Anestesia regional en niños

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Tanto en niños como en adultos, la anestesia regional ha ganado interés en las últimas décadas, por ser una técnica dirigida al sitio operatorio, minimizando los efectos sistémicos indeseables [4].

En anestesia pediátrica, las técnicas regionales son la columna fundamental de la analgesia intra y postoperatoria, ya sea por sí solas o como parte de una analgesia multimodal.

La anestesia regional provee una buena analgesia perioperatoria; disminuye el riesgo potencial asociado a planos de anestesia profundos; evita la instrumentación de la vía aérea en procedimientos cortos; promueve un despertar más rápido, placentero y libre de dolor, así como el alta precoz al reducir los requerimientos de anestesia general; proporciona un control óptimo del dolor postoperatorio; reduce la incidencia postoperatoria de náuseas y vómito, asociados al uso de opiáceos para el manejo del dolor; ayuda a aliviar el dolor no quirúrgico; mejora los espasmos asociados a la paraplejía y reduce los reflejos indeseables que pueden desencadenar laringoespasmo; inmoviliza el miembro por varias horas después de rafias tendinosas y nerviosas; y reduce la incidencia de apnea post anestésica en pacientes prematuros [1, 4, 5, 6].

La mayoría de las técnicas regionales, salvo el bloqueo subaracnoideo en los neonatos prematuros, se realizan en niños bajo sedación profunda o anestesia general suave, sin relajante muscular [3, 5, 6]. La sedación puede enmascarar signos potenciales de peligro, por lo que es necesario limitar la dosis del anestésico local administrada por debajo de los niveles tóxicos, y asegurar la distribución óptima del mismo alrededor de las estructuras nerviosas [2, 6].

En los niños se ha incrementado el uso de los bloqueos de los nervios periféricos [1, 3, 6]. La mayoría toman hasta 20 minutos en instalarse, durante los cuales debe mantenerse la profundidad de la anestesia general. Cuando, después de este tiempo, la cantidad del anestésico inhalatorio no se puede reducir, se debe suponer que el bloqueo no está funcionando y es necesario implementar planes alternativos de analgesia [5].

Para la realización del bloqueo pediátrico, el anestesiólogo, además de su entrenamiento y la experiencia en anestesia regional en pacientes adultos, debe conocer la anatomía, las técnicas, indicaciones y contraindicaciones, así como los eventos adversos potenciales en niños [1, 5]. Es indispensable contar con el equipo requerido y el monitoreo adecuado para el bloqueo propuesto, con la cooperación del grupo quirúrgico y del personal de enfermería. El cirujano deberá aceptar un tiempo de inducción más prolongado y aprender a identificar otros signos clínicos de alarma, en ausencia de dolor, los cuales serán más evidentes en pacientes con anestesia regional. En las salas de cirugía se deberá contar con un personal calificado que esté en condición de continuar con la anestesia y la monitorización del niño mientras el anestesiólogo realice el bloqueo; así como de personal de enfermería que se encargue de los cuidados post anestésicos [5]. El anestesiólogo debe informar e instruir al personal de la unidad de cuidados post anestésicos, a los equipos de manejo del dolor y a los padres, respecto a la duración y extensión de la pérdida sensorial y motora, así como de los cuidados a observar para evitar posibles consecuencias derivadas de esta pérdida funcional [5].

Entre los eventos adversos de la anestesia regional, diversos autores citan hematomas en el sitio de la inyección, disestesias o parestesias de corta duración (raras) y que no ocasionan daño permanente en el nervio, inyección intravascular (por lo que se recomienda hacer una cuidadosa aspiración antes de inyectar el anestésico local), neumotórax, inyección intratecal o epidural, toxicidad del agente anestésico.

Los bloqueos en los niños son diferentes en la anatomía y la fisiología. En los menores, los nervios tienen un tamaño relativamente menor y una proximidad estrecha con otras estructuras anatómicas y la piel [2, 3, 5]; las marcas anatómicas de superficie no son fácilmente identificables y varían a medida que el niño se desarrolla; los puntos de referencia óseos no están bien definidos, en particular en los niños con bajo peso al nacer, y los músculos se encuentran poco desarrollados [3]. La sensación de la aguja al atravesar un ligamento o fascia es mucho menos notoria que en un paciente de mayor edad [5]. Por último, el tejido graso epidural es más gelatinoso y menos fibroso que en los adultos, lo cual favorece la diseminación de anestésicos locales y el avance de catéteres epidurales [5].

