Estado del arte del Cardio TAC

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Introducción

La angiografía coronaria por TAC (ACTC) se ha convertido en una herramienta integral para el estudio diagnóstico no invasivo de pacientes con sospecha de enfermedad coronaria (EAC), tanto en condiciones electivas como urgentes. Algunas técnicas novedosas que se investigan en la actualidad podrían ampliar la capacidad de la ACTC para caracterizar y cuantificar la placa arterial coronaria y evaluar la importancia funcional de la estenosis. Las siguientes secciones incluyen una discusión de las aplicaciones habituales y emergentes de la ACTC de acuerdo con la evidencia disponible en cuanto a mejoras técnicas, precisión diagnóstica, valor pronóstico, costo efectividad y riesgos, resumida en un estado del arte de la práctica clínica en el uso de ACTC.

Mejoras técnicas

Desde el advenimiento de los escanógrafos de cuatro cortes en 1999, el avance en los TAC multidetectores (TCMD) para imágenes cardiacas ha sido producto del notable refinamiento tecnológico en la resolución temporal y espacial. Los avances en la tecnología TCMD han traído como resultado la última generación de tomógrafos de 384 cortes. El estado del arte de la tomografía controlada por electrocardiograma con TCMD proporciona resolución submilimétrica para visualizar las arterias coronarias. No obstante, la resolución espacial de la ACTC aún no es suficiente en pacientes con calcificaciones severas. El blooming (exageración de las estructuras hiperdensas) del calcio lleva a sobreestimar la severidad de la EAC según lo demuestra un reciente estudio multicéntrico [1]. Adicionalmente, la evaluación del stent es otro reto, aunque el TAC de doble fuente de tercera generación (DSCT, por su sigla en inglés, Dual Source CT) demostró una mejor evaluación de la luz interior del stent. [2]. Los bajos tiempos de rotación del gantry de hasta 0.27 segundos con los tomógrafos modernos resultan en una resolución temporal de 66 mseg para los sistemas DSCT de tercera generación. Esta resolución temporal es independiente de limitaciones anteriores como la frecuencia cardiaca y las arritmias. Un metaanálisis reciente ha mostrado una sensibilidad y especificidad combinadas de 98 % y 89 % en pacientes sin control de frecuencia cardiaca [3].

Durante los años iniciales de la ACTC, se utilizó masivamente una técnica de adquisición helicoidal con gatillado ECG retrospectivo, que permitía la optimización retrospectiva de la ventana de reconstrucción y de la reconstrucción de la imagen en diferentes fases cardiacas. Sin embargo, esta técnica exige una adquisición de datos altamente solapados y baja velocidad de movimiento de la mesa por lo cual se asocia a alta exposición a la radiación. Alternativamente, la tomografía secuencial con gatillado ECG retrospectivo se utiliza comúnmente con sistemas de TAC de generaciones más recientes. Esta tomografía es dosis-eficiente pero limitada en pacientes con latidos cardiacos irregulares y arritmias. No obstante, esta técnica permite una ACTC de adquisición suficiente en pacientes con latidos bajos y regulares con dosis de radiación inferiores a 1 mSv [4]. Para reducir los artefactos por movimiento o arritmias, se puede utilizar la adquisición de TAC de pitch alto en un único latido que permite una imagen de todo el corazón en un ciclo cardiaco.

Otro método para reducir la exposición a la radiación es el uso de protocolos de kV bajo. En el estudio PROTECTION II, los autores demostraron una reducción de 31 % en la exposición a radiación, conservando la calidad de las imágenes, mediante el uso de una adquisición de 100 kV en lugar de 120 kV [5]. Adicionalmente, la dosis de radiación se puede reducir a ~0.50 msV en pacientes pediátricos o en adultos no obesos.

