlandia, en este país se aceptó pronto enfriar a todos los sobrevivientes comatosos de paro cardíaco fuera del hospital, independientemente de su ritmo inicial [15]. Aunque la incidencia y el retorno de la circulación espontánea varía entre los sistemas [16], las cifras finlandesas y noruegas indican una necesidad general de enfriar a los sobrevivientes de paro cardíaco fuera del hospital para cerca de 12-15/100 000 habitantes/año [13, 14]. Un estudio reciente de la base de datos de una UCI de alta calidad en el Reino Unido [17] mostró que los pacientes post-reanimación constituyen el 14% de todas las admisiones de la comunidad a las UCI. Así, un cambio en la práctica clínica, con una mejoría asociada del resultado, afectará a un grupo grande de pacientes de las UCI.

Una forma de superar las barreras para la implementación de la HT puede ser estudiando qué tan bien las terapias documentadas se implementan y funcionan adecuadamente en el "mundo real" [18]. La principal meta de estos estudios de implementación es ver en qué medida se pueden integrar las nuevas terapias en la práctica diaria, y en segundo lugar, cómo influyen en el proceso de cuidados y en el resultado. Finalmente, es muy importante y necesario documentar que la nueva terapia no resulte en más complicaciones o tenga efectos colaterales imprevistos. Recientemente se han publicado varios de estos estudios sobre HT en sobrevivientes comatosos de paro cardíaco fuera del hospital [14, 19-23], los cuales están resumidos en la tabla 1.

Estos estudios revelan que, al compararlo con los controles históricos, el uso de la HT se asocia con un efecto beneficioso igual al demostrado en los estudios de eficacia anteriores (EAC) [4, 5]. El porcentaje de pacientes con buen resultado mejora en forma marcada, y es cercano al 60 % en la mayoría de los estudios (tabla 1). Es importante que el número de complicaciones graves no aumentó [14,19-23].

La falta de equipos de enfriamiento o de fondos para comprarlos se ha mencionado como un obstáculo para la implementación de la HT [9, 11]. Sin embargo, en los estudios iniciales se aplicaron métodos de enfriamiento externo simples, auque no muy efectivos [4, 5]. Eso también sucedió en algunos estudios observacionales recientes (tabla 1). Por lo tanto, no es necesario empezar con métodos disponibles en el comercio y más costosos. Varios estudios han demostrado que la infusión intravenosa rápida de fluidos helados, combinada o no con paquetes de hielo externos, es una forma simple y eficaz para "arrancar" el proceso de enfriamiento [24], pero que esto solo no es factible para el mantenimiento y el control estable del proceso de enfriamiento [25]. Dos publicaciones recientes han generado inquietudes acerca de un sobreenfriamiento cuando se aplican estos métodos simples [26, 27]. Hoy hay disponibles varios dispositivos, internos y externos [28-30]. Cada institución debe elegir un método (o combinación de métodos) que se adapte a su infraestructura y logística. Al comparar cómo fueron evaluados los diferentes métodos de enfriamiento por las enfermeras de la UCI, Vaga et al. [31] encontraron que todos ellos tenían sus fortalezas y debilidades. Para optimizar el enfriamiento continuo y minimizar el trabajo asociado de las enfermeras, las alternativas comerciales parecen atractivas [25, 28, 29], pero no son absolutamente necesarias.

Razones genéricas para la falta de implementación
Las guías clínicas basadas en la evidencia se han convertido en una parte importante de la medicina moderna, también para la reanimación y los cuidados post-reanimación [8]. Sin embargo, la producción de guías no asegura su implementación en la práctica diaria [32]. Es obvio que los promotores de las guías le han prestado muy poca atención a este hecho.

Existen numerosos tipos de barreras para cambiar la práctica clínica (tabla 2). Grol et al. [33-35] y otros autores [18, 36, 37] han suministrado excelentes consejos, con bases científicas sobre la forma de superar dichas barreras. Básicamente, existen dos enfoques diferentes para cambiar la práctica clínica, los cuales se centran en procesos internos y externos, respectivamente. Grol et al. [33-35] sugieren un proceso cíclico, gradual, para cambiar la práctica clínica, haciendo primero una propuesta de cambio (p. ej., enfriar a todos los pacientes comatosos post-reanimación en la UCI), identificar los obstáculos para el cambio, vincular las intervenciones a los obstáculos, desarrollar un plan de cambio y evaluar el progreso y el impacto sobre el resultado. Es importante recordar que las barreras pueden ocurrir tanto a nivel individual, como del equipo y organizacional. Además, que cada etapa del proceso de cambio (p. ej., difusión, adopción, implementación y continuación de la nueva guía/protocolo para el enfriamiento de pacientes en la UCI) puede tener diferentes barreras, que requieren estrategias diferentes. A menudo se necesita una combinación de estrategias.

