Abordaje del cáncer de próstata

Abordaje del cáncer de próstata

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El cáncer de próstata (Ca-P) es un tipo de lesión que crece lentamente. En cuanto a frecuencia y como causa principal de muerte por cáncer en los hombres, ocupa el segundo lugar en ambos casos. Además, aparece más a menudo en mayores de 65 años.

Entre los factores de riesgo se han identificado los siguientes: antecedentes familiares en el padre, el hermano o el tío (U.S. Pharm 2004; 8: 54-56), la exposición a soldadura, baterías o electrotipos y una dieta alta en grasas. Los hombres casados parecen tener mayor riesgo que los solteros.

Según crece el tumor, pueden notarse ciertos síntomas: dificultad para comenzar a orinar o para terminar; reducción de la fuerza del chorro de orina; goteo postmiccional; disuria; polaquiuria, nicturia, eyaculación dolorosa; hematuria; tenesmo vesical, y dolor continuo en la parte baja de la espalda, tensión suprapúbica o en la zona superior de los muslos.

Diagnóstico
La Asociación Americana de Cáncer estableció que el tacto rectal debe hacer parte del chequeo físico anual recomendado para los hombres mayores de 40 años de edad. Masas sospechosas, texturas anormales o durezas, requieren investigación posterior.

La determinación de los niveles del antígeno específico de próstata (PSA), una proteína perteneciente a la familia de las calicreínas, descubierta por Wans en 1978, y que se encuentra en el plasma seminal, en el suero y en el tejido epitelial de la próstata, ayuda al médico en el seguimiento de un paciente con problemas de la glándula.

Si bien se fijó un nivel de 4 ng/ml de sangre como el punto límite para hacer una biopsia, no todos los hombres con cifras elevadas tienen cáncer de próstata. Aproximadamente el 25% de aquellos con PSA entre 4 y 10, y cerca del 50% de los pacientes con niveles mayores de 10, presentarán Ca-P detectable por biopsia.

En la actualidad existe una polémica en cuanto a la conducta que se debe seguir ante valores de PSA menores de 4 ng/ml. En un estudio, al 15,2% de los hombres con niveles menores de 4 ng/ml se les detectó cáncer de próstata mediante la biopsia (U.S. Pharm 2004; 8: 54-56). Catalona, en un estudio publicado en el New England Journal of Medicine, afirma que 82% de los cáncer de próstata en hombres de 60 años, y 65% en los mayores de esta edad, no son detectados usando el criterio de 4,1. Por ello, recomienda practicar la biopsia con PSA de 2,5. Otros investigadores aducen que si un hombre tiene un PSA de 2,5, debe ser controlado estrictamente, por la posibilidad de que el nivel aumente.

La densidad del antígeno prostático (PSAD) resulta de dividir la concentración de PSA sérico por el volumen de la próstata, determinado mediante ecografía transrectal (TRUS). El principio del uso de PSAD se basa en la producción de 0,3 ng/ml por gramo de tejido prostático normal o hiperplásico. Por consiguiente, el nivel sérico de PSA depende en gran parte del volumen de la próstata. Sin embargo, la PSAD no es recomendable como método primario en la selección de pacientes para biopsia prostática, pues ha habido disparidad en los resultados publicados.

Diversos estudios han mostrado que cerca del 15% de los cáncer de próstata no se detectan si no se practica un examen de la lesión focal por medio de una punción-aspiración con aguja fina (PAAF), bien sea transrectal y transperineal. La primera se realiza con una aguja fina, que se inserta directamente en la glándula a través del recto, guiada por ultrasonido endorrectal (con el cual se pueden detectar imágenes hipoecoicas y anecoicas, características del cáncer de próstata). En la biopsia transperineal se extrae una muestra de tejido prostático, mediante la inserción de una aguja fina a través de la piel entre el escroto y el recto.

Se recomienda extraer entre seis y ocho fragmentos de tejido prostático en cada paciente, aunque en algunos casos pueden requerirse hasta doce. Forjazn y colaboradores, en un estudio presentado en el XXXIV Congreso Mundial del Colegio Internacional de Cirujanos, concluyeron que los esquemas de seis y ocho biopsias son más eficaces ante niveles de PSA mayores de 10 ng/ml, que en los pacientes con niveles intermedios. Además, catorce fragmentos de biopsia pueden detectar 19% más lesiones en los pacientes cuyo tacto rectal resulta anormal, y 14,3% más que el esquema de ocho.

