Actualización en mamografía espectral con contraste, un caso español
Actualización en mamografía espectral con contraste, un caso español
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En Europa se detectan 350.000 nuevos cánceres de mama cada año. Gracias a los adelantos en el diagnóstico precoz y en el tratamiento, alrededor del 90 % son curables.​
La Mamografía continúa siendo el Gold Standard en el diagnóstico inicial de la patología mamaria. Sin embargo, tiene una sensibilidad muy variable, entre el 45 y el 85% [1]. Se sabe que ​la densidad mamaria es una limitación para la técnica [2], al igual que un factor de riesgo para la presentación de la enfermedad tumoral. Es así que el 76 % de los cánceres de intervalo (cáncer que se diagnostica entre dos mamografías de control) en mujeres en seguimiento dentro de programas de Cribado Poblacional ocurren en mamas densas [3].
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Figura 1. Densidad mamaria según la clasificación BI-RADS. Foto: Cortesía de la autora.
En pacientes de alto riesgo (mutaciones BRCA, carga familiar, antecedentes de irradiación torácica, etc…) con densidad mamaria elevada, la sensibilidad de la Mamografía puede disminuir de 70-85 % a 30-50 %.
Para responder a estos inconvenientes han surgido nuevas aplicaciones en el campo de la Mamografía Digital; la medición automática de densidad con la cual se reduce la variabilidad interobservador, la Tomosíntesis, con la que se minimiza la superposición de estructuras y la Mamografía Espectral con Contraste (Contrast Enhanced Spectral Mamography, CESM) con la cual se analiza la neo-vascularización tumoral.
El Programa de Detección Precoz del Hospital del Mar (y su Unidad Radiológica adjunta del Hospital de la Esperanza), en Barcelona, España, criba cuatro distritos capitales de la ciudad. En el año 2014 se detectaron y trataron 236 casos de cáncer de mama en nuestra Unidad Funcional de Patología Mamaria, 13.4 % del total de tumores detectados en la institución.
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Figura 2. Distribución de los Programas de Detección Precoz en los Distritos de la ciudad de Barcelona. Foto: Cortesía de la autora.
Con la implementación de la Tomosíntesis y la Mamografía Espectral con Contraste se espera mejorar la detección de cáncer en la población de influencia, especialmente en pacientes con incremento del riesgo ya sea por antecedentes personales o familiares de cáncer y en pacientes con alta densidad mamaria.
Esperamos también disminuir los tiempos de consulta–tratamiento gracias a su uso en el Circuito de Diagnóstico Rápido dentro del concepto “OneStop Clinic”. Este circuito consiste en optimizar la atención de las pacientes con sospecha de cáncer de mama realizando en una única visita hospitalaria la evaluación clínica por el senólogo y a continuación la batería de pruebas radiológicas, Mamografía, CESM, Ecografía, Biopsias Asistidas por Vacío (BAV), Biopsias con Aguja Gruesa (BAG) y Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF). Al terminar el estudio de la paciente se programa una segunda visita, en la cual se explicarán los resultados y el plan terapéutico, para finalmente iniciar en una tercera visita el tratamiento médico o quirúrgico.
La CESM es una optimización de la Mamografía Digital en la cual se pone de manifiesto la hipervascularización tumoral gracias al uso de contraste yodado. Desde hace años dominamos el concepto de neo-angiogénesis tumoral gracias a la Resonancia Magnética (RM) de mama y en la Mamografía con Contraste se realizan las adquisiciones mamográficas convencionales (Cráneo Caudal –CC- y Oblicuo Medio Lateral –OML-), tras la administración endovenosa de contraste para realzar dicha neo-vascularización.
En el año 1998, se realizó la primera imagen de CESM con un prototipo desarrollado por General Electric (GE) Healthcare y se llevó a cabo el primer estudio de viabilidad en Ensayos Clínicos [4]. Entre los años 2002 a 2005, en el Instituto Gustave Roussy, de Paris, bajo el liderazgo de la Dra. Dromaine se llevaron a cabo dos proyectos consecutivos de investigación y desarrollo para continuar la validación de la técnica [5]. Finalmente, en el año 2010 se comercializó la aplicación por GE bajo el nombre de “Senobright” y se adquirió la certificación CE y la aprobación de la FDA.
La técnica está basada en la atenuación de la radiación cuando atraviesa materiales distintos ( yodo / tejidos blandos). Tras la inyección endovenosa de contraste yodado se realizan las proyecciones mamográficas habituales, con dos imágenes consecutivas por cada proyección, una de baja y otra de alta energía.
La imagen de baja energía se obtiene mediante una exposición similar a la de la Mamografía convencional con 26-30 kVp, con ánodo y filtro Mo Rh. El I no es visible porque el kilo voltaje está por debajo del límite K de absorción de energía (33,2 kVp).
Inmediatamente después se adquiere una segunda imagen de alta energía, con un kilo voltaje de 45-49 kVp y con filtros adicionales de Cu o Al, que al estar por encima del límite K de absorción de energía del I, obtiene la información de la captación del contraste. CESM aplica el ”Automatic Exposure Mode” (AEC) que asegura una máxima calidad con la dosis de radiación más baja posible.
El post-procesamiento permite obtener una “imagen recombinada” en la que se verán realzadas las áreas de captación de contraste y se suprimirán las áreas de tejido normal no captante.
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Figura 3. Mamografía de baja energía e imagen recombinada. Foto: Cortesía de la autora.
La exploración se realiza mediante un mamógrafo digital de última generación (Senographe Essential o Senographe Pristina) que dispone de un software específico.
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Figura 4. Mamógrafos Digitales Senographe Essential y Senographe Pristina. Fotos: Cortesía de la autora.