El uso de informes de indicadores de calidad, como un factor de refuerzo para el personal que participa, parece ser una parte muy importante de la implementación exitosa de estrategias basadas en la evidencia en la atención clínica [18]. Esto significa que tenemos que auditar continuamente el uso de una nueva guía/protocolo/método (p. ej., HT en la UCI), así como monitorear el impacto del proceso de cuidados y el resultado (supervivencia), y proporcionar retroalimentación a los que están involucrados. Si todos los centros que admiten sobrevivientes de paro cardíaco fuera del hospital fueran obligados a documentar su práctica diaria junto con sus datos de supervivencia, el estado actual estaría documentado sobre bases continuas. Si el resultado llegara a ser inferior al óptimo, se podrían implementar cambios con base en la evidencia científica disponible más reciente [18]. Esto fue lo que sucedió realmente en el Hospital Universitario Ulleval, en Noruega, en el 2003, cuando se presentaron datos muy bajos de supervivencia de paro cardíaco fuera del hospital [23]. A través de una estrategia de implementación bien definida y planificada, se cambió todo el tratamiento de cuidados post-reanimación y se implementó la HT como parte de un plan estandarizado de tratamiento, lo que resultó en más del doble del número de sobrevivientes favorables [23].

En Noruega, la implementación de la HT como parte de un plan estandarizado de tratamiento para los sobrevivientes comatosos de paro cardíaco fuera del hospital ha sido particularmente exitosa [14, 23]. La estrategia de implementación consistió en difundir la información a través de revistas y reuniones médicas clave. Adicionalmente, los medios de comunicación masiva y la prensa laica han estado involucrados activamente; todos estos métodos han sido apoyados por el trabajo de Grol y otros colegas [33, 34]. En el 2005, 80% de los hospitales que recibían pacientes utilizaron la HT de rutina; en el 2007, todos ellos [38].

Al intentar cambiar la práctica clínica, una parte importante es dirigirse e involucrar al personal clave entre los médicos y las enfermeras [32-34]. El personal tiene que creer en los cambios sugeridos para "comprarlos". Una forma de garantizar esto es haciendo que un líder local presida el proceso [39]. Sin un plan definido de cambio, un interés continuo y un liderazgo fuerte, poca mejoría se puede esperar.

Conclusiones
La supervivencia de las víctimas de paro cardíaco fuera del hospital depende del buen funcionamiento de una cadena de supervivencia, que consiste en reconocimiento temprano, reanimación cardiopulmonar temprana por parte del transeúnte, desfibrilación temprana y óptimo cuidado post-reanimación. Hay diferencias significativas en cuanto a supervivencia entre los diferentes hospitales y sistemas, que muy probablemente se deben a diferencias en la calidad de los cuidados post-reanimación. En las guías más recientes del 2005 [8] y las declaraciones posteriores del ILCOR [40], han recibido más atención los mejores cuidados post-reanimación. Ahora hay un entendimiento general acerca de que los pacientes post-paro cardíaco están críticamente enfermos y necesitan un tratamiento de cuidados intensivos dirigido a la meta, estandarizado y de alta calidad, que debe incluir sedación y ventilación mecánica controlada, HT, soporte circulatorio y el tratamiento de la causa del paro, con intervenciones coronarias percutáneas [8, 23, 40]. A pesar de que se ha demostrado que la HT es fácil de realizar, no es peligrosa y no tiene efectos secundarios serios, médicos y enfermeras, UCI, hospitales y sistemas de atención en salud deben estar motivados para comenzar a usarla. Se deben utilizar estrategias de implementación, que incluyan la identificación y superación de barreras mentales, logísticas, financieras y culturales. Solo entonces podremos asegurar la mejor evidencia de tratamiento para este grupo grande de pacientes.

Nota de la editora:
El profesor Eldar Søreide escribió este artículo para El Hospital basado principalmente en el publicado recientemente: Søreide E, Sunde K. Therapeutic hypothermia after out-of hospital cardiac arrest: how to secure worldwide implementation. Curr Opin Anaesthesiol, 2008; 21 (2): 209-15.