Cirugía bariátrica: tendencias y avances en Latinoamérica

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La obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas a nivel mundial, y cada año mueren, como mínimo, 2,8 millones de personas a causa del sobrepeso. Aunque anteriormente se consideraba un problema confinado a los países de altos ingresos, en la actualidad la obesidad también es prevalente en los países de ingresos bajos y medianos y es definida por la Organización Mundial de la Salud como “una condición de acumulación anormal o excesiva de grasa en el tejido adiposo, que puede afectar la salud”.

En la región latinoamericana unas 130 millones de personas son víctimas del sobrepeso y la obesidad,  es decir, casi un cuarto de la población. Esta es  la lista de los cinco países con la población más obesa en nuestro continente, según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS):  

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Fuente: OMS

La transición en América Latina ha sido muy rápida, con un cambio en los últimos 20 años, pasando de un 10% a un 50% de la población con sobrepeso  en la actualidad. Colombia no es ajena a este problema mundial, presentando en la última encuesta nutricional datos tan preocupantes como sobrepeso en 52% de la población y de este un 20% con obesidad.

Esta epidemia ha generado el desarrollo de políticas gubernamentales que buscan volver a cambiar los inadecuados hábitos alimentarios y aquellos relacionados con la “inactividad” física. Hoy en día, el aumento en la ingesta de alimentos procesados y los llamados “chatarra”, asociado al desarrollo tecnológico que “facilita la vida” y termina llevando a las personas a ser más sedentarias, favorece este incremento en el peso.

A raíz de esto, se han desarrollado un número creciente de dietas o planes nutricionales asociados a políticas que tratan de favorecer la práctica del ejercicio. Sin embargo, su efectividad no es la esperada, con un fracaso en estos planes de más del 90%. La obesidad es el resultado de sumas y restas, no física cuántica. Los pacientes consumen más calorías de las que se gastan.

El manejo quirúrgico de la obesidad ha mostrado mejores avances en más del 85% de los pacientes operados, con pérdidas de más del 60% de exceso de peso. Estos procedimientos no  son nuevos, pues se vienen realizando desde mediados del siglo XX. En un inicio, el bypass yeyunoileal, una cirugía malabsortiva, era el procedimiento quirúrgico que se hacía para perder peso, mostrando resultados satisfactorios. Pero la posterior evidencia de una tasa de complicaciones muy elevada, que iba desde nefrolitiasis hasta fallas hepáticas mortales, pasando por desnutriciones severas, llevó a la descontinuación de este tipo de cirugía.

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Más adelante, a finales de los años 60, concretamente  el  11 de mayo de 1966, el Dr. Edward Mason realiza el primer bypass gástrico. Este ha sido hasta el momento el estándar de oro en cirugía bariátrica.

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A partir de allí, dados los prometedores resultados, han surgido una gran cantidad de técnicas con consecuencias contradictorias, a veces preocupantes, con frecuencia guiadas por intereses personales y económicos, más que por el beneficio de los pacientes. Esto ha llevado al desarrollo, cada vez con mayor importancia de las sociedades científicas que han definido guías de manejo, con recomendaciones claras acerca de las indicaciones para este tipo de procedimientos quirúrgicos. En Colombia, la asociación científica aprobada es  ACOCIB (Asociación Colombiana de Cirugia Bariátrica), quienes han dado la aprobación de procedimientos en  los cuales se han realizado estudios para comprobar  primero su efectividad y segundo el bajo índice de complicaciones. Así mismo avalando a sus miembros, como grupos con experiencia en la realización de estas cirugías, que de lo contrario llevan a complicaciones altas.

La implementación de la laparoscopia desde finales de los años 80, con los avances tecnológicos, ha llevado a que la cirugía bariátrica realizada por esta vía sea la de elección. Se ha demostrado mejor visibilidad del campo operatorio, una rápida recuperación de los pacientes, y bajo índice de complicaciones.

A finales de los años 90 y principios del nuevo siglo, se hizo muy popular la colocación de banda gástrica por laparoscopia. Primero fue en Europa, luego en Asia y América Latina. Este procedimiento, que inicialmente se creía muy prometedor, fue mostrando resultados poco satisfactorios [1]. Primero, no resultó ser tan efectiva la pérdida de peso de los pacientes, ni lograban un mantenimiento del peso perdido. Posteriormente también se evidenció un alto índice de complicaciones, tales como desplazamiento de la banda, migración de la misma a la luz gástrica, y problemas con el puerto, como ruptura o infección. El seguimiento tan estrecho que se requiere para obtener unos mejores resultados, también ocasiona que los pacientes se cansen y pierdan su interés en continuar la atención. Sin embargo, la aprobación tardía de este procedimiento por parte de la Agencia para la Administración de los Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por su sigla en inglés) llevó a un uso inicialmente desproporcionado en Norte América, desplazando en frecuencia al número de otros procedimientos bariátricos realizados en ese país.