Paramananthan y colaboradores (BJU International 2004; 94 (3): 307) encontraron que en los pacientes con un PSA de 4 a 20 ng/ml y tacto rectal normal, la tasa de detección de cáncer de próstata aumenta con el número de biopsias tomadas (24% frente a 65,5%), sin incrementar la morbilidad total.

Como resultado histopatológico de la biopsia se puede establecer el puntaje de Gleason, el cual describe la severidad de la enfermedad. Entre mas baja es esta puntuación, menor será la probabilidad de diseminación del tumor (tabla 1).

Ante repetidas biopsias negativas y valores de PSA que continúan en aumento, la resonancia magnética (MR), con eco endorrectal o sin él, ha mostrado 40% a 60% de las lesiones periféricas no detectadas. Se puede utilizar el Doppler de color con escáner modo B, esencialmente en las lesiones periféricas.

Complicaciones de la biopsia
La localización de la biopsia influye en la aparición de dolor. Bastide y colaboradores (Prostate Cancer and Prostatic Diseases 2003; 6: 239-241), encontraron que las biopsias apicales son las más dolorosas.

Donzella y colaboradores encontraron una incidencia muy baja --aproximadamente 1%-- de epididimitis relacionada con la biopsia, que respondió adecuadamente a la antibioticoterapia; apareció, en promedio, 85 días después del procedimiento, con mayor frecuencia ante un mayor número de biopsias (Urology 2004; 63(2): 306-8).

Utilización de imágenes diagnósticas
Cuando hay sospecha de cáncer de próstata, otros procedimientos --que incluyen radiografías y pruebas de laboratorio-- son útiles para determinar la gravedad de la lesión (tabla 2).

El uso de imágenes diagnósticas en cáncer de próstata ha alcanzado un nivel importante, y desempeña un papel complementario en el diagnóstico de cáncer de próstata en sus estadios iniciales y en el seguimiento, de acuerdo con lo planteado en el último Congreso Europeo de Radiología.

Las biopsias guiadas por TRUS pueden tomarse posteriormente, teniendo en cuenta los puntos de interés en la MR. Otras técnicas, como la MR con contraste dinámico, pueden usarse para diferenciar entre una lesión benigna y una maligna.

La ecografía prostática transrectal con urosonografía CAD en color tiene una sensibilidad del 99.8% por el postproceso en color y su precisión es también mayor gracias al diagnóstico dirigido por computador.

Clasificación
El cáncer de próstata se puede clasificar mediante la denominación T. N. M. --donde la T indica el tamaño del tumor; la N, el grado de diseminación a los ganglios linfáticos, y la M, las metástasis-- o también según el estadio (tabla 3).

Tratamiento
Debe ser individualizado y considerar diversos factores, como la etapa de la enfermedad, los antecedentes médicos generales del paciente, la edad, el estado general de salud y la esperanza de vida. La tasa de supervivencia a cinco años es de 85% en los pacientes en quienes se realiza el diagnóstico en una etapa precoz, y la del cáncer de próstata, en su conjunto, ha aumentado hasta más del 70% en los últimos 30 años.

La cirugía para el cáncer de próstata varía, y puede consistir solo en la extirpación del crecimiento tumoral, hasta la resección de toda la próstata y de los ganglios linfáticos circundantes. Está última se lleva a cabo únicamente si el cáncer de próstata no se ha diseminado fuera de la próstata. Por lo general se emplean dos tipos de abordaje: el perineal o el retropúbico.

Los principales efectos colaterales de la prostatectomía son impotencia e incontinencia urinaria; si bien tienen carácter temporal, en algunos casos pueden ser permanentes.

La resección transuretral se usa especialmente para aliviar los síntomas causados por el tumor, antes de aplicar otro tratamiento, o en los hombres que no pueden soportar una prostatectomia radical, debido a la edad u otra enfermedad.

