Electrocardiograma fetal, herramienta para el monitoreo temprano

El parto representa una amenaza potencial para el bienestar del feto. El abastecimiento de oxígeno al feto requiere de un suministro adecuado de sangre materna a la placenta, de una placenta funcional y de una vena umbilical patente en el cordón umbilical. Las contracciones durante el parto detienen el flujo de sangre materna a la placenta, de modo que se produce disminución intermitente de la oxigenación. La mayoría de fetos tienen la reserva metabólica suficiente para resistir este efecto, pero aquellos con reservas limitadas pueden verse afectados por hipoxia intraparto, que causa daño cerebral y muerte fetal durante el parto [1].

El método más temprano de monitoreo fetal durante el parto fue el uso del estetoscopio fetal intermitente, para calcular la frecuencia cardiaca fetal. Durante los años 60 y 70 se desarrollaron sistemas electrónicos de monitoreo, para permitir el seguimiento de la frecuencia cardiaca fetal en conjunto con las contracciones uterinas de la madre, lo cual se llama cardiotocografía [1].

En la actualidad la auscultación de la frecuencia cardiaca fetal puede realizarse por método externo o interno. El monitoreo externo se hace usando un aparato portátil de ultrasonido Doppler, para auscultar y contar la frecuencia cardiaca fetal durante una contracción uterina y por treinta segundos subsecuentes, con el propósito de identificar la respuesta fetal. También puede hacerse a través de un transductor externo, que se coloca en el abdomen materno con un cinturón elástico para mantenerlo en su lugar; dicho transductor utiliza ultrasonido Doppler para detectar el movimiento cardiaco fetal, y se conecta a un monitor que calcula y traza la frecuencia cardiaca fetal en una tira de papel continua. Más recientemente, una segunda generación de monitores ha incorporado microprocesadores y procedimientos matemáticos para mejorar la señal de frecuencia cardiaca fetal y la precisión de las lecturas.

El monitoreo interno se realiza colocando un electrodo con forma de tornillo en el cuero cabelludo del feto, el cual se conecta a un monitor de frecuencia cardiaca fetal; para este caso las membranas fetales deben estar rotas, y el cérvix dilatado, al menos parcialmente, antes de poder colocar el electrodo [2].

Los seguimientos o lecturas de la frecuencia cardiaca fetal pueden realizarse continuamente, es decir, a lo largo de todo el parto, o de forma intermitente. El monitoreo electrónico de la frecuencia cardiaca fetal intraparto (MFE) fue introducido para detectar el sufrimiento fetal debido a hipoxia y acidosis metabólica [3]. Se ha demostrado una asociación entre los patrones de frecuencia cardiaca fetal y los signos y síntomas de hipoxia fetal. Además, las convulsiones neonatales frecuentemente se asocian con la encefalopatía hipoxi-isquémica, debido al daño cerebral por hipoxia, y pueden estar relacionadas con inhabilidad para el desarrollo neural, incluyendo parálisis cerebral. Aunque se supone que un parto en tiempo adecuado puede prevenir al feto de la muerte intraparto o el desarrollo de parálisis cerebral, no hay evidencias que demuestren que pueden prevenirse con un parto más rápido [3].

Aunque se ha encontrado un descenso estadísticamente significativo en las convulsiones neonatales, asociado con el MFE continuo de rutina, no hay diferencia en el puntaje de Apgar, en las admisiones a las unidades de cuidado intensivo neonatal o muerte perinatal. En las investigaciones, estos resultados se produjeron a expensas de una frecuencia incrementada de intervención en la forma de cesáreas (40%) y parto vaginal instrumentado (20%) [3].

Las lecturas cardiotocográficas pueden ser difíciles de interpretar, y resultar en intervenciones operativas innecesarias. Aunque el MFE continuo es altamente sensible a la detección de hipoxemia fetal intraparto y acidemia, la especificidad es baja, con falsos positivos cerca de 50% o más [3]. La cardiotocografía computarizada no ha probado ser de ayuda en el parto [1]. Sin embargo, hay alguna evidencia de que la toma de muestra sanguínea fetal, como un complemento a la cardiotocografía, puede disminuir las intervenciones innecesarias, sin poner en riesgo el resultado final del feto [1]. El muestreo es un procedimiento incómodo para la madre e involucra una incisión en el cuero cabelludo del feto; además, cada muestra tan solo suministra información intermitente sobre el estado ácido-básico fetal.

Para enfrentar estas dificultades en el monitoreo fetal intraparto, se ha desarrollado una tecnología para monitorear el electrocardiograma (ECG) fetal. El ECG es un método diagnostico fácil, sencillo y de costo bajo, que revela información no solamente de la actividad eléctrica, sino también del estado del músculo cardiaco. Al igual que en los adultos, es posible visualizar las ondas P, QRS y T, correspondientes a eventos eléctricos durante cada latido. La onda P representa la contracción auricular, el QRS la contracción ventricular y la onda T la repolarizacion. Hay dos partes del ECG fetal que han llamado la atención de los investigadores, las relaciones PR/RR y la forma del segmento ST. Las primeras se utilizan para distinguir entre las desaceleraciones hipoxémicas de la frecuencia cardiaca fetal y aquellas no hipoxémicas. El segmento ST es un reflejo de la repolarización, la cual es altamente sensible a la disfunción metabólica [4].

En la mayoría de los partos se pueden obtener trazados cardiotocográficos técnicamente satisfactorios con monitores de ultrasonido externos, menos invasivos que los electrodos de cuero cabelludo. Aunque no hay diferencias significativas entre el MFE continuo solo y el MFE continuo más el análisis de intervalo PR en mujeres con parto de alto riesgo [3], el MFE continuo más el análisis de intervalo ST en el ECG fetal reduce el número de intervenciones, la acidosis metabólica al nacimiento [1, 4], la encefalopatía neonatal y el número de muestras sanguíneas [1]. Por esta razón, se recomienda implementar la realización de ECG fetal con el análisis del segmento ST, cuando la cardiotocografía muestra anormalidades [1].

Desde el primer intento por Cremer, en 1906, durante casi cien años nadie ha podido extraer el ECG por un método no invasivo [5] o encontrar métodos alternativos de monitoreo para mejorar la precisión. Un ejemplo que busca aumentar la especificidad del seguimiento fetal intraparto, es el desarrollo del monitoreo de la saturación de oxígeno fetal por medio de la oximetría [3]. Esta modalidad está basada en el principio de que la hemoglobina oxigenada y desoxigenada absorbe la luz a diferentes anchos de onda; la proporción relativa de estas dos varía durante el ciclo cardiaco. El oxímetro mide la fracción de luz transmitida a través del tejido, y genera un valor de saturación de oxígeno. Se ha encontrado una reducción en el número de cesáreas realizadas en un 50%, con el uso del monitoreo de la saturación de oxígeno fetal [3].