Después de darse a conocer en todo el mundo, la banda gástrica se ha dejado de  utilizar en los últimos cinco años en Estados Unidos, pasando en la última medición a ser tan solo un 10% de las cirugías bariátricas, teniendo en cuenta que hubo un periodo de tiempo que se acercó al 50% de las cirugías anuales. Sin embargo, las altas tasas de re-operaciones por fallas en la banda, sumado a una pérdida de peso baja para lo esperado, hizo que se descontinuara su uso, y podría decirse que en América Latina ya casi no se realiza. Probablemente sólo se practique en los estados mexicanos fronterizos con Estados Unidos, por petición de pacientes americanos, que aún no tienen claro sus pocos beneficios (imagen 3). En la actualidad, con mucha frecuencia se están retirando bandas y convirtiendo a otros procedimientos con mayor eficacia [2].

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Adelantos y desarrollos

Cuando nos referimos a la prueba del tiempo en un procedimiento, sin duda el bypass gástrico en Y de Roux sigue mostrando excelentes resultados con pérdidas de peso a largo plazo por encima del 60-70% del exceso de peso, con bajos índices de complicaciones. Aun es el procedimiento más realizado en el mundo [3]. Ha tenido algunas modificaciones a la cirugía inicial, y tal vez la más aceptada fue la Fobi- Capella, que consiste en la colocación de un anillo en el estómago nuevo, con la idea de continuar la restricción del pequeño estómago y tratar de perpetuar la restricción creada inicialmente. Los resultados a largo plazo son mejores en cuanto a pérdida de peso y mantenimiento de ésta. Sin embargo, también se describe un deterioro en la calidad de vida de los pacientes, ya que se reporta con frecuencia vómito recurrente y erosiones del anillo [4,6]. Esta es una de las razones por la que solo se realiza en pequeños grupos quirúrgicos.

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Los beneficios de la laparoscopia han permitido la popularización de los procedimientos bariátricos, con enormes beneficios como la magnificación de la visión, la rápida recuperación, y por supuesto, el desarrollo de nuevas tecnologías, tales como cámaras de alta definición, instrumental más ergonómico y con posibilidades de articulación, que permite llegar a zonas de difícil acceso. También existen grapas o suturas mecánicas con nuevas tecnologías, con mejoría en el agarre, menos desplazamiento de tejido, grapas de diferentes alturas, lo cual permite sección de zonas más gruesas del estómago, articuladas para permitir sección en la dirección deseada.

Se han desarrollado además, sistemas de coagulación y corte más seguros y rápidos, que funcionan con ultrasonido o sistemas que fusionan el colágeno y la elastina, dando un sellado muy seguro. Estos  facilitan y agilizan la coagulación con seguridad. Otras tecnologías o dispositivos permiten la realización de la cirugía por un solo puerto, sin embargo en un paciente obeso esto puede no ser un real beneficio, sacrificando seguridad y agilidad en los movimientos. También desde hace pocos años se han realizado algunos procedimientos asistidos por robot, pero estos no han mostrado ser superiores a los realizados sin esta asistencia y conllevan costos importantes difíciles de asumir por nuestros sistemas de salud, sin mostrar un beneficio adicional, por lo menos en este campo de la cirugía bariátrica.

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En Estados Unidos, en el momento con obesidad del 34% en adultos y 17% en los adolescentes, así como la posibilidad de acceder a cirugías bariátricas por laparoscopias, pasaron de realizar cerca de 8 mil cirugías a finales de los años 90 a casi  300 mil en el 2015.

Situación en Latinoamérica

América Latina, como se explicó, no ha sido ajena al aumento en los índices de obesidad. Esto también ha disparado el número de cirugías realizadas en nuestro continente. Adicionalmente, debemos tener en cuenta que el 30% de los hispanos que viven en ese país del norte de América son obesos y muchos de ellos deciden retornar a sus países de origen para la realización de sus cirugías. Ya sea por confianza en los médicos de sus países y/o  sobre todo por los precios de las intervenciones, ya que este valor puede ser hasta de  una cuarta parte de lo que cuesta en Norte América. Teniendo en cuenta que la calidad de los procedimientos y los índices de complicaciones en grupos con experiencia en nuestra área son muy similares a los centros de excelencia de cirugía americana.

Desafortunadamente, no hay datos confiables del número de procedimientos exactos que se realizan en nuestros países, pues no hay registros unificados. Existen muchos centros privados que no reportan a los sistemas de salud y los datos que tenemos son proporcionados por la industria que tienen un conocimiento del mercado que manejan.