Además de los enfoques de reducción de dosis, la reconstrucción iterativa de imágenes se ha convertido en una técnica común en la ACTC. Con la reconstrucción iterativa, se integra un bucle de corrección a la reconstrucción de la imagen manteniendo o incluso mejorando la resolución de alto contraste y reduciendo la interferencia en la imagen en las áreas de bajo contraste, lo cual es prerrequisito para la potencial reducción de la dosis de radiación. Al combinar la reconstrucción iterativa con la tomografía secuencial con gatillado ECG, la tomografía de pitch alto con gatillado ECG y la adquisición de bajo kV, la ACTC se puede llevar a cabo con muy bajas dosis de radiación [6].

Precisión diagnóstica

Numerosos estudios han investigado la precisión de la ACTC para detectar las estenosis anatómicamente significativas utilizando como parámetro de referencia el punto de corte habitual cuando se utiliza angiografía invasiva de estenosis luminal ≥50 %. Los metaanálisis –utilizando sistemas de por lo menos 64 cortes– han reportado sensibilidad y especificidad combinadas de 98 % y 89 %, respectivamente [7, 8]. De acuerdo con la alta sensibilidad, el valor predictivo negativo está entre el 95 % y 100 %. Por consiguiente, la ACTC diagnóstica puede excluir la EAC obstructiva. Algunos estudios de precisión para la ACTC fueron llevados a cabo con ACTC con gatillado ECG retrospectivo utilizando escáneres de 64 cortes. Los escáneres DSCT de última generación con una adquisición prospectiva gatillada con ECG, utilizando técnicas con mayor relación dosis-eficiencia, revelaron una sensibilidad y especificidad combinadas del 99 % y 91 % [9]. De este modo, con los sistemas de TAC del estado del arte la evidencia para la precisión diagnóstica de la ACTC está bien establecida.

Valor pronóstico

La ACTC tiene valor pronóstico y valor predictivo significativos para eventos cardiacos futuros. En un metaanálisis que incluyó más de 7000 pacientes, la EAC obstructiva (estenosis ≥50 %) se asoció con un aumento de diez veces en el riesgo de eventos cardiovasculares y la presencia de cualquier tipo de EAC estuvo asociada a un riesgo 4.5 veces mayor de un resultado adverso [10]. Recientemente, los autores del Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: An international Multicenter registry (CONFIRM) presentaron datos de 1168 pacientes a los que se les practicó ACTC por sospecha de EAC durante un periodo de seguimiento de cinco años. Los datos revelaron diferencias significativas en la ocurrencia de eventos adversos cardiacos mayores (EACM) en pacientes sin EAC (0.3 %) en comparación con pacientes con EAC (6 %) [11]. Estos resultados confirman el excelente valor predictivo de la ACTC para descartar EAC.

Imágenes funcionales

La ACTC es una herramienta diagnóstica confiable para descartar EAC obstructiva, pero es un mal predictor de isquemia miocárdica funcionalmente significativa. Las tecnologías de TAC de perfusión miocárdica se basan en la evaluación de la captación miocárdica del medio de contraste durante la adquisición del primer pase. Hasta la fecha, hay disponibilidad de imágenes TAC de perfusión (TCP) miocárdica estáticas y dinámicas. Mientras que se pueden derivar TCP estáticas de las imágenes de ACTC adquiridas para la evaluación morfológica de EAC, las TCP dinámicas no se pueden utilizar para la evaluación de las arterias coronarias. La TCP dinámica debe practicarse adicional a la ACTC y esto aumenta la exposición total a la radiación [12, 13]. Ambos enfoques técnicos muestran un amplio rango de precisión diagnóstica, que resulta en sensibilidades de 50-96 % para la TCP estática y 76-100 % para la TCP dinámica y especificidades respectivas de 68-98 % y 74-100 % [14].

Aunque el enfoque combinado de ACTC con TCP permite una evaluación morfológica y funcional de la EAC de alta precisión, unos pocos centros experimentados utilizan la TCP como herramienta suplementaria. Recientemente se introdujo la reserva de flujo fraccional (RFF) a partir de un conjunto estandarizado de datos de ACTC para evaluar la isquemia lesional. Los datos TC-RFF de un metaanálisis reciente que incluyen tres estudios prospectivos multicéntricos (DISCOVER-FLOW, DeFACTO, NXT) y uno retrospectivo monocéntrico demostraron una sensibilidad y especificidad combinadas de 0.90 (IC 95 %, 0.85-0.93) y 0.82 (IC 95 %, 0.68 -0.76) [15].

