Así ven los ciudadanos y el Gobierno colombiano la reforma a la salud

Por estos días, la opinión pública tiene puestos los ojos en el sector por cuenta del proyecto de reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud, que hoy cursa en el Congreso y del cual se tendrán noticias a finales de junio.

La Comisión Séptima del Senado convocó a los más importantes actores del sector a audiencias públicas. Se espera que esos valiosos encuentros den como resultado una ponencia que recoja las diferentes propuestas realizadas por usuarios, asociaciones de pacientes, academia, prestadores de servicios, entidades promotoras de salud, facultades de medicina, sector farmacéutico, minorías étnicas, entre otros. Quedó claro que más allá de los intereses particulares, quienes asistieron a estos espacios esperan que la reforma mejore el acceso a los servicios de salud en términos de calidad, oportunidad y equidad.

El porqué de la reforma:
Gracias a la Ley 100 de 1993 se lograron avances que no se pueden desconocer: el contar con un plan obligatorio de salud, el aseguramiento para cerca del 92 % de la población, el aporte solidario, la protección financiera en salud de los hogares, el mejoramiento en el acceso a servicios de salud, en particular de la población rural, y el aumento en el gasto en salud, que pasó de una proporción del 3 % del PIB en 1990, al 8,3 % del PIB en 2011, según datos de Fedesarrollo.

Sin embargo, persisten brechas tanto en el aseguramiento, como en el acceso al sistema y la calidad y oportunidad de los servicios. También se ha visto un deterioro en algunos indicadores de estado de salud de la población. Estos problemas subsisten pese a intentos previos de reforma del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El actual proceso fue precedido por la Ley 1122 de 2007, la Ley 1438 de 2011 y la recién aprobada Ley 1608 de 2013, que busca solucionar el problema del flujo oportuno de los recursos para el financiamiento de los hospitales públicos.

Entre los retos a enfrentar con la reforma, está la pérdida de legitimidad del sistema, hecho que le resta sostenibilidad. Es palpable además la polarización de los diversos actores del sector, que no ha dejado avanzar en la construcción de consensos que permitan buscar una salida a la crisis del sistema.

Otros temas que siguen pendientes son la débil capacidad estatal e institucional frente a la regulación y el control del sistema -lo cual permite la captura del sistema por intereses particulares-, la fragmentación en la prestación de los servicios, la homogeneidad de políticas puestas desde un contexto nacional y su incapacidad para enfrentar la heterogeneidad real dada por las desigualdades regionales, el tipo de financiamiento para un país como Colombia, la relación público-privado y la definición de un plan explícito de beneficios.

Avances del proceso:
Previo a la radicación de las propuestas de ley por parte del Gobierno, tanto estatutaria como ordinaria, ya estaban en curso otras iniciativas. En el caso de la Ley Estatutaria, el año pasado se presentaron cuatro proyectos: el proyecto de ley 059 en la Cámara de Representantes y los proyectos de ley 048, 105 y 112 en el Senado. Estos proyectos se acumularon para su discusión en la Comisión Primera del Senado, dando como resultado dos ponencias previas que se suman al proyecto de Ley Estatutaria 209 de 2013, radicado por el Gobierno y elaborado en conjunto con la Gran Junta Médica , el cual tiene mensaje de urgencia para ser tramitado.

Por ser una Ley Estatutaria, tiene un trámite especial en la Comisión Primera tanto del Senado como de la Cámara de Representantes y requiere para su aprobación una mayoría absoluta y una revisión previa de la Corte Constitucional, con el fin de elevar la salud a derecho fundamental (el “qué”), y que dé los elementos de base para la Ley Ordinaria (el “cómo”). Será la Comisión Primera en pleno quien decidirá si estas iniciativas radicadas con anterioridad a la propuesta del Gobierno, se archivan o se incorporan al texto radicado por el Gobierno, que tiene prioridad.

Respecto a la ley ordinaria, han sido radicados cuatro proyectos de ley: el proyecto de ley 051 de 2012, el proyecto de ley 210 de 2013 presentado por el Gobierno, el proyecto 233 de 2013 presentado por la Alianza Nacional por un Nuevo Modelo de Salud, y el proyecto 248 de 2013 de la Cámara de Representantes. Se espera que con base en la discusión de estos proyectos, más los insumos aportados por los diferentes actores del sistema en las audiencias públicas, se elabore una ponencia para ser presentada ante el Congreso en pleno.

