Cirugía mínimamente invasiva reafirma sus ventajas en el tratamiento de la endocarditis

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La endocarditis aguda representa 15 % de los casos de intervención valvular mediante cirugí­a mí­nimamente invasiva en el Hospital Universitario San Vicente Fundación, de Medellí­n, Colombia. Es pertinente comenzar a analizar los posibles beneficios y la disminución de las complicaciones a través de esta técnica, que dará soporte para posteriores estudios y conclusiones. Se describe el promedio de sangrado, los tiempos de estadí­a en cuidados intensivos y hospitalización, los requerimientos transfusionales, así­ como los de soporte ventilatorio, la presencia de sobreinfecciones y la mortalidad.

La endocarditis infecciosa tiene una incidencia anual de 3 a 9 casos por cada 100.000 habitantes [1], con un pico hasta de 194 casos por millón entre los 75 y 79 años de edad [2]; en el periodo 2000 y 2011, la incidencia de endocarditis infecciosa en Norte América aumentó de 11 a 15 por cada 100.000 habitantes [3]. Esta patologí­a se asocia con múltiples complicaciones y una mortalidad operatoria a 30 dí­as alrededor del 30 % [4]

En cuanto a los gérmenes que con mayor frecuencia se encuentran como agentes etiológicos en esta patologí­a están el Estreptococo y el Estafilococo, que en algunas series representan hasta el 80 % de los casos de endocarditis. En el 10 % de los casos los hemocultivos son negativos, pero en este grupo de pacientes puede ser identificado el germen mediante el cultivo del tejido.

“La cirugí­a mí­nimamente invasiva ha pasado de ser un método alternativo a ser el de elección para gran parte de la cirugí­a valvular. La intervención en endocarditis debe beneficiarse de este avance debido a los riesgos asociados a la cirugí­a convencional”

Una de las complicaciones extracardiacas más común es la embolia al sistema nervioso central; los pacientes con mayor riesgo a embolizar son aquellos que presentan vegetaciones móviles o con tamaño mayor de 1cm, compromiso de la valva anterior de la válvula mitral o infección por Staphylococcus aureus [5].

Hasta el 50 % de los pacientes con ataque cerebrovascular embólico pueden sufrir transformación hemorrágica y aunque algunos grupos describen buenos resultados con cirugí­a temprana [6] ante esta complicación neurológica, se logra un descenso del 20 % a menos del 1 % en la mortalidad si la cirugí­a se lleva a cabo cuatro semanas después del evento inicial [7]. Sin embargo, la evidencia actual recomienda cirugí­a temprana en los casos de eventos isquémicos menores sin compromiso clí­nico significativo y se mantiene el tiempo de espera en eventos hemorrágicos [8].

La cirugí­a mí­nimamente invasiva ha pasado de ser un método alternativo a ser el de elección para gran parte de la cirugí­a valvular. La intervención en endocarditis debe beneficiarse de este avance debido a los riesgos asociados a la cirugí­a convencional. No hay suficiente evidencia en la literatura que describa el comportamiento de la intervención mí­nimamente invasiva en endocarditis infecciosa, de modo que se quiere evaluar su impacto.

Metodologí­a, tipo de estudio y procedimiento quirúrgico

Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, con toma retrospectiva de datos en pacientes con diagnóstico de endocarditis que fueron llevados a minitoracotomí­a anterior derecha desde enero de 2012 hasta agosto de 2015 en el Hospital San Vicente Fundación; más del 90 % de los casos valvulares aislados de la institución se realizan con esta técnica a preferencia del cirujano.

Los pacientes se dispusieron en decúbito supino con lateralización izquierda de 20° en los casos mitrales y/o tricúspides; en los valvulares aórticos, no se utilizó rotación. En el 100 % de los casos se hizo canulación arterial y venosa femoral (cánula venosa femoral Stech 23/25 Fr Sorin y Biomedicus 25 Fr Medtronic y cánula arterial EOPA 18/20 Fr Medtronic) con incisión en la ingle de 2,5cm, guiados por ecocardiografí­a transesofágica intraoperatoria.

íšnicamente se definió canulación en "y" venosa [9] en un paciente con trombo en aurí­cula derecha con el fin de evitar embolización. Posteriormente, en cirugí­a mitral y/o tricúspide, se hizo minitoracotomí­a anterior derecha de 3 a 4cm en el cuarto espacio intercostal y en válvula aórtica en el segundo o tercer espacio intercostal anterior derecho. En todos los casos se utilizo Co2 y pinzamiento aórtico externo con cardioplejí­a anterógrada y temperatura promedio de 35oC.

