Cirugía micrográfica Mohs en el tratamiento de tumores cutáneos

Cirugía micrográfica Mohs en el tratamiento de tumores cutáneos

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En noviembre del año 2000 se celebró por primera vez una reunión conjunta del Colegio Americano de Cirugía Micrográfica y Oncología Cutánea Mohs y la Sociedad Americana de Cirugía Dermatológica, en Denver, Colorado. Cada organización ofreció conferencias en su área de mayor experiencia, y se realizaron otras conjuntas en las áreas de interés mutuo. Presentamos aquí un resumen de las conclusiones en esta reunión.

Historia de la cirugía micrográfica Mohs
Esta técnica, desarrollada por Frederick Mohs, parte de la combinación del antiguo principio de matar células cancerígenas mediante el uso de agentes químicos, con el concepto moderno de asegurar un margen quirúrgico adecuado alrededor del tumor. El investigador de la Universidad de Wisconsin descubrió que el cloruro de zinc preserva la arquitectura del tejido además de destruir las células neoplásicas, permite examinar los bordes de la pieza quirúrgica en el microscopio, y así determinar la completa destrucción y escisión del tumor.

Mohs desarrolló una pasta de cloruro de zinc mezclada con una de antimonita y Sanguinaria canadensis, y la aplicó sobre la piel afectada. Después de fijar el tejido, resecó el tumor y lo examinó en el microscopio. Si los márgenes quirúrgicos todavía estaban afectados, repetía el procedimiento.

Aunque esta pasta se podía aplicar de una manera controlada y predecible, y ofrecía un campo quirúrgico sin sangre, no era una técnica perfecta. El proceso de fijación era demorado pues la pasta requería un buen tiempo para secar, y con frecuencia la curación era dolorosa, ya que los químicos generaban una marcada respuesta inflamatoria con edema, eritema y secreciones, que por lo general obligaban al cirujano a dejar la herida cerrar por segunda intención.

Mohs llamó al procedimiento "cirugía química", y publicó el primer artículo en 1941, en la revista Archives of Surgery, en donde presentó los resultados del procedimiento en 440 pacientes. La reacción de la comunidad médica fue de escepticismo y rechazo. Mohs fue censurado por la Sociedad Médica de Wisconsin en respuesta a un reportaje periodístico acerca de su cirugía química. Sin embargo, después de presentar su trabajo en la Reunión Anual de la Academia Americana de Dermatología en 1946, el procedimiento despertó el interés de los dermatólogos.

En 1953, Mohs dejó de utilizar el cloruro de zinc para fijar el tejido y empezó a usar su técnica en tejido fresco, en lesiones de los párpados, en las que los químicos podría afectar el ojo y era peligroso esperar tanto tiempo en el proceso de secado. Para acelerar el proceso, resecaba el tejido, lo congelaba y observaba los márgenes en el microscopio.

Al ver los excelentes resultados de Mohs, Theodore Tromovitch comenzó a utilizar la técnica de tejido fresco en diversas circunstancias. Los resultados a largo plazo fueron publicados por el Colegio Americano de Cirugía Química y en la revista Archives of Dermatology, convenciendo a la comunidad médica de la seguridad del procedimiento sin necesidad de usar el fijador. Hasta este momento la importancia del fijador en la eficacia de la técnica era desconocida, pero el éxito del procedimiento en tejido fresco demostró que lo que hace efectiva la técnica de Mohs es que asegura la exterminación de las células tumorales en su totalidad.

En 1985, el Colegio Americano de Cirugía Química cambió su nombre a Colegio Americano de Cirugía Micrográfica y Oncología Cutánea, y reconoció la primacía de la técnica Mohs en tejido fresco. Al no usar la pasta fijadora, no se creaba tanta inflamación en la piel y la herida se podía reparar inmediatamente. Esto despertó la curiosidad e interés de los dermatólogos, y las técnicas quirúrgicas escisionales y reconstructivas se empezaron a enseñar en las residencias de dermatología.

Antes de 1966, los médicos debían pasar tiempo con el doctor Mohs si querían aprender la técnica, hasta que Perry Robbins, fundó un programa de sub-especialización en cirugía Mohs, en la Universidad de Nueva York. En la actualidad existen 62 programas de especialización en cirugía Mohs.

Hoy en día, la combinación de cirugía micrográfica Mohs y reconstrucción de la herida es el tratamiento estándar de muchos tumores cutáneos.