Inquietudes que ha generado la propuesta de reforma presentada por el Gobierno:
A continuación algunos puntos del articulado presentado por el Gobierno que han generado inquietudes y diferentes interpretaciones por parte de los actores del sector, como se ha evidenciado tanto en espacios de opinión y de debate, como en las audiencias públicas convocadas por la Comisión Séptima del Senado:

La creación del Fondo Único en Salud -Salud Mía- ha sido un tema que, en términos generales, ha generado consenso, aunque preocupa la gobernanza y la participación de la sociedad civil en este fondo único, por sus consecuencias negativas en el propósito de descentralización regional. Está bien que el Estado asuma la afiliación y el recaudo, pero queda el interrogante de ¿quién va a asumir el aseguramiento? Se debe mejorar además el flujo de recursos hacia los prestadores.

Adicionalmente, existe una inquietud en torno al tema de la destinación de los recursos públicos, puesto que en el numeral X del artículo 4 se afirma que los recursos del sistema dejan de ser públicos cuando pasan del fondo Salud Mía a las gestoras en salud. La Contraloría General de la Nación hizo un llamado de atención sobre este punto, ya que como está contemplado, se perdería el control y la vigilancia de estos recursos por parte del Estado y dejaría de exigirse la necesaria rendición de cuentas dentro del sistema. Preocupa además que se contemple la privatización de los recursos públicos mediante la conformación de sociedades anónimas.

El papel del fondo de salvamento requiere mayor precisión, puesto que se ha interpretado como un fondo de salvamento de Entidades Promotoras de Salud. Algunos actores han manifestado su preocupación al respecto porque consideran que sería premiar la ineficiencia de las EPS. Sugieren que el fondo sea concebido más como un fondo de salvamento a las IPS, sin que su operación exima a las aseguradoras del pago de sus acreencias.

Sobre el papel de las Empresas Gestoras de salud, diversos sectores han manifestado que no se ve un cambio respecto al rol que venían desempeñando las Empresas Promotoras de Salud. Cambia el nombre, más no las funciones, que además son muy amplias, sin que haya mayor claridad al respecto dentro del articulado. Otros actores han manifestado que la figura de intermediación de las EPS, o de cualquier agente privado, debe desaparecer en el nuevo sistema.

También han surgido dudas alrededor del reconocimiento económico o incentivo para las gestoras, teniendo en cuenta que dentro del sistema existen incentivos perversos en que prima la captura de renta en cualquier nivel. Los incentivos deben estar orientados a priorizar la garantía del derecho a la salud antes que la renta.

Se ha propuesto que las gestoras desempeñen un papel de gerencia intermedia entre el fondo y los usuarios. No deben manejar recursos ni encargarse de la prestación de servicios. Se sostiene además que la intermediación no debe ser un factor que genere renta, puesto que el proyecto de ley contempla utilidades a esta intermediación. Esta forma de remuneración a gestores puede generar barreras de acceso.

En todo caso, para mejorar la transparencia, debe haber una auditoría externa a las gestoras.

Ha sido tema de gran controversia que dentro del proyecto de ley 2010/13, la salud sea considerada como un servicio público y no como un derecho fundamental. De esta manera, el proyecto circunscribe el derecho a la salud, a un plan de beneficios con atención costo-efectiva y en un marco de sostenibilidad fiscal. Se sigue insistiendo además en la capacidad de pago y no en el mejoramiento del acceso real y efectivo, manteniendo así la segmentación de la población. Ligado al tema del derecho a la salud, un interrogante que ha surgido es ¿Qué va a pasar con la tutela? Esto ha dado lugar a interpretaciones sobre su eliminación como mecanismo de exigibilidad del derecho a la salud.

Frente al plan de beneficios -Mi Plan- hay voces encontradas, puesto que algunos sectores manifiestan que en términos generales, no debe considerarse un plan de beneficios costo-efectivo como núcleo esencial del derecho a la salud. El hacerlo perpetúa figuras nocivas como lo son la intermediación financiera a través de dobles pagos, las cuotas moderadoras, los reaseguros y la entrega y cesión de la Unidad de Pago por Capitación UPC, limitando en últimas el acceso a los servicios. Otros por el contrario, manifiestan su inquietud frente a la sostenibilidad financiera del sistema al quedar solo una pequeña lista de exclusiones.

Se debe tener una lista clara de exclusiones para que no suceda lo que sucedió con el llamado “No POS”, que permitió la alineación de intereses para capturar rentas favoreciendo el enriquecimiento de muchos actores del sector salud en detrimento del derecho a la salud.