Se estudiaron las siguientes variables:

  1. Demográficas: edad, sexo, enfermedades asociadas (diabetes mellitus, insuficiencia renal, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica -EPOC-), fracción de eyección, diámetros ventriculares y patologí­a valvular.
  2.  

  3. Intraoperatorias: tipo de prótesis (mecánica o biológica) o reparo, tamaño y modelo de prótesis implantada, tiempo de pinza y tiempo de circulación extracorpórea.
  4.  

  5. Postoperatorias: estancia hospitalaria total (tiempo transcurrido entre el ingreso y el alta), estancia postoperatoria en unidad de cuidados intensivos y hospitalaria, utilización de hemoderivados, tiempo de ventilación mecánica (tiempo en horas de utilización de soporte ventilatorio).
  6.  

  7. Complicaciones: mortalidad temprana (ocurrida en los primeros 30 dí­as postoperatorios), infección del sitio operatorio, reintervención por sangrado, accidente cerebrovascular, requerimiento de marcapasos y aparición de fibrilación auricular postquirúrgica.


El seguimiento se efectuó durante los 30 dí­as siguientes a la cirugí­a. Se realizó control por consulta externa a los ocho dí­as siguientes en los pacientes de medicina en casa y posterior evaluación telefónica hasta la revisión a los 30 dí­as.

Los investigadores consignaron la información mediante un formulario diseñado para este estudio. Las fuentes de información fueron la historia clí­nica electrónica del Hospital Universitario San Vicente Fundación y el registro telefónico. Los datos se almacenaron en una base de datos de Microsoft Excel 2011 y el análisis estadí­stico se hizo con el programa SPSS 22.

Análisis estadí­stico y resultados

El estudio incluyó una fase descriptiva en la que se presentaron las variables cualitativas con frecuencias y las variables cuantitativas a través de promedios, desviación estándar (DE), medianas y rangos según la distribución de cada variable. Fue aprobado por el comité de ética de la institución y se garantizó la confidencialidad de la información personal de cada paciente.

En total se realizaron 16 procedimientos en 15 pacientes, cuyo seguimiento se llevó a cabo a 30 dí­as. La edad promedio fue 46,2 años; el 93 % fueron de sexo masculino, con clase funcional (NYHA) igual o mayor a II en el 67 % de los casos (tabla 1). Dos pacientes presentaban evidencia tomográfica de embolización al sistema nervioso central en la evaluación inicial.

En un paciente se decidió manejo hí­brido con stent medicado al segundo dí­a posoperatorio, debido a enfermedad en la arteria obtusa marginal. Los gérmenes aislados fueron Staphylococcus aureus meticilino sensible, Candida albicans, Streptococcus viridans y Enterococo. Los hemocultivos fueron negativos en 40 % de los casos (tabla 2); se describen a su vez las variables intra y postoperatorias (tabla 3).

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Se realizaron seis plastias valvulares, las cuales fueron tricúspides en el 50 % de los casos, un reparo de la válvula aórtica con pericardio por perforación de la valva no coronariana y dos plastias mitrales con resección posterior en un paciente y anterior con parche de pericardio más anillo semirrí­gido en otro; ocho reemplazos valvulares (40% mitrales), dos casos con válvula mecánica Regent (St Jude) y seis casos con Bioprótesis Mosaic (Medtronic) o Epic (St Jude); se retiraron dos catéteres infectados con vegetaciones (tabla 4).

El tiempo de pinzamiento promedio fue de 81,7 minutos, mientras que el de circulación extracorpórea de 103 minutos, con soporte inotrópico a la salida de circulación extracorpórea en 60 % (nueve pacientes). El 86,6 % de los pacientes tení­a comorbilidades: insuficiencia renal crónica en el 26,6 % y requerimiento de hemodiálisis en el 0,6 %, adenocarcinoma de recto en un caso y virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en otro caso; solo en dos pacientes no se reportaron enfermedades asociadas (tabla 1).

El promedio de las variables ecocardiográficas fue de 58,9 % en la fracción de eyección, 35,8cm de diámetro sistólico y 58,1 cm de diámetro diastólico. Se transfundieron en promedio por paciente 2,5 unidades de glóbulos rojos, 0,3 unidades de plasma y 1,7 unidades de plaquetas. No se reportó ninguna infección superficial ni profunda.