La técnica Mohs en cirugía y el laboratorio
El paso de fijación con cloruro de zinc a la técnica en tejido fresco acortó el procedimiento de manera significativa, pues eliminó la espera de la fijación en vivo. Sin embargo, la preparación del tejido continúa siendo el factor más demorado del procedimiento. Por lo cual, diversos investigadores continúan en la búsqueda de la mejor manera de examinar los bordes. Menaker ha hecho algunos estudios fijando las piezas quirúrgicas con ácido acético y usando polarización cruzada para visualizarlas (en un microscopio confocal). Aunque dicha técnica permite reconocer rápidamente tumores escamosos y basocelulares, los equipos son costosos y la muestra requerida es de un tamaño menor al obtenido mediante la técnica Mohs.

La creación de un plano preciso del área quirúrgica ha sido indispensable para detectar la presencia de tumores persistentes. Los planos se pueden dibujar a mano, utilizando mapas genéricos prefabricados, fotografía instantánea o imágenes digitales. Lee desarrolló un método en el cual los planos se superponen en una imagen digital del campo quirúrgico, permitiendo la demarcación del tumor residual.

Cáncer escamocelular
Con frecuencia los tumores escamocelulares recurren o se diseminan. Tumores con las siguientes características se consideran de mayor riesgo de recurrencia o metástasis:

  • Tumores más grandes de 2 cm.

  • Tumores más profundos de 4 mm.

  • Poca diferenciación histológica o invasión perineural.

  • Tumores localizados en pabellón auricular, labio, cicatrices o zonas no expuestas al sol.

  • Historia de tratamiento (de cualquier tipo).

  • Inmunosupresión, ya sea inducida por medicamentos o enfermedades.

  • Crecimiento rápido.
Los tumores escamocelulares ubicados en pabellón auricular y labio son particularmente peligrosos, en especial si el paciente tiene otros factores de riesgo. La técnica Mohs es el tratamiento de elección en estos casos, ya que registra las tasas más altas de curación entre los tratamientos disponibles.

Sin embargo, en tumores del labio es difícil determinar con claridad los bordes de la lesión, pues el tumor escamocelular puede crecer sobre queilitis actínica difusa. Hruza usa este argumento para preferir la vermillionectomía con láser de dióxido de carbono en casos de queilitis actínica.

Otros pacientes que necesitan tratamiento agresivo son los pacientes infectados con VIH (virus de inmunodeficiencia humana). Datos obtenidos del reporte de los pacientes de Kirsten Vin-Christian con VIH y cáncer escamocelular indican una tasa de recurrencia del 70%, aparición de metástasis en 80% y muerte en 5%. Estudios de cáncer escamocelular en pacientes con VIH demuestran que el exceso de sol es más riesgoso en aquellos con VIH que en la población general. Los afectados por lo general son de menor edad que otros pacientes con cáncer escamocelular, y la actividad del virus (VIH) no se relaciona con mayor agresividad del cáncer.

Es importante recordar que el carcinoma escamocelular de piel puede ser mortal. Las causas de muerte son diversas, entre ellas están sepsis, invasión de órganos vitales y desgaste general.

Neoplasias de la piel en pacientes inmunosuprimidos
Otley reportó la aparición de múltiples tumores cutáneos en pacientes de trasplante renal. Al descontinuar los medicamentos inmunosupresores el crecimiento tumoral disminuyó en los siguientes 1-2 años. Por lo tanto, se recomienda usar los agentes inmunosupresores a la dosis y duración mínimas, dentro de lo posible.

Infiltración perineural
Un estudio prospectivo realizado por Ratner determinó que la prevalencia de infiltración perineural es de 6,7% --mucho más frecuente de lo que se calculaba antiguamente--. Pacientes con inflamación y/o invasión perineural necesitan con frecuencia varios procedimientos para resecar el tumor en su totalidad. Por consiguiente, los defectos quirúrgicos son más grandes por regla general.

Carcinoma de células de Merkel
Los tumores de células de Merkel son de origen neuroendocrino, y tienden a recurrir localmente y a diseminarse a través de los ganglios linfáticos después de la escisión del tumor primario. El tratamiento convencional para el tumor de células de Merkel es escisión radical y radioterapia adyuvante. En 1997, Brodland presentó los resultados de su estudio que demuestra la eficacia de la técnica de Mohs en pacientes con células de Merkel, con una tasa de recurrencia local de 8,3% (contra 31,7% con el método convencional) y de metástasis de 33,3% (contra 48,8%).