Se necesita mayor claridad sobre el reaseguro de enfermedades de alto costo, ya que puede ser un punto crítico dentro de la reforma.

Según lo manifiestan algunos sectores, persiste la segmentación del sistema al mantenerse la división entre Régimen Subsidiado, Régimen Contributivo y medicina prepagada. No es conveniente que se considere el uso de parte de la UPC para el pago de seguros privados fortaleciendo aún más el negocio del aseguramiento. Estos planes deben estar por fuera del sistema. Además, se ha propuesto eliminar la diferenciación entre Régimen Contributivo y Régimen Subsidiado, de manera que este último sólo debe existir para la diferenciación de la fuente de financiación.

También se ha criticado que se mantenga la integración vertical, razón por la cual se ha insistido al Gobierno sobre la eliminación de este mecanismo, puesto que mantiene las barreras de acceso a los servicios. Se recomienda que no se permita a las gestoras de salud realizar integración vertical y menos en la red de servicios básicos, en virtud del conflicto de intereses. Se ha demostrado que esta figura deteriora la calidad de los servicios a cambio de una mejor rentabilidad para los agentes.

Otro tema que ha generado inquietud son los mecanismos de inspección, vigilancia y control así como el fortalecimiento de la Superintendencia Nacional de Salud, ya que aún no se ve con claridad este componente dentro del articulado. Adicionalmente, se cuestiona que el usuario no tenga representación en el sistema y que el control solamente recaiga en la Supersalud, pues se corre el riesgo de que esta entidad siga sujeta a intereses políticos. Se propone otorgar funciones a los entes territoriales, así como dar una mayor participación al usuario dentro de la vigilancia y control del sistema.

Un punto controversial adicional ha sido la propuesta del Gobierno de que la elección de gerentes de hospitales sea efectuada por alcaldes y gobernadores, por considerarlos cargos de libre nombramiento y remoción. Aseguran los distractores que esto va en detrimento de la meritocracia y se corre el riesgo de que los hospitales se vuelvan fortines burocráticos. Sin embargo, algunos sectores ven esta medida como positiva al favorecer la descentralización.

Respecto a la conformación de redes, ¿Cuál va a ser el ente competente para conformar estas redes? En el articulado no está muy claro si son las gestoras o los entes territoriales. Se tiene la impresión de que existe gran improvisación en la propuesta de organización de redes de servicios y su definición. Además se desconoce la conformación de Redes Integradas de Servicios de Salud contempladas en la Ley 1438/11.

Se ha insistido mucho también en la falta de conexión entre la propuesta y el Plan Decenal de Salud Pública. Sigue manteniéndose la división entre "prestaciones individuales" y "acciones de salud pública" sin que se tenga en cuenta la continuidad que debe haber entre los diferentes tipos de atención. También surgen inquietudes frente a la Atención Primaria en Salud como estrategia orientadora del sistema, ya que en el articulado tampoco se hace claridad en ese sentido.

Tampoco está clara la relación entre las gestoras y los entes territoriales para el desarrollo de acciones de salud pública. La sugerencia de quienes han opinado, consiste en implementar un mecanismo de estímulos para el manejo de problemas de salud pública por parte de las instancias en que recaiga la responsabilidad por estos temas.

Puntos claros sobre la reforma:
El Ministro de Salud, Alejandro Gaviria, ha hecho aclaraciones sobre las inquietudes planteadas en los puntos anteriores, para lo cual ha tenido en cuenta los aportes que han surgido desde diversos sectores. De alguna manera, estos aportes serán incorporados en los cambios contemplados por la cartera dentro del articulado:

Respecto al Fondo Único en Salud -Salud Mía-, y si bien éste tiene el papel de fondo único, los recursos de los municipios y departamentos conservan la titularidad regional. Los entes territoriales podrán asumir el régimen subsidiado en algunos casos, si tienen las capacidades para hacerlo. La reforma generaliza el giro directo desde Salud-Mía hacia los prestadores, sin ningún tipo de intermediación. Se revisará la participación de la sociedad civil dentro de este fondo.

Además se revisará y modificará lo contemplado en el numeral X del artículo 4, por las dudas y suspicacias que se han suscitado. La reforma no contempla la privatización de los recursos de la salud, estos son recursos públicos.

