Conozca la experiencia del Hospital Universitario San Vicente Fundación en el manejo quirúrgico de la endocarditis por técnica mínimamente invasiva (MICS).
La endocarditis aguda representa 15 % de los casos de intervención valvular mediante cirugía mínimamente invasiva en el Hospital Universitario San Vicente Fundación, de Medellín, Colombia. Es pertinente comenzar a analizar los posibles beneficios y la disminución de las complicaciones a través de esta técnica, que dará soporte para posteriores estudios y conclusiones. Se describe el promedio de sangrado, los tiempos de estadía en cuidados intensivos y hospitalización, los requerimientos transfusionales, así como los de soporte ventilatorio, la presencia de sobreinfecciones y la mortalidad.
La endocarditis infecciosa tiene una incidencia anual de 3 a 9 casos por cada 100.000 habitantes [1], con un pico hasta de 194 casos por millón entre los 75 y 79 años de edad [2]; en el periodo 2000 y 2011, la incidencia de endocarditis infecciosa en Norte América aumentó de 11 a 15 por cada 100.000 habitantes [3]. Esta patología se asocia con múltiples complicaciones y una mortalidad operatoria a 30 días alrededor del 30 % [4]
En cuanto a los gérmenes que con mayor frecuencia se encuentran como agentes etiológicos en esta patología están el Estreptococo y el Estafilococo, que en algunas series representan hasta el 80 % de los casos de endocarditis. En el 10 % de los casos los hemocultivos son negativos, pero en este grupo de pacientes puede ser identificado el germen mediante el cultivo del tejido.
“La cirugía mínimamente invasiva ha pasado de ser un método alternativo a ser el de elección para gran parte de la cirugía valvular. La intervención en endocarditis debe beneficiarse de este avance debido a los riesgos asociados a la cirugía convencional”
Una de las complicaciones extracardiacas más común es la embolia al sistema nervioso central; los pacientes con mayor riesgo a embolizar son aquellos que presentan vegetaciones móviles o con tamaño mayor de 1cm, compromiso de la valva anterior de la válvula mitral o infección por Staphylococcus aureus [5].
Hasta el 50 % de los pacientes con ataque cerebrovascular embólico pueden sufrir transformación hemorrágica y aunque algunos grupos describen buenos resultados con cirugía temprana [6] ante esta complicación neurológica, se logra un descenso del 20 % a menos del 1 % en la mortalidad si la cirugía se lleva a cabo cuatro semanas después del evento inicial [7]. Sin embargo, la evidencia actual recomienda cirugía temprana en los casos de eventos isquémicos menores sin compromiso clínico significativo y se mantiene el tiempo de espera en eventos hemorrágicos [8].
La cirugía mínimamente invasiva ha pasado de ser un método alternativo a ser el de elección para gran parte de la cirugía valvular. La intervención en endocarditis debe beneficiarse de este avance debido a los riesgos asociados a la cirugía convencional. No hay suficiente evidencia en la literatura que describa el comportamiento de la intervención mínimamente invasiva en endocarditis infecciosa, de modo que se quiere evaluar su impacto.
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, con toma retrospectiva de datos en pacientes con diagnóstico de endocarditis que fueron llevados a minitoracotomía anterior derecha desde enero de 2012 hasta agosto de 2015 en el Hospital San Vicente Fundación; más del 90 % de los casos valvulares aislados de la institución se realizan con esta técnica a preferencia del cirujano.
Los pacientes se dispusieron en decúbito supino con lateralización izquierda de 20° en los casos mitrales y/o tricúspides; en los valvulares aórticos, no se utilizó rotación. En el 100 % de los casos se hizo canulación arterial y venosa femoral (cánula venosa femoral Stech 23/25 Fr Sorin y Biomedicus 25 Fr Medtronic y cánula arterial EOPA 18/20 Fr Medtronic) con incisión en la ingle de 2,5cm, guiados por ecocardiografía transesofágica intraoperatoria.