Más tarde, el estudio de Boyer reforzó los resultados del de Broadland. Además exploró la utilización de la técnica de Mohs en combinación con radioterapia, que parece ser más eficaz en reducir las recurrencias y metástasis que la cirugía de Mohs sola, pero estos resultados no fueron significativos clínicamente.

Brodland siempre utiliza la técnica de Mohs para tratar los tumores de células de Merkel, deja 6 mm de margen para empezar y permite a la técnica de Mohs determinar el tamaño de la escisión final. No recomienda el uso de terapia adyuvante de manera rutinaria. Asegura que el estudio de pacientes con este tipo de tumores consiste en un cuidadoso examen físico, dermatológico y de los ganglios linfáticos. No utiliza imágenes diagnósticas o biopsias a no ser que haya evidencia clínica de diseminación metastásica, pues considera que dicha información no cambia las decisiones terapéuticas de una manera significativa.

Melanoma
Cirugía de Mohs en el tratamiento del melanoma
Zitelli logró 5 años de supervivencia en pacientes con melanoma utilizando la técnica de Mohs, lo que es mejor que lo logrado con escisión amplia. La mayoría de sus pacientes requirieron escisiones más pequeñas de las recomendadas, aunque en buen número de ellos fueron escisiones amplias.

Ziteli diseñó una guía para el tratamiento del melanoma, en la que resalta la importancia pronóstica del diagnóstico temprano. Otras recomendaciones para determinar el pronóstico incluyen la determinación histológica de la profundidad de la lesión mediante una biopsia escisional de la lesión con 3 mm de margen. Y por último, un examen físico riguroso en busca de metástasis linfáticas y lesiones satélite.

Una vez determinado el pronóstico, Zitelli recomienda utilizar la técnica de Mohs para remover el tumor, y hacer un seguimiento cercano --en especial en pacientes con lesiones de más de 1 mm de profundidad--, que consiste en exámenes físicos minuciosos, radiografía de tórax y deshidrogenasa láctica en suero cada año. No recomienda realizar biopsias de ganglio centinela, ni usar interferón en pacientes con melanoma.

Por el contrario, Alcalay prefiere la escisión amplia sobre la técnica de Mohs, pues argumenta que los bordes del melanoma son difíciles de diferenciar en piezas congeladas. Realiza una biopsia escisional diagnóstica con 3 mm de margen. Si el tumor tiene más de 1 mm de profundidad, recomienda hacer una biopsia de ganglio centinela, seguida por escisión amplia del tumor.

Ross defiende el uso de biopsia de ganglio centinela como instrumento pronóstico y el interferón como tratamiento adyuvante en pacientes con melanoma; sin embargo, recomienda que sean involucrados en estudios controlados.

Manejo del lentigo maligno
La recomendación del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos es resecar el lentigo maligno y 5 mm de margen. Sin embargo, los resultados del estudio de Neera Agarwal-Antal indican que dicho margen es suficiente en tan sólo 43% de los casos, lo que se explica por la dificultad para determinar los bordes del lentigo maligno por técnicas histológicas. Probablemente, una resección más amplia o la técnica de Mohs deberían ser consideradas.

Precisión del análisis de muestras congelada y tinciones inmunohistoquímicas en el diagnóstico de melanoma
Varios estudios han reportado que el análisis de muestras congeladas de melanoma tiene una sensibilidad de 73% y una especificidad aun mas baja (68%), lo que apoya a Alcalay quien asegura que puede ser muy complicado diagnosticar melanoma utilizando biopsias congeladas. Sin embargo, Zitelli encontró que el análisis de muestras congeladas es un método muy sensible y específico para este tipo de tumor.

Zalla demostró que las tinciones por inmunofluorescencia son útiles en el diagnóstico del melanoma y la determinación de sus bordes. Sin embargo, ninguna tinción específica fue ideal para todos los tumores. La tinción Melan-A fue la más confiable para teñir células epidérmicas y la más fácil de interpretar. MEL-5 dio resultados similares a Melan-A pero menor especificidad. La tinción HMB-45 fue la más específica, pero con frecuencia su calidad no es óptima y su intensidad variable. S-100 demostró ser muy útil en la identificación de melanomas desmoplásticos.