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La cirugí­a mí­nimamente invasiva ha demostrado beneficios en parámetros como estancia en unidad de cuidados intensivos y hospitalaria, menor probabilidad de requerimientos sanguí­neos, disminución del riesgo de infección del sitio operatorio y reincorporación pronta a su actividad laboral [10].

La intervención quirúrgica por esta técnica puede significar una disminución en los riesgos de infección del sitio operatorio, especí­ficamente en pacientes con endocarditis de base; de igual forma, puede reducir las probabilidades de sangrado y transfusión, descritas con mayor frecuencia en estos pacientes.

La incidencia de endocarditis infecciosa en Norteamérica aumentó de 11 a 15 por cada 100.000 habitantes [3]. Un estudio observacional basado en la población francesa, la reporta en 33,8 casos por millón/año; fue mayor en hombres de 75 a 79 años, la mayorí­a sin cardiopatí­a previa, pero asociada al cuidado de la salud en el 27 % [23]. No se tienen estadí­sticas claras de la incidencia en el medio, pero en el centro hospitalario sede del estudio, esta patologí­a representa el 15 % de las cirugí­as valvulares que se realizan por cirugí­a cardí­aca mí­nimamente invasiva (MICS, por sus siglas en inglés).

Los gérmenes más aislados en endocarditis son en primer lugar el Staphylococcus aureus, seguido del Estreptococo; se encuentra a su vez diferencia en cuanto a las válvulas nativa o protésica y el tiempo de evolución.

La endocarditis infecciosa por estafilococo es una causa común de infección asociada al cuidado de la salud [11], mientras que el estreptococo se relaciona más con enfermedad adquirida en la comunidad. En un estudio hecho en 2.781 pacientes con endocarditis infecciosa [12], la distribución de patógenos fue Staphylococcus aureus en el 31 %, Streptococcus viridans en el 17 %, Enterococos 11 %, Staphylococcus coagulasa-negativos 11 %, Streptococcus bovis 7 %, Gram-negativas no HACEK 2 %, Hongos 2 % y HACEK 2 %.

Los casos restantes incluyen endocarditis con cultivo negativo (8 %), polimicrobiana (1 %), y otras variedades de organismos (3 %). La mayor incidencia de S. aureus en relación con estreptococos del grupo viridans es probable porque este estudio se realizó en grandes centros de atención terciaria y puede no reflejar la epidemiologí­a de la endocarditis infecciosa en las comunidades más rurales [12].

"La cirugí­a en los pacientes con endocarditis aguda tiene alta mortalidad, que puede modificarse con intervención temprana ante grandes vegetaciones, falla cardiaca y pacientes jóvenes con infección por Staphylococcus aureus y compromiso cerebral"

Hay patógenos difí­ciles de tratar, por tanto complicados de curar mediante el tratamiento médico, entre estos Pseudomonas aeruginosa, Brucella,organismos fúngicos y cocos gram positivos, los cuales son resistentes a los antibióticos betalactámicos o a la vancomicina [13]. La mayorí­a de los pacientes con endocarditis por Cándida y prácticamente todos los pacientes con otras formas de endocarditis por hongos, requieren cirugí­a para el control de la infección [14,15]. En nuestra serie se describe un paciente con fungemia y endocarditis con adecuada evolución postquirúrgica.

Las bacterias por gérmenes gram-negativos tales como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae se adhieren menos fácilmente a las válvulas cardí­acas que los organismos gram positivos [16]. La microbiologí­a que se reporta en nuestros casos corresponde a la descrita en la literatura, excepto por la alta incidencia de endocarditis de cultivos negativos, que en nuestra serie fue del 42 % comparada con el 8 % de lo reportado.

Los hemocultivos son negativos entre el 2,5 y el 31 %, lo cual puede deberse a tratamiento antibiótico previo, bacterias de crecimiento lento especialmente Coxiella burnetii y Bartonella, gérmenes no bacterianos, enfermedad valvular de base, endocarditis derecha y dispositivos o cuerpos extraños intracardiacos [17]; en nuestra publicación representan el 40 %.

La terapia con antibióticos en el contexto de cultivos positivos de tejido tomado en cirugí­a, requiere un curso completo de la terapia antimicrobiana (a partir del momento de la cirugí­a) [18]. En el contexto de los cultivos negativos del tejido tomado en cirugí­a, está garantizado un curso completo de la terapia antimicrobiana (a partir de la iniciación de los antibióticos preoperatorios).

La cirugí­a en los pacientes con endocarditis aguda tiene alta mortalidad, que puede modificarse con intervención temprana ante grandes vegetaciones, falla cardiaca y pacientes jóvenes con infección por Staphylococcus aureus y compromiso cerebral [19]; sin embargo, tiene riesgos como la dificultad quirúrgica y la recaí­da o disfunción tardí­a de la prótesis [20,21].