Únicamente se definió canulación en "y" venosa [9] en un paciente con trombo en aurícula derecha con el fin de evitar embolización. Posteriormente, en cirugía mitral y/o tricúspide, se hizo minitoracotomía anterior derecha de 3 a 4cm en el cuarto espacio intercostal y en válvula aórtica en el segundo o tercer espacio intercostal anterior derecho. En todos los casos se utilizo Co2 y pinzamiento aórtico externo con cardioplejía anterógrada y temperatura promedio de 35oC.
Se estudiaron las siguientes variables:
[1] Correa de Sa DD, Tleyjeh IM, Anavekar NS, Schultz JC, Thomas JM, Lahr BD, et al. Epidemiological trends of infective endocarditis: a population-based study in Olmsted County, Minnesota Mayo Clin Proc. 2010;85:422-6 [Erratum, Mayo Clin Proc. 2010;85(8):772].
[2] Suty C, Célard M, Le Moing V, Doco-Lecompte T, Chirouze C, Iung B, et al. Preeminence of Staphylococcus aureus in infective endocarditis: a 1-year population-based survey. Clin Infect Dis. 2012;54:1230-9.
[3] S. Pant, N.J. Patel, A. Deshmukh, H. Golwala, N. Patel, A. Badheka
Trends in infective endocarditis incidence, microbiology, and valve replacement in the United States from 2000 to 2011 J Am Coll Cardiol., 65 (2015), pp. 2070-2076 http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2015.03.518 Medline
[4] D. Bernard Valvular heart disease: Changing concepts in disease management, Surgery for infective endocarditis. Who and When? Circulation., 121 (2010), pp. 1141-1152 http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.773598 Medline
[5] B. Hoen, H. Duval Infective endocarditis N Engl J Med., 368 (2013), pp. 1425-1433 http://dx.doi.org/10.1056/NEJMcp1206782 Medline
[6] J.S. Gammie, S.M. O’Brien, B.P. Griffith, E.D. Peterson Surgical treatment of mitral valve endocarditis in North America Ann Thorac Surg., 80 (2005), pp. 2199-2204 http://dx.doi.org/10.1016/j.athoracsur.2005.05.036 Medline
[7] K. Angstwurm, A. Borges, E. Halle, E. Schielke, K. Einhaupl, J. Weber Timing the valve replacement in infective endocarditis involving the brain J Neurol., 251 (2004), pp. 1220-1226 http://dx.doi.org/10.1007/s00415-004-0517-x Medline
[8] P. Lancellotti, M. Antunes, M.G. Bongiorni, J.P. Casalta, F. Del Zotti, R. Dulgheru 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J., 36 (2015), pp. 3075-3123 http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv319 Medline
[9] O. Velásquez, S. Morales, F. Alzate, Y. Castaño Canulación alternativa para cirugía mínimamente invasiva de cavidades cardiacas derechas Rev Colomb Cardiol., 21 (2014), pp. 332-334
[10] P. Modi, A. Hassan, W.R. Chitwood Minimally invasive mitral valve surgery: a systematic review and meta-analysis Eur J Cardiothorac Surg., 34 (2008), pp. 943-952 http://dx.doi.org/10.1016/j.ejcts.2008.07.057 Artículo | Medline
[11] V.G. Fowler Jr., J.M. Miro, B. Hoen, C.H. Cabell, E. Abrutyn, E. Rubinstein, G.R. Corey, D. Spelman, S.F. Bradley, B. Barsic, P.A. Pappas, K.J. Anstrom, D. Wray, C.Q. Fortes, I. Anguera, E. Athan, P. Jones, J.T. van der Meer, T.S. Elliott, D.P. Levine, A.S. Bayer, ICE Investigators Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress JAMA., 293 (2005), pp. 3012 http://dx.doi.org/10.1001/jama.293.24.3012 Medline
[12] D.R. Murdoch, G.R. Corey, B. Hoen, J.M. Miró, V.G. Fowler Jr., A.S. Bayer, International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study (ICE-PCS) Investigators. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study Arch Intern Med., 169 (2009), pp. 463 http://dx.doi.org/10.1001/archinternmed.2008.603 Artículo | Medline
