El protocolo es una guía para quienes analizan incidentes de seguridad del paciente que no requieren una investigación exhaustiva, pero ameritan una revisión.
La información requerida en este paso puede obtenerse a través de entrevistas con los involucrados en el evento, reuniones con los jefes directos de los mismos y con colegas de trabajo, entrevistas con pacientes o a través de otros medios como filmaciones existentes en el sector. En esta etapa es muy útil la herramienta de los 5 Por qué o Five Why.
En el caso de no existir barreras previamente establecidas, debe dejarse constancia de ello.
Si se requiere graficar esta etapa para lograr una mayor comprensión, puede utilizarse el Diagrama de Análisis de Barreras iniciado en el paso 4.
Finalmente, en el paso 6, se requiere que se proponga un diseño de mejora sobre las barreras anteriores o que diseñen nuevas barreras para evitar que el error vuelva a ocurrir. Para este paso es fundamental que al menos un miembro del equipo posea entrenamiento en el diseño de mejoras de procesos.
Para optimizar los tiempos y aumentar la fidelidad de la información, el ‘Protocolo de los 6 pasos’ debe iniciarse dentro de las 48 horas de ocurrido y conocido el evento y culminarse dentro de las primeras 72 horas.
Una vez concluido, el mismo debe ser centralizado en el área de Calidad, la Jefatura del Servicio o la Dirección (de acuerdo a las estructuras que posea la institución) quienes deberán revisar y avalar las mejoras propuestas y asegurar que las mismas se implementen en terreno y sean monitoreadas para lograr la adaptación o permanencia en el tiempo.
Glosario
Existe controversia acerca de la taxonomía de seguridad del paciente. Para comprender el presente artículo en profundidad, es necesario aclarar que se han utilizado las definiciones de la Taxonomía de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud, como las siguientes:
- Incidentes de seguridad: es una circunstancia que generó o pudo haber generado un daño involuntario a un paciente. Habitualmente llamamos incidente de seguridad al conjunto de todos los harmless hit, near miss y eventos adversos, Todos ellos producidos con o sin error.
- Harmless Hit o evento sin daño: aquellos que en general involucran a un error y que atraviesa todas las barreras, llegando a impactar en el paciente, pero no generándole daño.
- Near Miss o casi falla: error que es detenido antes que llegue al paciente por una barrera eficaz de seguridad o por azar.
- Evento adverso: daño generado en un paciente a partir de la práctica profesional o de algún aspecto relacionado al cuidado dentro del ámbito de la salud. El evento adverso (o daño) genera un impacto que va desde el monitoreo de constantes vitales del paciente hasta la muerte o daño grave y permanente (evento centinela). Recordamos que los incidentes de seguridad, y en especial los eventos adversos, no son generados necesariamente a partir de un error ni tampoco todos los errores producen daños.
Finalmente aclaremos que error se define como la falla para completar un plan tal y como fue planeado o el uso de un plan equivocado para lograr un objetivo.
Artículo reproducido con autorización de Hospital Design & Quality
Fin.