Frente al fondo de salvamento, lo que plantea la reforma reitera lo existente en la normatividad. Es un fondo de salvamento para prestadores, pero hay que tener en cuenta que hay EPS que están en proceso de liquidación y que no tienen el patrimonio suficiente para saldar las deudas que tienen con los prestadores. Por tanto, es necesario que alguien asuma estas deudas para así evitar la quiebra de algunos hospitales. Es una decisión difícil, pero que hay que tomarla. De todos modos las investigaciones y procesos en contra de las EPS continúan. Se hará un cambio en la redacción de este artículo para que quede completamente claro.

Frente a las Empresas Gestoras de Salud, precisa el Ministro que lo que se contempla en la reforma es un cambio de fondo en el papel de las Entidades Promotoras de Salud. Se abre el camino para que las EPS con mejor desempeño se transformen en Empresas Gestoras de Salud, y las que no cumplan los requisitos para esta transformación, tendrán que ser liquidadas.

Existen elementos propuestos en la reforma que han sido bien recibidos, como la redefinición del modelo de aseguramiento y la existencia de un agente articulador. El objetivo fundamental de estos agentes es que sean gestores de la población y que logren buenos resultados en salud. Entre sus propósitos está el evitar la negación de servicios y fomentar el acceso sin barreras, pero al mismo tiempo, deben garantizar la sostenibilidad del sistema de salud. Vale aclarar también que las gestoras no van a tocar los recursos. Lo que se busca es que las gestoras conecten los recursos de Salud-Mía con los prestadores, toda vez que el Estado no tiene estas capacidades.

Si bien se podría contemplar la entrega de los roles de articulación y coordinación del sistema a los entes territoriales, como algunos lo han planteado, no todas estas entidades tienen las capacidades necesarias para asumirlos. Otra posibilidad es tener una gran EPS pública, pero esto no sería conveniente. En síntesis, lo que se necesita son capacidades estatales que hoy no se tienen. Por lo pronto, son las gestoras quienes poseen la capacidad de gestión necesaria para, sin inmiscuirse en el manejo directo de los recursos, hacerse cargo de segmentos de la población en distintos territorios garantizando los resultados en salud, mientras propenden por asegurar la sostenibilidad del sistema. En este sentido, se proponen esquemas de incentivos para que las gestoras cuiden los recursos, sin necesidad de capturar rentas. Se espera además que la Supersalud ejerza las funciones de control que le competen.

Además surge la figura del gestor como un “comprador inteligente”, llamado a evaluar la pertinencia o no de las diferentes tecnologías, analizar las condiciones de mercado y revisar los costos contemplados en las cuentas de cobro. Allí se crea un incentivo para cuidar los recursos, como un mecanismo de control del gasto.

En este tema en particular es donde ha surgido el debate entre lo público y lo privado donde hay que tener en cuenta que si bien los mercados fallan, el Estado también tiene sus debilidades como comprador de servicios. Resultará difícil conciliar lo público y lo privado, aunque puede ser útil referirse a la experiencia de la EPS mixta que fue constituida sin este tipo de prejuicios.

En todo caso, para ejercer mayor control sobre la contratación en salud, se han recibido propuestas de implementar auditoría externas en forma global.

Sobre la salud como derecho fundamental, este concepto no se había incluido en el proyecto de ley ordinaria, ya que se define dentro de la reforma estatutaria. Cabe aclarar que hay una secuencia lógica: primero está la Ley Estatutaria y después la Ley Ordinaria. Sin embargo, para que haya mayor legitimidad, en la Ley Ordinaria también se incorporará el derecho fundamental a la salud.

Asimismo, queda claro que la sostenibilidad fiscal no puede estar por encima de los derechos fundamentales, pero hay que tener en cuenta que los recursos son finitos. Entonces, si no se delimitan los derechos, el sistema puede ser víctima de abusos.

Respecto a la capacidad de pago, aclara el Ministro que el derecho fundamental es compatible con el argumento de quien tiene más, paga más. Las contribuciones se necesitan para garantizar la sostenibilidad del sistema. Además, las cuotas moderadoras y los copagos tienen el propósito de contener el exceso de consumo en salud, pero en todo caso, el derecho a la salud debe estar por encima de estas contribuciones.

Referente a la tutela, esta no se acaba ni se limita. Se espera que sea un mecanismo excepcional, desde que se implemente un plan específico de salud y se defina una lista explícita de exclusiones. Lo cierto es que hay que tener claridad frente a cuáles son los límites del derecho a la salud. No se puede pretender pagar todo. Es necesario superar el debate en torno a que la intención del Gobierno es acabar con la tutela. En ningún momento ha sido ese el objetivo y esto debe quedar claro para todos.