El número de cirugías en Chile en el 2015 fue alrededor de 8 mil procedimientos. En Brasil se realizaron en el 2013 cerca de 90 mil cirugías,  y en Argentina cerca de  30 mil. En Colombia, después de un descenso en los procedimientos en el 2013 y el 2014 que estuvo alrededor de 8 mil procedimientos,  se practican alrededor de 12 mil cirugías bariátricas al año, según datos del año pasado de la industria. Aquí no incluimos a las cirugías realizadas sin suturas mecánicas, como es el caso de la plicatura gástrica. Este es un procedimiento controvertido, con resultados inferiores a la banda gástrica, en cuanto a pérdida de peso y mantenimiento. También se ha descrito un porcentaje importante de complicaciones, y se  considera aún un procedimiento experimental, no aprobado por las sociedades científicas. Con grandes dificultades en su conversión a otros  aceptados cuando hay que realizar una revisión de esta cirugía.

En la actualidad, el procedimiento que más se realiza en el mundo es la manga gástrica o gastrectomía vertical, pensado como el primer paso a una derivación  biliopancreática tipo Switch duodenal, en pacientes de alto riesgo, con la idea de lograr una disminución de peso importante y control de comorbilidades en pacientes súper obesos. Luego de este control inicial, se terminaba la cirugía usualmente al año. Un número importante de pacientes logró adecuada pérdida de peso y control de sus enfermedades con este primer paso, convirtiéndose en cirugía única [7, 9].

Con el paso de los años, esta cirugía ha mostrado resultados muy satisfactorios, casi similares en cuanto a pérdida de peso con el bypass gástrico y control muy importante de comorbilidades. El procedimiento consiste en retirar la parte externa del estómago y tubulizarlo sobre una bujía de un calibre determinado, el cual usualmente es 36 fr. Luego se extrae el remanente gástrico, sin alterar el tránsito alimentario, ni producir alteraciones en la absorción [10, 11]. (Imagen 6) La gastrectomía vertical ha mostrado una buena pérdida de exceso de peso mayor al 60% a largo plazo, mantenimiento de ésta  y buena calidad de vida.

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Debido al creciente número de cirugías y las estadísticas en aumento de obesos y superobesos en el mundo, hemos evidenciado una cantidad importante de pacientes que han reganado peso o tuvieron una pérdida insuficiente del mismo. Sin duda la cirugía es tan solo una herramienta que requiere un compromiso del paciente para adquirir estos nuevos hábitos saludables, que conllevan a alcanzar una pérdida significativa de peso y que además eviten volver a ganarlo de forma importante. Pero no todos lo logran, es por esto que la manga gástrica nos ha dado la oportunidad, más que otras cirugías, en poder convertirla a otros procedimientos de rescate. Podemos volver a tubulizar el estómago si este se ha dilatado o quedó grande en tamaño, desde la primera cirugía. También es posible convertirlo a un bypass gástrico, a una derivación biliopancreática o recientemente a una cirugía tipo derivación biliopancreática, pero sin el elevado número de problemas de malnutrición encontrados en los otros tipos de derivación. Esta cirugía denominada SADIS, puede convertirse en una de las mejores alternativas para pacientes con superobesidad o como cirugía de rescate para pérdidas insuficientes o reganancias de peso de una manga gástrica [12, 14].

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En pacientes diabéticos tipo II, de difícil control y con varios años de enfermedad insulino requirientes, se ha evidenciado una mejor respuesta con las derivaciones biliopancreáticas y el bypass gástrico, las cuales al igual que la manga o gastrectomía vertical, se han denominado también como cirugías metabólicas. Esto debido a los efectos hormonales logrados con su realización [3, 5, 17].

En resumen

Las cirugías bariátricas son la mejor opción en el momento en cuanto a lograr una adecuada pérdida de peso y  un mejor control metabólico que los manejos médicos. Y se debe tener en cuenta  el individualizar las cirugías para cada paciente.
En nuestro grupo en general, en este momento ofrecemos a la mayoría de los pacientes la realización de Sleeve, manga gástrica o gastrectomía vertical, teniendo en cuenta que a largo plazo hemos obtenido resultados similares en cuanto a pérdida de peso con otras cirugías, con excelente control de sus comorbilidades. Sabiendo que podemos realizar conversión de este procedimiento u otro mal absortivo de ser necesario.

Realizamos corrección de hiato, con liberación amplia del esófago intraabdominal y recientemente incorporamos una gastropexia posterior. Modificación introducida por el Grupo de Colsanitas de Bogotá (Colombia). Con eficacia aun no medida, pero subjetivamente evidenciamos una importante mejoría en los síntomas de reflujo. Consideramos que su efectividad radica en mantener una longitud adecuada de esófago intraabdominal; esta corrección se realiza en pacientes con hallazgos endoscópicos de reflujo (hernia hiatal y/o esofagitis), o individuos sin hallazgos endoscópicos pero con síntomas clínicos de reflujo.

En pacientes diabéticos de difícil control, con más de cinco años de enfermedad y requerimientos de insulina,  recomendamos realizar bypass gástrico o derivación bilio pancreática tipo Switch duodenal.

 

El Hospital agradece al Dr. Rafael Arias por su colaboración editorial.

Artículo proveniente de la edición impresa de Agosto-Septiembre de El Hospital con el código EH0816CIRBAR

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