En la actualidad, los hombres se han beneficiado con la tecnología laparoscópica robótica, que permite a los cirujanos un acercamiento no invasivo, y dar de alta a la mayoría de los pacientes un día después del procedimiento. Además, se disminuye el tamaño de las incisiones, el tiempo de recuperación es más rápido, y hay menos posibilidad de infecciones y otras complicaciones, como incontinencia e impotencia.

También pueden estar indicadas la radioterapia, la quimioterapia, la hormonoterapia (estrógenos, agonistas LHRH) y la inmunoterapia.

Con el incremento del número de pacientes tratados con radioterapia, ha aumentado la necesidad de localizar el tumor y establecer la presencia de metástasis nodales. Los nódulos linfáticos redondos >8 mm y los esféricos >10 mm se consideran malignos. Aunque la imaginología es muy específica, ha mostrado baja sensibilidad en el cáncer de próstata (40%), ya que no detecta lesiones en los nódulos linfáticos de tamaño normal. Se espera que los nuevos medios de contraste, como el óxido de hierro superparamagnético ultrapequeño (USPIO), aumenten la sensibilidad.

Algunos estudios muestran que la sensibilidad para las metástasis, en los nódulos pequeños (5 a 10 mm), aumenta de 29 a 96% con el contraste en la MR. La localización del tumor se alcanza con espectroscopia y MR dinámica. Las imágenes T2 para la localización del tumor, y el uso de criterios dinámicos mejoran el diagnóstico en la zona central y periférica de la glándula. La MR funcional, combinada con CT, es necesaria para la medición y planificación de la dosis, y la localización precisa para la radioterapia de intensidad modulada. Una bobina endorrectal mejora los detalles anatómicos, los algoritmos y por lo tanto la especificidad.

Lecturas recomendadas
Donzella J. G., Merrick G. S., Lindert D. J., Andreini H. J. Jr, Curtis R. L., Luna I. H., Allen Z., Butler W. M. Epididymitis After Transrectal Ultrasound-guided Needle Biopsy of Prostate Gland. Urology 2004 Feb; 63 (2): 306-8.
Bastide C., Lechevallier E., Eghazarian C., Ortega J. C., Coulange C. Tolerance of Pain During Transrectal Ultrasound-guided Biopsy of the Prostate: Risk Factors Prostate Cancer and Prostatic Diseases 2003; 6: 239-241.
Bankhead C. Pre-treatment PSA Velocity Predicts Recurrence Risk PSA Rise Prior to Diagnosis Points to Higher Risk of Recurrence and Death Post-RP. Urology 2004; 64 (2): 357-360.
Anast J. W., Gerald L. Andriole G. L., Tarek A., Bismar T. A., Yan Y., Humphrey P. A. Relating Biopsy and Clinical Variables to Radical Prostatectomy Findings: Can Insignificant and Advanced Prostate Cancer Be Predicted in a Screening Population? Urology 2004 Sep; 64 (3): 544-50.
Paramananthan M., Wooi L. C., Murali S., Sahabudin R. M. Increasing Prostate Biopsy Cores Based on Volume vs. the Sextant Biopsy: A Prospective Randomized Controlled Clinical Study on Cancer Detection Rates and Morbidity. BJU International 2004; 94 (3): 307.
Bubalo J. PSA Testing for Prostate Cancer. What Does It Mean Today? U.S. Pharm 2004; 8: 54-56.
Pontes J. , De Madeiros J. I. , Faria E. F., Neto J. C. Pitelli M. Barbella R., Garcia N., Forjaz M. G. Prostate Cancer Incidence in patients with PSA > 4 ng/ml According Prostate Biopsy Schema: Sextant, Octant and 14 Fragments. XXXIV World Congress of the International College of Surgeons 2004.
Pontes J., De Madeiros J. I., Pitelli M., Carneiro J. O., Forjaz M. G. Transition Zone Biopsy: Is It Really Necessary? XXXIV World Congress of the International College of Surgeons 2004.
Pontes J. De Madeiros J. I., Neto J. C., Pitelli M., Barbella R., García N., Forjaz M. G. Prostate Cancer Incidence in Patients with Abnormal Digital Rectal Examination According Biopsy Schema: Sextant, Octant and 14 Fragments. XXXIV World Congress of the International College of Surgeons 2004.

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