Anestesia
La anestesia local es el método más utilizado para procedimientos dermatológicos, aunque implica dolor en el momento de la aplicación y genera ansiedad. Davis sugiere practicar los siguientes procedimientos para disminuir la molestia provocada por la anestesia local:

  • Proveer un ambiente calmado con música relajante para disminuir la ansiedad.
  • Aplicar anestésicos tópicos antes de inyectar el anestésico local.
  • Estimular el área circundante mediante palmadas o vibración, para bloquear el dolor de la inyección.
  • Escoger soluciones inyectables que sean menos dolorosas, como lidocaína con epinefrina.
  • Usar la aguja más pequeña posible.
  • Insertar la aguja a 90° de la piel.
  • Tratar de insertar la aguja en un folículo piloso.
  • Inyectar la solución entre la piel.
  • Inyectar la solución lentamente.
  • Permitir que el paciente sienta control de la situación, pidiéndole su opinión acerca del nivel de dolor.

Otley presentó las guías para el uso de la sedación consciente. Este método disminuye de manera significativa el dolor y la ansiedad, y permite realizar muchos procedimientos dermatológicos de forma ambulatoria. Sin embargo, no es un procedimiento inocuo; la combinación de opioides y benzodiazepinas puede causar depresión respiratoria, que si no se detecta a tiempo suele causar lesiones cerebrales e incluso la muerte. Todos los médicos que administran sedación consciente deben entrenarse en técnicas de reanimación, guías de administración de sedativos y de evaluación constante. Es mandatario el uso de pulsoxímetro y la disponibilidad de personal exclusivo para el monitoreo del paciente durante el procedimiento.

Reconstrucción
Mellette asegura que, en su experiencia, muchos defectos del pabellón auricular, después del procedimiento de Mohs pueden ser reparados con injertos de piel, cuando se utiliza en todo su espesor. Si un área grande del cartílago no tiene pericondrio, perforar el cartílago aumenta la posibilidad de supervivencia del injerto. Las lesiones ubicadas lejos del hélix y del canal auditivo con frecuencia cierran por segunda intención.

El uso de colgajos pre y postauriculares es útil en la reconstrucción de las porciones superiores del hélix. Los colgajos de avance son utilizados para reparar el borde hélix. Mellete hace colgajos de avance utilizando el cuero cabelludo retroauricular para reconstruir el borde del hélix y la porción posterior de la oreja.

Baker --oftalmólogo invitado-- habló de la reconstrucción de lesiones periorbitales y la corrección de ectropión. Enfatizó en la necesidad de respetar la anatomía del párpado y su función, para prevenir el desarrollo de ectropión. Recomendó a los cirujanos explorar todas las posibilidades de cierre pidiéndole al paciente que mire hacia arriba y abra la boca, y siempre revisar el cierre la existencia de un ectropión significativo.

También se presentaron varios estudios acerca del uso de láser para modelar cicatrices posquirúrgicas y por segunda intención. Todos demostraron mejores resultados cosméticos a largo plazo, pero mayor frecuencia de eritema en el posoperatorio inmediato.

Grekin enfatizó que los pacientes deben entender que la modelación con láser mejora la apariencia de la cicatriz, pero no la desaparece. Diferentes tipos de láser ayudan a diversos aspectos de la cicatriz:

  • El dióxido de carbono es útil en cicatrices deprimidas, pues promueve la producción de colágeno.
  • Erbium YAG ayuda a modelar cicatrices elevadas, ya que es bien absorbido por el colágeno.
  • El láser vascular reduce el eritema y las telangiectasias. Con frecuencia se necesitan varias sesiones y se corre el riesgo de revelar áreas hipopigmentadas.
  • El láser para lesiones pigmentadas tiene una efectividad variable y puede causar mayor hiper o hipopigmentación.

Certificación para consultorios y clínicas quirúrgicas en Estados Unidos
La cirugía ambulatoria ha demostrado ser tan efectiva y segura como la hospitalaria, y el balance costo/beneficio es mayor. Sin embargo, la Academia Americana de Dermatología está creando reglas cada vez más estrictas para acreditar médicos e instituciones que realizan cirugía ambulatoria.

Para otorgar la certificación, las entidades reguladoras examinan la planta física, el personal, los protocolos, la evaluación de los resultados y la adherencia a las normas estatales y locales.

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