Desfibrilación, errores que se deben evitar

La Asociación Americana de Cardiología (The American Heart Association - AHA) fijó la posición de que es necesario integrar la desfibrilación temprana dentro del sistema de atención cardiovascular de urgencias, lo que significa usar la siguiente cadena de conceptos: acceso temprano, reanimación cardiopulmonar (RCP) temprana, desfibrilación temprana y cuidado cardiopulmonar avanzado temprano.

La desfibrilación es un proceso en el que un dispositivo electrónico proporciona un choque eléctrico al corazón, para ayudar a restablecer el ritmo normal de contracción en un corazón que está lesionado por arritmia --fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, actividad eléctrica sin pulso, asistolia, bradicardia o taquicardia en adultos-- o con paro cardiaco.

La AHA establece que para hacer posible la desfibrilación temprana, el desfibrilador debe estar disponible inmediatamente para el personal de urgencias que responde al paro cardiaco. Con este fin, en los últimos años el tamaño de los desfibriladores externos automáticos se ha reducido y son portátiles.

La AHA también recomienda que los desfibriladores estén disponibles donde se congregan multitudes. Estos sitios incluyen aeropuertos, centros de convenciones, estadios deportivos, grandes edificios industriales, oficinas, etc. Agrega que toda ambulancia o vehículo de emergencia que transporte pacientes cardiacos debe tener un desfibrilador. Además, todo el personal de emergencia debe ser entrenado para usar apropiadamente un desfibrilador, si es el responsable de atender a pacientes con arritmias cardiacas. Esto incluye al personal de emergencias dentro y fuera del hospital.

La RCP involucra la compresión del tórax y el rescate respiratorio. Es un procedimiento temporal, que puede usarse para mantener el flujo sanguíneo al cerebro, el corazón y otros órganos vitales, hasta que el personal médico capacitado esté disponible para proporcionar un tratamiento más avanzado. Los estudios han mostrado que la RCP es más efectiva cuando se inicia pronto después del paro, por ejemplo, minutos, y cuando personal médico capacitado llega en los siguientes 8 a 12 minutos.

La RCP debe ser suministrada sólo por personal entrenado, pues las recomendaciones técnicas varían, dependiendo de la edad del paciente y la causa del paro: si se realiza de una manera incorrecta, puede ser inefectiva y causar mayor lesión al paciente

La sobrevida de una buena RCP está bien documentada, pero hay pocos datos en los pacientes con paro cardiaco. Se ha reportado que los parámetros de la calidad de la RCP son a menudo deficientes en relación con las guías recomendadas en varios parámetros específicos, que incluyen la tasa de compresión del tórax, la profundidad de la compresión, la frecuencia de ventilación y el tiempo libre de RCP sin compresión torácica para el análisis del ritmo y la desfibrilación.

Al respecto, Abella y colaboradores, en un estudio publicado recientemente (JAMA, 2005; 293: 305-310), afirman que la sobrevida de los pacientes con paro cardiaco es baja, a pesar de la RCP. En este estudio, el paro cardiaco ocurrió en el ambiente de cuidado intensivo (52,2%), en las salas generales (44,8%) y en otras localizaciones (3%). Las frecuencias del ritmo fueron: fibrilación/taquicardia ventricular (14,9%), disminución de la actividad eléctrica del pulso (59,7%), asistolia (10,4%) y otras causas indeterminadas (14,9%). El retorno a la circulación espontánea se alcanzó en el 40,3% de los pacientes.

Durante los primeros cinco minutos de la reanimación, la tasa promedio de compresión del tórax fue menor de 90 compresiones por minuto el 28,1% del tiempo, y menos de 80 compresiones por minuto el 12,8% del tiempo, mientras que lo recomendado es de 80 a 100 compresiones por minuto. La profundidad de la compresión del tórax fue menor de 38 milímetros el 37,4% del tiempo, y lo recomendado es 4 a 5 centímetros. En contraste, las frecuencias de ventilación tendieron a ser altas. Durante 60,9% de los segmentos, la frecuencia de ventilación fue de más de 20 por minuto, y no 12 a 16 por minuto, como debería ser.

Abella concluye que los parámetros fueron inconsistentes, y a menudo no cumplen las recomendaciones de las guías, aun cuando los suministre personal bien entrenado, por lo que sugiere monitorizar la calidad de la RCP durante los esfuerzos de la reanimación, y la retroalimentación de los rescatadores.

Otros investigadores también han encontrado que los paramédicos hiperventilan a los pacientes durante el manejo del paro cardiaco fuera del hospital, y en estudios multicéntricos se ha observado baja compresión del tórax en la RCP aplicada dentro del hospital.

Wik midió la calidad de la RCP realizada por personal paramédico y de enfermería que trabaja en ambulancias, a pacientes con paro cardiaco, así como la adherencia a las guías. Encontró que la compresión del tórax no se suministró la mitad del tiempo y la mayoría de las compresiones fueron muy leves. Además, el análisis electrocardiográfico y la estimación de la desfibrilación tomaron muy poco tiempo del intervalo sin compresión torácica.

En su carta editorial, Sanders y Gordon recomiendan revisar las guías de RCP y del cuidado cardiovascular de urgencias, para hacerlas más comprensibles, fáciles de recordar, además de usar modelos realistas de capacitación.

Plantean que hay varias soluciones prácticas para ayudar a mejorar la pobre calidad de la RCP; una de ellas involucra dispositivos mecánicos que puedan suministrar la compresión del tórax con la profundidad y frecuencia requeridas. Estos dispositivos pueden generar mejores características hemodinámicas que la compresión manual. Otra solución es mejorar el monitoreo y la retroalimentación, que reduce el error humano durante la RCP manual, usando dispositivos que monitoricen el volumen tidal de CO2 al final, y desfibriladores inteligentes que puedan medir las características de la reanimación, y hacer una retroalimentación audible para alertar los errores, tales como la incorrecta compresión del tórax y la frecuencia ventilatoria.