Desde el punto de vista fisiológico, las caídas de la presión arterial clínicamente significativas son raras en los niños menores de seis años, por lo que no es necesario realizar prehidratación de manera rutinaria [5].

Además, la farmacología de los anestésicos locales es diferente en los lactantes y niños pequeños. La absorción es mayor, existen diferencias en el volumen de distribución, la vida media de eliminación es más prolongada; la unión a las proteínas y la cantidad de alfa 1 glicoproteína plasmática es menor, y el metabolismo hepático es inmaduro [6]. Como consecuencia, tienen un mayor riesgo de toxicidad sistémica por el anestésico local. Por ello, en los bloqueos regionales en niños se debe administrar una dosis efectiva del anestésico local menor ajustada a la edad, de forma lenta y aspirando con suavidad, y a menudo para descartar cualquier inyección intravascular accidental que favorezca picos plasmáticos precoces y elevados del agente anestésico, y reducir de igual manera el riesgo de lesión neurológica en caso de una inyección intrafascicular inadvertida; o si se trata de un bloqueo epidural, el aumento de la presión intracraneal [3, 6]. Asimismo, la inyección del anestésico local debe hacerse sin resistencia, y la prueba de aspiración negativa de una manera suave, para no colapsar posibles vasos con una presión negativa extrema [6].

Aunque la incidencia de complicaciones de los bloqueos nerviosos periféricos es baja, la proximidad de los nervios con otras estructuras vitales puede colocar al niño en un riesgo considerable [3]. Por esta razón, los anestesiólogos se ayudan con diferentes métodos para mejorar el éxito en los bloqueos regionales que realizan y que les permiten la localización y aproximación a los plexos nerviosos [3, 6]. Estos incluyen marcas anatómicas de superficie, neuroestimulación con estimuladores nerviosos periféricos y agujas de aislamiento, y mapeo nervioso previo mediante estimulación eléctrica de superficie [1, 3, 6]. Infortunadamente, estas técnicas son ciegas y no permiten determinar con exactitud, la localización de la aguja en relación con el nervio y las estructuras circundantes [3].

La ultrasonografía de alta frecuencia permite la visualización de las estructuras anatómicas para la localización nerviosa [2, 6], y a la vez sirve de método de guía para controlar la adecuada dispersión del anestésico local alrededor del nervio [1, 3, 6], lo cual mejora la calidad del bloqueo y disminuye las complicaciones asociadas, tales como la punción vascular, fascicular o pleural inadvertidas [6].

La guía sonográfica, acompañada de la neuroestimulación para corroborar la respuesta motora deseada en un punto, mejora sensiblemente el tiempo de aplicación, el número de intentos, el tiempo de latencia y la duración del tiempo anestésico, que si se utiliza solo la neuroestimulación [4].

El uso de las imágenes ecográficas en el trabajo cotidiano ha estimulado el uso de la anestesia regional en la población pediátrica y optimiza la eficacia de los bloqueos nerviosos.

Entre sus beneficios se encuentra:

  • Mejora la habilidad del anestesiólogo de identificar las estructuras neurales, colocar la aguja para el bloqueo en proximidad del objetivo y administrar precisamente el volumen óptimo de anestésico local [1, 2, 4, 6].

  • Permite una localización nerviosa más predecible, en comparación con la de referencias anatómicas de superficie, ya que pueden existir grandes variaciones anatómicas en la localización de los cordones alrededor de la arteria en estas edades [2, 6].

  • En los niños sedados, facilita la visualización directa del nervio y las estructuras neuroaxiales, vasos, tendones y huesos [3], con lo que se disminuye el riesgo de una punción inadvertida arterial, venosa, pleural o de otras estructuras estrechamente cercanas [1, 6].

  • Guía en tiempo real el avance cuidadoso de la aguja hasta las estructuras nerviosas, permite verificar su correcta localización y el suministro del anestésico local alrededor del nervio, por lo que se reduce el riesgo potencial de inyección intravascular o intraneural [1, 3].

  • Como en los neonatos, en particular los prematuros, la columna vertebral está menos osificada, las eco-ondas alcanzan la médula espinal y permiten identificar el cono medular, el saco dural y cualquier anormalidad con facilidad, antes de la anestesia caudal, espinal o epidural, y confirmar la colocación del catéter y el anestésico local [3].

  • El volumen utilizado para los abordajes guiados por ultrasonido es solo el necesario para conseguir incluir todas las estructuras que se van a bloquear, y en general es bastante inferior al utilizado con la neuroestimulación [6].