Aunque no existe ninguna razón de fondo para persistir en la diferencia entre regímenes Contributivo y Subsidiado, estos se mantienen más por razones de tipo operativo que tienen que ver con el flujo de recursos, el pago de prestaciones económicas como licencias e incapacidades, y la sostenibilidad de los hospitales públicos, cuyos ingresos han estado siempre conexos a los recursos del Régimen Subsidiado.

En lo relativo al plan de beneficios -Mi Plan- cabe destacar que la cobertura es más amplia, se eliminan las zonas grises y se están estudiando alternativas para eliminar los recobros en el futuro. Es importante resaltar el control de precios de medicamentos que el Ministerio de Salud está haciendo actualmente, así como el decreto de biotecnológicos en que está trabajando, y que hace referencia al control de las patentes. Todas estas medidas tienen como propósito ampliar la cobertura.

Se incorporó además la figura del reaseguro para disminuir el incentivo a la selección adversa del riesgo, o “descreme”. Un paciente con una enfermedad de alto costo es asumido por Salud –Mía.

Respecto a los planes complementarios y la posibilidad de utilizar parte de la UPC para el pago de estos planes, lo que se pretende es que el usuario de planes complementarios no tenga que pagar dos veces. Si bien puede resultar injusto con quien opta por estos planes, se hará una revisión de este punto y de ser necesario, se eliminará del articulado.

Respecto a la integración vertical, y dado el consenso respecto a la necesidad de acabar con este mecanismo, se está estudiando la posibilidad de eliminarla aunque no de tajo, contemplando algunas excepciones y dando la discusión con calma.

La elección de gerentes es un tema complejo. Hay que buscar algún tipo de equilibrio. En algunos casos se han evidenciado conflictos por objetivos contrapuestos entre alcaldes y gerentes elegidos por procesos meritocráticos. En algunas regiones se han presentado denuncias por procesos meritocráticos fraudulentos. Por lo tanto, es mejor que mandatarios locales y gerentes actúen concertadamente y con los mismos intereses políticos si se quiere; teniendo en cuenta que los alcaldes y gobernadores son quienes en últimas rinden cuentas. Esto empata además con el fortalecimiento a la descentralización.

Entonces, este es un debate que se deber dar en el Congreso, aunque la posición del Ministerio es clara al respecto. El tema de la meritocracia debe ser debatido más ampliamente. Se quiere que la reforma avance en el tema de la descentralización, pero con los controles debidos. Hay que generar buen gobierno entre todos, con buenos funcionarios y buenos gobernadores que tengan las herramientas que se necesitan para gestionar la salud, y para que puedan rendir cuentas a la ciudadanía.

Frente a la conformación de Redes integradas de servicios de salud se derogó lo contemplado en la Ley 1438/11, ya que esas redes, tal y como están planteadas, riñen con el esquema de aseguramiento como está concebido en el país. Lo que se hizo en la Ley 1438/11 fue tomar el modelo que recomienda la Organización Panamericana de la Salud OPS, pero éste nunca fue articulado a las reglas del sistema y por ello se tuvieron problemas en su reglamentación. Por eso hay que pensar en cómo las redes caben dentro de este nuevo esquema. Se debe pensar en redes bien organizadas y no dar poder absoluto al gestor. Es necesario dar un debate sobre quién controla las redes. Si bien el usuario puede seleccionar a qué IPS puede asistir, el control de la red es indispensable para lograr un equilibrio.

La Atención Primaria en Salud no se elimina. Lo que contempla la Ley 1438/11 es suficiente. El tema no dependería de las gestoras sino que operaría como un brazo adicional, a cargo de los hospitales de primer nivel y centros de salud. Asimismo, las gestoras deben incorporar el tema de Atención Primaria en su modelo de gestión. De ser necesario, se puede incorporar un capítulo de Atención Primaria en Salud dentro del articulado.

En suma, el objetivo es que al finalizar este período legislativo, estos puntos estén contenidos en la reforma, dentro de los términos y acuerdos que, en la medida de lo posible, han sido establecidos dentro de este proceso deliberativo, con el propósito de superar la crisis del sector y que permita establecer un sistema de seguridad social en salud que garantice el goce efectivo del derecho a la salud para todos los colombianos.