15 % de los casos de intervención valvular mediante cirugí­a mí­nimamente invasiva se relacionan con endocarditis aguda en el Hospital San Vicente Fundación

El momento óptimo para la cirugí­a en la endocarditis sobre válvula nativa es incierto. Los factores de riesgo que aumentaron la mortalidad temprana fueron la clase funcional IV (NYHA) o el shock cardiogénico, la edad avanzada, la insuficiencia renal aguda preoperatoria y la infección por estafilococo. No hubo aumento en el riesgo asociado con el sitio de la infección o número de válvulas implicadas. En nuestra serie no se reportó mortalidad temprana a pesar de encontrarse Staphylococcus en tres casos y clase funcional III y IV en el 40 % [22,23].

Lo reducido del campo operatorio, la manipulación aórtica y la dificultad para de-airear las cavidades cardiacas pudieran ser causa de eventos cerebrovasculares, pero no se observa diferencia mediante la técnica descrita y la esternotomí­a convencional [24]. El único factor asociado ha sido reportado mediante el flujo arterial retrógrado [25]; sin embargo, en nuestra serie, se hizo canulación femoral y flujo retrógrado en el 100 % de los casos sin observarse ningún evento neurológico o empeoramiento del previo debido a la embolización de vegetaciones.

En cuanto a la elección del procedimiento, en nuestro estudio al 42 % se les realizó plastia valvular exitosa, lo cual es relevante, ya que en el contexto de una infección activa, se prefiere la reparación de la válvula al reemplazo [23].

Una proporción importante de pacientes con endocarditis e indicación quirúrgica no se someten a la cirugí­a. La insuficiencia cardiaca moderada o severa debido a endocarditis infecciosa confiere alta mortalidad en ausencia de la cirugí­a. En tales casos, la terapia médica sola se asocia con 75 % de mortalidad; con la cirugí­a, la tasa de mortalidad disminuye a 25 % 26; en la literatura se describe que hasta en 75 % de los pacientes llevados a cirugí­a por endocarditis, su indicación es la falla cardí­aca [27].

En un estudio observacional de 1.552 pacientes con endocarditis nativa, la cirugí­a temprana (definida como la cirugí­a durante la hospitalización inicial) se asoció con una reducción del riesgo absoluto del 5,9 por ciento en la mortalidad [10]. Otro estudio que incluyó 513 pacientes con endocarditis complicada de válvula nativa izquierda unilateral, señaló que la cirugí­a de la válvula se asoció de forma independiente con una reducción de seis meses en la mortalidad (15 vs. 28 %) [5]. El beneficio fue mayor entre los pacientes con insuficiencia cardiaca moderada o grave (14 vs. 51 %); no hubo beneficio significativo en los pacientes con insuficiencia cardí­aca leve.

En contraste con estos resultados, un estudio retrospectivo de 546 pacientes con endocarditis infecciosa izquierda [28] no observó ninguna mejorí­a en la mortalidad a seis meses entre los pacientes que se sometieron a la cirugí­a. Sin embargo, el abordaje por tórax para endocarditis infecciosa en 35 pacientes [29], presentó una sobrevida actuarial a 1 y 5 años del 83 %, con libertad de reoperación o recurrencia del 97 %. En nuestra serie ningún paciente falleció, lo que posiblemente se deba al diagnóstico temprano, al manejo antibiótico adecuado y a la intervención quirúrgica oportuna, aunado a los beneficios de la cirugí­a mí­nimamente invasiva.

En conclusión, la cirugí­a mí­nimamente invasiva está consolidándose como una técnica que conlleva beneficios para los pacientes y entidades de salud; para patologí­as con alta morbimortalidad, no se pueden definir aun los beneficios de este tipo de cirugí­a; no obstante, los resultados descritos en el estudio son promisorios y con base en éstos se pueden desarrollar experimentos clí­nicos para poder llegar a conclusiones adecuadas.

El Hospital agradece la colaboración editorial de la SociedadColombiana de Cardiologí­a y Cirugí­a Cardiovascularpara este artí­culo, el cual aparece originalmente publicado en la Revista Colombiana de Cardiologí­a, Vol. 25 Núm. 4 y puede consultarse aquí­.

Artí­culo proveniente del Suplemento Colombia de la edición impresa de Agosto-Septiembre de 2019 de El Hospital con el código EH0819COLENDO

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