Bloqueos con ultrasonido
La resolución de las imágenes depende de la frecuencia del eco y del tamaño y la profundidad del nervio [3]. El tamaño del niño determinará el tipo de transductor con el que se produzca la mejor imagen [2]. La mayoría de los bloqueos de plexo en niños se realizan utilizando transductores lineales o en palo de jockey –que proveen alta resolución y son de menor tamaño y mejor manejabilidad–, y con una zona focal de 3 cm o menos de profundidad [3, 6].

Son preferibles transductores de alta frecuencia, de 10 a 15 MHz, que producen imágenes con más alta resolución, pero a medida que la frecuencia se incrementa, se reduce la penetración del tejido y la profundidad [3]. Estas frecuencias pueden proveer buena resolución para nervios pequeños (de 1 mm); sin embargo, la profundidad tisular, cuando lo nervios pequeños son fácilmente identificados, se limita a cerca de 3 cm [3]. Las estructuras profundas requieren bajas frecuencias y resultan en imágenes de baja resolución [3].

Para conseguir imágenes de calidad se deben ajustar todos los parámetros ajustables, frecuencia, ganancia de modo 2D, distancia focal, etc., al iniciar la exploración de cada paciente. La obtención de una imagen óptima se facilita colocando el transductor exactamente a 90º con la estructura que se va a visualizar, para disminuir así el fenómeno de refracción [6].

Ecográficamente, los nervios pediátricos pueden ser hipo o hiperecoicos, dependiendo de su tamaño, la frecuencia del eco y del ángulo del haz empleado [6]. En los lactantes o niños pequeños, las venas se colapsan tan solo con el peso del transductor, y las arterias si se presiona demasiado. Por ello, es importante sujetar el transductor firmemente con algún apoyo, de forma que no distorsione la anatomía de la zona [6]. Los tejidos pediátricos son muy laxos, por lo que se recomienda la utilización de agujas más biseladas en el bloqueo guiado por ecografía que las utilizadas para neuroestimulación [6].

En el niño pequeño es importante escanear con ultrasonido la zona que se va a bloquear antes de realizar el bloqueo propiamente dicho, para familiarizarse con la imagen concreta de ese paciente [6]. El hecho de que el emisor y el receptor de los ecos sean los mismos, hace que la obtención de la imagen ecográfica sea un proceso dinámico en el tiempo, y gracias a ello se puede visualizar el movimiento de la aguja y la dispersión del anestésico local alrededor del nervio [6]. Hay que asegurarse de que el haz del ultrasonido visualiza el movimiento de la aguja en todo momento. La correcta coordinación bimanual visual, independientemente de la técnica de punción, es muy importante en el paciente pediátrico, pues las distancias entre los plexos y las estructuras que se deben evitar son menores [6].

Cuando al inyectar el anestésico local, no se visualiza este en la imagen ecográfica, se debe detener la inyección, pues puede ser que se este inyectando dentro de un vaso sanguíneo, o que no se esté visualizando la zona de inyección y, por lo tanto, no se esté realizando el bloqueo bajo control ecográfico estricto [6].

Los bloqueos regionales están indicados en todas las cirugías susceptibles, siempre que sea posible y que no existan contraindicaciones. Tienen como objetivo estructuras neurales que están muy cercanas a estructuras críticas, y en los bloqueos centrales el margen seguro es estrecho, porque la colocación de la aguja está muy cerca del cordón espinal [1, 2, 6].

Equipos ecográficos
En la actualidad están disponibles múltiples equipos ecográficos pequeños, portátiles en la mano o a través de un carro móvil, que se pueden llevar a las salas de cirugía o al punto de atención del paciente [3]. Antes de su adquisición se debe comparar la calidad de la imagen que producen, el precio de compra y el soporte técnico. La mayoría tienen los siguientes componentes en común: pulsor, que genera ecopulsos en cortos trayectos; transductor, que convierte energía eléctrica en pulsos acústicos, y viceversa; receptor, que detecta, comprime y amplifica señales que retornan del transductor; pantalla, que muestra la señal en modo B, el movimiento en modo M y la amplitud en modo A, y memoria, que guarda las imágenes estáticas y en video.

Para concluir, existen algunos inconvenientes relativos a la técnica, como son el adquirir nuevos conocimientos y destrezas por parte del especialista, la resistencia al cambio y el alto costo de los equipos y suministros [4].

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