Costo efectividad

La costo eficiencia de la ACTC en comparación con los exámenes no invasivos que utilizan tomografía computarizada de emisión monofotónica (SPECT) ha sido confirmada en un estudio reciente por Min et al. [16]. Adicionalmente, datos previos que utilizaron análisis de decisión en pacientes ambulatorios con dolor precordial estable concluyeron que una estrategia guiada por ACTC es igual de efectiva y menos costosa que una estrategia basada en el ECG de esfuerzo [17]. Una revisión sistemática de la evaluación por ACTC del dolor precordial estable mostró una relación costo efectividad superior de la ACTC en comparación con otras estrategias no invasivas [18]. La costo efectividad de la ACTC en el departamento de urgencias continúa siendo controversial. Algunos estudios reportaron costos significativamente menores resultantes de una reducción en el tiempo para el diagnóstico [19]. Sin embargo, debido a la menor capacidad de la ACTC para identificar la significancia funcional de la EAC, especialmente en la estenosis intermedia, la rehospitalización o los exámenes de fase posterior pueden incrementar los costos globales [20].

Riesgos, medios de contraste y exposición a la radiación

Típicamente, las adquisiciones de la ACTC implican la administración de 50-100 ml de medio de contraste iodado intravenoso a través de la vena cubital anterior. Las reacciones de hipersensibilidad son muy raras y varían de 0.4 % a 0.004 % para las reacciones leves y severas, respectivamente [21]. El riesgo de mortalidad aguda debido a choque cardiogénico por hipersensibilidad al medio de contraste es muy bajo (seis en un millón). El riesgo clínico más común es la disfunción tiroidea o la tirotoxicosis inducida por el medio de contraste y la nefropatía inducida por el medio de contraste. Solo unos pocos estudios han investigado la posible asociación entre el medio de contraste y la disfunción tiroidea subsiguiente, sin embargo, no encontraron asociación significativa [22]. No obstante, se sabe que los pacientes con disfunción tiroidea preexistente han aumentado el riesgo de alteración tiroidea después de la administración del medio de contraste. Por lo consiguiente se requieren la prevención y profilaxis utilizando perclorato y/o tiamazol [23]. Estudios enfocados en la incidencia de nefropatía inducida por el medio de contraste (NIC) arrojaron resultados controversiales i.e. ninguna asociación o NIC hasta en el 11 % de los pacientes [24, 25]. Sin embargo, los datos globales sugieren que no hay mayor riesgo para los pacientes con NIC con función renal normal, en tanto que los pacientes con alteración renal preexistente pueden estar en riesgo [26].

La dosis de radiación para la ACTC varía según la técnica de adquisición. Las dosis promedio respectivas para la adquisición espiral con gatillado ECG retrospectivo y para el modo secuencial de disparo prospectivo por ECG son 12 mSv y 3.5 mSv [7]. Sin embargo, al utilizar las últimas técnicas de tomografía con adquisición de doble fuente de pitch alto, la ACTC se puede llevar a cabo con una dosis de radiación estimada de menos de 1 mSv en pacientes con peso y frecuencia cardiaca normales [4]. El riesgo de desarrollar cáncer debido a la radiación por ACTC es extremadamente baja: incidencia de cáncer 0.12 % y mortalidad relacionada con cáncer 0.10 % [27]. El riesgo varía con factores como la edad, el género y la expectativa de vida, con un riesgo mayor para mujeres y jóvenes y menor para hombres, personas de edad y pacientes con morbilidad que limita la vida [28].

El Hospital agradece la colaboración editorial del profesor Joseph Schoepf.

Artículo proveniente de la edición impresa de Octubre-Noviembre de El Hospital con el código EH1016ESPIDTAC

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