Guías para la detección del cáncer de colon

Dentro de los tipos de cáncer más frecuentes se encuentra el de colon y recto (CCR), cuya sobrevida a los cinco años, en los estadios tempranos, es mayor que 90%, mientras que en los tardíos es menos de 10%. Cerca del 30% de las personas tienen factores de riesgo de CCR, como historia familiar o personal de CCR o pólipos adenomatosos, antecedentes personales de enfermedad inflamatoria intestinal, historia familiar de síndromes de poliposis, incluyendo poliposis adenomatosa familiar (FAP) y CCR no polipoide. El 70% restante se considera en riesgo promedio.

La mayoría de los CCR se desarrollan de pólipos adenomatosos, y un pólipo de 1 cm toma en promedio diez años en transformarse en invasivo. Dado que el hallazgo de pólipos adenomatosos como precursores de CCR es usualmente asintomático, se recomienda el tamizaje de las personas de más de 50 años asintomáticas, con riesgo promedio cada diez años, e individualizarlo en aquellas con factores de riesgo.

La colonoscopia es el procedimiento preferido para detectar con precisión cáncer y lesiones premalignas en los pacientes en riesgo de CCR. Métodos alternativos incluyen la prueba de sangre oculta en heces, la sigmoidoscopia flexible, el enema con bario de doble contraste, la prueba de sangre oculta basada en guayaco (FOBT) o inmunohistoquímica sola o combinada con sigmoidoscopia, y las pruebas genéticas.

Colonoscopia. En la actualidad, la colonoscopia es el método más preciso y efectivo para el tamizaje de los signos tempranos del CCR. Este procedimiento permite la visualización completa del colon, la detección y remoción de pólipos y crecimientos anormales a lo largo de los pliegues intestinales, y la toma de muestras para el diagnóstico de cáncer. Con el colonoscopio, y no con el sigmoidoscopio flexible, pueden observarse las neoplasias avanzadas en el colon próximal, que se presentan en ausencia de pólipos adenomatosos en el colon distal.

Los pólipos que se ven durante la colonoscopia pueden ser completamente removidos. Se ha demostrado que la colonoscopia con polipectomía reduce la incidencia de cáncer de 76 a 90%, y la mortalidad hasta en un 66%.

Investigadores de la Universidad de Indiana encontraron que los pacientes tienen un riesgo muy bajo de presentar una forma potencial de CCR cinco años después del tamizaje por colonocopia, para detectar crecimientos no precancerosos o pólipos. Esto apoya las recomendaciones de retamizaje a los diez años, por parte del Colegio Americano de Gastroenterología.

Las desventajas de la colonoscopia como método de tamizaje son bajas, pero resultan más comunes que con los otros procedimientos. Incluyen los inconvenientes ocasionados por la preparación intestinal, el riesgo de perforación del colon (0,1 a 0,2%), el de no identificar neoplasias (27% para adenomas ≤ 5 mm y 6% para lesiones ≥ 10 mm), complicaciones por la anestesia (0,1 a 0,3 %), muerte (0,01 %) y el costo.

Se recomienda realizar una colonoscopia cada diez años en las personas con riesgo promedio de CCR.

Pruebas de sangre oculta en materia fecal ( fecal occult blood test -FOBT). Se pueden realizar con la prueba basada en guayaco, pruebas inmunoquímicas o ensayos cuantitativos fluorométricos. Los pacientes con FOBT positivo tienen un riesgo incrementado de CCR, y deben ser sometidos a colonoscopia completa, lo que reduce un 15 a 33% la mortalidad relacionada con CCR. Se recomiendan las siguientes restricciones dietarias cuando se hace prueba de guayaco: evitar carnes rojas y alimentos que contengan peroxidasa, por uno a tres días antes de la recolección de la muestra de las heces, para reducir los falsos positivos.

Se recomienda un examen anual con FOBT, de dos o tres muestras consecutivas de materia fecal, tanto para hombres como para mujeres, a partir de los 50 años en la población con riesgo promedio. No se aconseja la práctica del examen rectal digital simple para obtener la FOBT.

Fenocchi y colaboradores, en un estudio observacional prospectivo realizado en Uruguay, para evaluar el tamizaje de CCR usando pruebas inmunoquímicas de sangre oculta fecal, sin restricciones dietarias, en una población en riesgo (11.734 participantes), encontraron que de las muestras enviadas para el tamizaje (90,1%), el 11,1% de los resultados fue positivo. En los pacientes positivos se realizó colonoscopia en el 75,1% de ellos, que mostró CCR en 330 participantes, 54 con cáncer avanzado y 47 en estadio temprano; las tasas de detección y los valores predictivos positivos fueron de 0,95 y 8,6% para cáncer, y 1,24 y 11,2% de alto riesgo de adenoma, respectivamente.

Sigmoidoscopia flexible. Sugiere una reducción de la incidencia de CCR en la porción examinada, y se asocia con una reducción de la mortalidad por CCR entre 59 a 80%, y los beneficios persisten por diez años.

La sigmoidoscopia, como procedimiento de tamizaje, identifica solamente 70,3% de los pacientes con neoplasia avanzada, y no es capaz de detector las lesiones en el colon proximal. Algunas neoplasias adicionales pueden detectarse con la combinación de sigmoidoscopia con la prueba de sangre oculta en heces.