Se administra contraste yodado endovenoso, no iónico e iso-osmolar, a una dosis de 1,5 ml/kg y a una velocidad de flujo de 3 ml/s, mediante un inyector automático. Tras una pausa de dos minutos, se realizan las cuatro adquisiciones convencionales, cráneo caudal y oblicuo medio lateral de cada mama en un lapso de cinco minutos.
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Figura 5. Protocolo de adquisición de la CESM. Proyecciones OML y CC de cada mama, imágenes de baja energía (A, C, E, G) y “recombinadas” (B,D,F,H). Fotos: Cortesía de la autora.
Las imágenes se envían al PACS y se visualizan en la estación de trabajo habitual. En el Hospital de Mar contamos con “Senoiris”, el visualizador específico para Imagen Mamaria de GE, que permite visualizar de una forma rápida e intuitiva las exploraciones radiológicas de la mama, creando protocolos individualizados para cada técnica y con un teclado específico con funciones rápidas.
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Figura 6. Estación de trabajo Senoiris. Foto: Cortesía de la autora.
La CESM utiliza los mismos “Descriptores” que la RM para definir el tipo y la morfología de las lesiones, con lo cual al ser un lenguaje conocido por los equipos multidisciplinares de las Unidades Funcionales de Mama se facilita su interpretación. Â
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Figura 7. Patrón nodular y patrón multinodular. Foto: Cortesía de la autora.
Las indicaciones de la CESM inicialmente consistían en los casos en que estaba contra-indicada la RM, es decir, en el estudio de lesiones sospechosas en pacientes portadoras de dispositivos metálicos, pacientes claustrofóbicas y pacientes obesas. Sin embargo, con la consolidación de la técnica sus indicaciones se han extendido y hoy se considera la CESM como prueba inicial en los casos de sospecha clínica o por imagen de cáncer  de mama en mujeres mayores de 35 a40 años de edad, en casos con hallazgos no concluyentes en las pruebas convencionales, en el seguimiento de pacientes de alto riesgo con mamas densas (mutaciones BRCA, carga familiar, antecedentes de irradiación torácica, etc…), en el seguimiento de pacientes intervenidas de cáncer de mama para diferenciar cicatriz de recidiva local, en la valoración de respuesta en pacientes que están siendo tratadas con neoadyuvancia y en pacientes con sospecha de tumor primario oculto.
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Figura 8. Paciente intervenida de cáncer de mama, cicatriz de tumorectomía en CSE de MD marcada con clips vasculares, proyecciones CC y OML, captación tenue irregular en el margen anterior e inferior de la cicatriz, compatible con recaída local. Foto: Cortesía de la autora.
Las contraindicaciones de la CESM son las derivadas del uso de contraste yodado, insuficiencia renal, nefropatías, alergia al contraste yodado, embarazo/lactancia. Tampoco se recomienda su uso en pacientes portadoras de prótesis.
Las ventajas de la técnica se derivan de su alta sensibilidad y especificidad, similar a la de la RM [6] lo que asegura una buena correlación con los resultados finales anatomopatológicos. Es una prueba de fácil instauración y accesible, lo que permite utilizarla como prueba inicial en el circuito de diagnóstico rápido dentro del concepto “OneStop Clinic”. Es rápida de realizar y sencilla de analizar. Y por último se almacena sin problema en el PACS.
Las desventajas, comparándola con la RM como “Gold Estándar”, consisten en la dificultad para valorar las áreas profundas (axila y pectorales), una tasa de falsos negativos alrededor de 4-8 %, un impacto sobre el ritmo del trabajo debido a la necesidad de consentimientos informados, acceso venoso e inyección de contraste.
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Figura 9. A. Sala de Mamografía con mesa camilla que se utiliza para obtener el acceso venoso y la inyección de contraste. B. Inyector. Fotos: Cortesía de la autora.
El futuro inmediato de la CESM consiste en una mejora de la adquisición y del procesado de la imagen. En nuestra institución estamos analizando, en conjunto con otros cinco centros europeos, las mejoras de la técnica del equipo Senographe Pristina respecto al Senographe Essential. En los resultados preliminares hemos observado una mejoría en la calidad de la imagen con optimización del algoritmo de recombinación (minimización de artefactos), de la parrilla antidifusora y del modo automático de exposición (menor dosis para la población general). Una menor expresión del artefacto conocido como “mama sobre mama” y menos artefactos por movimiento (mayor rapidez de adquisición).
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Figura 10. A. Artefacto de “mama sobre mama”. B. Artefactos por movimiento. Fotos: Cortesía de la autora.
La CESM, como optimización de la Mamografía Digital, es una técnica de fácil implantación, accesible, rápida, y con unos resultados similares a los de la RM en cuanto a sensibilidad y especificidad para la valoración de cáncer de mama. A pesar de ser una prueba relativamente “joven” su uso se ha consolidado y actualmente los avances con equipos de última generación se enfocan en reducir la velocidad de adquisición para mejorar aún más la calidad de la imagen y minimizar los artefactos.
En nuestro centro y específicamente en la Unidad Funcional De Cáncer de Mama está siendo una herramienta importante en el diagnóstico de la enfermedad tumoral mamaria, dentro del Circuito de Diagnóstico Rápido y bajo el concepto de “OneStop Clinic”.
El Hospital agradece la colaboración editorial de la Dra. Ana Rodríguez-Arana del Hospital del Mar, de Barcelona, España, y de GE Healthcare.
Artículo proveniente de la edición impresa de Octubre-Noviembre 2017 de El Hospital con el código EH1017ESPIDMAMO
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