[13] B.D. Prendergast, P. Tornos Surgery for infective endocarditis: who and when? Circulation., 121 (2010), pp. 1141 http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.773598 Medline
[14] D.S. Kanawaty, M.J. Stalker, P.W. Munt Nonsurgical treatment of Histoplasma endocarditis involving a bioprosthetic valve Chest., 99 (1991), pp. 253 Medline
[15] A.R. Mayrer, A. Brown, R.A. Weintraub, M. Ragni, B. Postic Successful medical therapy for endocarditis due to Candida parapsilosis. A clinical and epidemiologic study Chest., 73 (1978), pp. 546 Medline
[16] K. Gould, C.H. Ramirez-Ronda, R.K. Holmes, J.P. Sanford Adherence of bacteria to heart valves in vitro J Clin Invest., 56 (1975), pp. 1364 http://dx.doi.org/10.1172/JCI108216 Medline
[17] A. Katsouli, M. Massad Current issues in the diagnosis and management of blood culture-negative infective and non-infective endocarditis Ann Thorac Surg., 95 (2013), pp. 1467-1474 http://dx.doi.org/10.1016/j.athoracsur.2012.10.044 Medline
[18] G. Habib, B. Hoen, P. Tornos, F. Thuny, B. Prendergast, I. Vilacosta ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC), Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer Eur Heart J., 30 (2009), pp. 2369 http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehp285 Medline
[19] T. Lalani, C.H. Cabell, D.K. Benjamin, O. Lasca, C. Naber, V.G. Fowler Analysis of the impact of early surgery on in-hospital mortality of native valve endocarditis: use of propensity score and instrumental variable methods to adjust for treatment selection bias Circulation., 121 (2010), pp. 105-113
[20] F. Thuny, S. Beurtheret, J. Mancini, V. Gariboldi, J. Casalta, A. Riberi The timing of surgery influences mortality and morbidity in adults with severe complicated infective endocarditis: a propensity analysis Eur Heart J., 32 (2011), pp. 2027-2033 http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehp089 Medline
[21] O. Velásquez Endocarditis: una patología para actuar con decisión Rev Col Cardiol;, (2013), Medline
[22] American College of Cardiology, American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease), Society of Cardiovascular Anesthesiologists. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons J Am Coll Cardiol., 48 (2006), pp. e1 http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2006.05.021 Medline
[23] B. Iung, J. Rousseau-Paziaud, B. Cormier, E. Garbarz, O. Fondard, E. Brochet Contemporary results of mitral valve repair for infective endocarditis Am Coll Cardiol., 43 (2004), pp. 386
[24] A. Iribarne, Russo Mj, R. Easterwood, K.N. Hong, J. Yang, F.H. Cheema Minimally invasive versus sternotomy approach for mitral valve surgery: a propensity analysis Ann Thorac Surg., 90 (2010), pp. 1471-1478 http://dx.doi.org/10.1016/j.athoracsur.2010.06.034 Artículo | Medline
[25] E.A. Grossi, D.F. Loulmet, Schwartz, P. Ursomanno, E.A. Zias, S.L. Dellis
Evolution of operative techniques and perfusion strategies for minimally invasive mitral valve surgery J Thorac Cardiovasc Surg., 143 (2012), pp. 568-570
[26] R.I. Larbalestier, N.M. Kinchla, S.F. Aranki, G.S. Couper, J.J. Collins Jr., L.H. Cohn Acute bacterial endocarditis, Optimizing surgical results Circulation., 86 (1992), pp. II68 Medline
[27] A.S. Blaustein, J.R. Lee Indications for and timing of surgical intervention in infective endocarditis Cardiol Clin., 14 (1996), pp. 393 Medline
[28] I.M. Tleyjeh, H.M. Ghomrawi, J.M. Steckelberg, T.L. Hoskin, Z. Mirzoyev, N.S. Anavekar Impact of valve surgery on 6-month mortality in left-sided infective endocarditis Circulation., 115 (2007), pp. 1721 http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.658831 Medline