Los factores asociados con el incremento de riesgo de las neoplasias avanzadas proximales incluyen la edad (mayores de 65 años), hallazgos histológicos vellosos en adenomas dístales, adenomas de 1 cm y adenomas distales múltiples. Como la prevalencia de neoplasias proximales se incrementa con la edad, la colonoscopia puede resultar mejor para el tamizaje de pacientes mayores de 60 años.

La sisgmoidoscopia flexible se recomienda cada cinco años en la población con riesgo promedio.

FOBT anual y sigmoidoscopia flexible cada cinco años . No hay evidencia de que esta combinación reduzca la mortalidad del CCR. Puede considerarse su realización en la población con riesgo promedio, cada cinco años, aunque los beneficios de añadir FOBT parecen ser mínimos. Si se van a practicar ambos procedimientos, se recomienda realizar la FOBT primero, porque un resultado positivo puede ser indicación de colonoscopia.

Enema de bario con doble contraste . Este procedimiento permite la evaluación de todo el colon, pero su sensibilidad diagnóstica es inferior a la colonoscopia (20% de los pólipos adenomatosos que se encuentran por colonoscopia), por lo que no se recomienda en la población con riesgo promedio. Si se usa, se debe realizar cada cinco años. Se debe rrealizar una colonoscopia si el enema arroja resultados anormales.

Colonoscopia virtual. Este procedimiento también se denomina colonografía por tomografía computarizada, y es la realización de un escáner helicoidal del colon, después de preparación intestinal y distensión colónica. Tiene una sensibilidad de 55 a 100% y una especificidad de 94 a 98%, para la detección de pólipos de ≥10 mm, y una sensibilidad de 39 a 94% y especificidad de 79 a 92%, para pólipos de hasta 6 mm de tamaño, comparada con la colonoscopia. Aunque no se recomienda como método primario de tamizaje en la población con riesgo promedio, puede usarse en pacientes que rehúsan la colonoscopia o en aquellos con un examen colonoscópico incompleto.

Pruebas de DNA fecal. Los adenomas y CCR se pueden producir por tres diferentes vías genéticas: inestabilidad cromosomal, inestabilidad microsatélite y metilación de islotes CpG. En los pacientes con lesiones avanzadas sintomáticas, estas pruebas tienen una sensibilidad entre 62 y 91% para cáncer, y 27 a 82% para adenomas avanzados, y una especificidad entre 93 y 96%. La sensibilidad de la prueba de DNA fecal es cuatro veces mayor que la de la FOBT para detectar cáncer y más del doble para adenomas con alto grado de displasia. La sensibilidad de las pruebas de DNA fecal, comparada con la colonocopia, para detectar cánceres invasivos, es de 51%.

Estas pruebas no se recomiendan para el tamizaje de población con riesgo promedio.

Tamizaje en las personas con riesgo alto
FAP. Las personas con diagnostico de FAP, un síndrome causado por mutaciones en el gen adenomatoso polipoidecoli, tienen un riesgo de 100% de desarrollar CCR a la edad de 40 a 50 años. Se les deben ofrecer pruebas genéticas y consejería especializada, tanto a los pacientes como a los familiares en riesgo. Aquellos con resultados positivos deben ser seguidos con sigmoidoscopia flexible anual, empezando a la edad de 10 a 12 años.

HNPCC. Esta es una enfermedad dominante autosomal, caracterizada por el desarrollo temprano de CCR en personas jóvenes (promedio de 44 años), y los tumores se localizan especialmente proximales al ángulo esplénico. Para su detección se recomiendan pruebas para medir la inestabilidad microsatélite (que se encuentra en el 90% de los pacientes con CCR), e inmunohistoquímicas. Se debe realizar una colonoscopia en todas las personas potencialmente afectadas con HNPCC, cada uno o dos años, empezando a los 20 a 25 años, o en aquellos diez años más jovenes que la edad en la que se hizo el primer diagnóstico en la familia.

Historia familiar de pólipos adenomatosos. Las personas con uno o más parientes en primer grado de consaquinidad, con CCR esporádico o pólipos adenomatosos, tienen dos a cuatro veces veces mayor riesgo de CCR. Se debe realizar una colonoscopia en todas las personas potencialmente afectadas con HNPCC, cada uno o dos años, empezando a los 20 a 25 años, o en aquellos diez años más jovenes que la edad en la que se hizo el primer diagnóstico en la familia.

Ultrasonido endoscópico. El papel de este método en la vigilancia postoperatoria del CCR no está claramente definido. Puede ser útil para la detección de recurrencias tumorales extraluminales, que se pierden de rutina con el examen digital rectal y la sigmoidoscopia.

El tamizaje en los pacientes de alto riesgo, con sigmoidscopia, DCBE o colonoscopia, se indica en casos que muestra el cuadro 1.

Vigilancia
Se recomienda la vigilancia con colonoscopia, sigmoidoscopia flexible o DCBE cada dos años, cuando se tiene enfermedad inflamatoria intestinal (incluyendo colitis o enfermedad de Crohn), historia personal de pólipos adenomatosos o antecedentes personales de CCR.

La vigilancia colonoscópica se debe hacer cada año después de la cirugía, y si los resultados son normales, cada tres a cinco años después de la resección del CCR. El riesgo de CCR recurrente depende del estadio, el manejo quirúrgico y la administración de radioterapia.