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Enero de 2019 Página 2 de 3

6 pasos para aumentar la seguridad de los procesos vulnerables en los hospitales

Lic. Ariel Palacios

El protocolo es una guía para quienes analizan incidentes de seguridad del paciente que no requieren una investigación exhaustiva, pero ameritan una revisión.

Para su implementación debe solicitarse al jefe del área en el que ocurrió el evento, que conforme un equipo de análisis integrado multidisciplinariamente por al menos tres personas y que, a partir de la guía del protocolo, lideren la investigación del incidente.

Inicialmente, mientras la organización aprende el uso del protocolo, es necesario que un técnico con conocimiento en herramientas de análisis o un miembro del departamento o área de Calidad de la organización, acompañe al equipo investigador a fin de proporcionarles una mirada experta enfocada a los procesos, el sistema y las mejoras. Posteriormente, una vez que diversos equipos hayan sido formados, el área de calidad o el técnico experto, actuarán de facilitadores y validadores de los análisis y conclusiones arribadas.

Una vez conformado el equipo debe indicársele que, a fin de llevar a adelante el análisis, tenga en cuenta que todos los datos aportados en el informe deben ser verificables por un externo (técnico o miembro del área de Calidad) y que no pueden provenir de supuestos personales sino como resultado de entrevistas y análisis de datos en equipo. Posteriormente se solicita que efectúe los siguientes seis pasos:

PASO 1: Descripción del evento

En este primer paso se requiere que el equipo describa con el máximo nivel de detalle qué ocurrió. Por ejemplo: en el caso de una enfermera que administra un fármaco de manera equivocada, se deberá describir cómo fue el incidente: la enfermera recibe el fármaco, prepara la dosis, no verifica la etiqueta de este, identifica al paciente y administra equivocadamente el medicamento.

Para este paso se puede obtener la información referida al evento de registros clínicos, sistemas de reporte, conversaciones con pares o entrevistas con pacientes. Si se requiere graficar esta etapa para lograr una mayor comprensión, pueden utilizarse herramientas como el Diagrama de Flujo de información (Figura 1) o la tabla persona – tiempo.

PASO 2: Identificación de fallos y errores

En este paso se requiere que el equipo identifique cuáles fueron los errores cometidos en el proceso descripto en el punto anterior. Siguiendo el mismo ejemplo y suponiendo que en dicha institución poseen distribución de fármacos por dosis diaria individual, se podrá describir que: la auxiliar de sala no utiliza planilla de verificación de medicamentos en la recepción del carro, la enfermera no lee la etiqueta, no se le explica al paciente qué se le va a administrar, etc.

Para este paso se puede obtener la información de entrevistas en profundidad, entrevistas grupales con los involucrados o a través de otros medios como filmaciones existentes en el sector. Si se requiere graficar esta etapa para lograr una mayor comprensión, pueden utilizarse herramientas como el Diagrama de Ishikawa (Figura 2)

PASO 3: Predisponentes y favorecedores

Una vez identificados los fallos y errores, se requiere que se proceda a identificar los factores predisponentes o favorecedores de estos. Por ejemplo: auxiliar es nueva y no ha sido adecuadamente entrenada, enfermera tenía 10 pacientes a cargo y llevaba 12 horas trabajando de manera continua, etc.

La información requerida en este paso puede obtenerse a través de entrevistas con los involucrados en el evento, reuniones con los jefes directos de los mismos y con colegas de trabajo. Si se requiere graficar esta etapa para lograr una mayor comprensión, puede complementarse el Diagrama de Ishikawa iniciado en el paso 2 (Figura 2)

PASO 4: Identificación y descripción de barreras

En el paso 4 se requiere que se describan las barreras que se encontraban establecidas para evitar los errores del proceso y que no funcionaron. Por ejemplo: doble chequeo en el control del carro, entrenamiento en lectura y relectura de fármacos para enfermería, etc.

La información requerida en este paso puede obtenerse a través de entrevistas con los involucrados en el evento, reuniones con los jefes directos de los mismos y con colegas de trabajo, entrevistas con algún miembro del equipo de Calidad o a través de otros medios como filmaciones existentes en el sector.

En el caso de no existir barreras previamente establecidas, debe dejarse constancia de ello.

Si se requiere graficar esta etapa para lograr una mayor comprensión, puede utilizarse el Diagrama de Análisis de Barreras.

PASO 5: Análisis de barreras existentes

En el paso 5 se requiere que se explique por qué no funcionaron dichas barreras. Aquí podremos encontrar aspectos relacionados a la falta de entrenamiento, desatención de las normas, situaciones de emergencias o requerimiento de soluciones que requerían celeridad y hasta desidia.

En este punto es muy importante permanecer centrado en un análisis sistémico y con un espíritu de cultura justa, buscando conocer qué, cómo, por qué ocurrió y qué puede hacerse para que no vuelta a ocurrir.

Hay que recordar que, a fin de fortalecer la cultura de seguridad y la mejora de la calidad de los cuidados y prestaciones, se debe discernir muy bien cuándo una barrera fue rota o desatendida por desinterés o desidia y cuándo se debió a una secuencia de sucesos en los que se vieron involucrados circunstancialmente los profesionales del evento analizado. En definitiva, ser prudente en interpretar si hubo responsabilidad individual o no.


Palabras relacionadas:
Sistemas de Reporte de Incidentes de Seguridad del Paciente (SRISP), Análisis de Causa Raíz en incidentes con pacientes, Protocolo de Londres para analizar incidentes con pacientes, análisis de las causas de incidentes con pacientes, EHPASOSSEG, seguridad de procesos vulnerables que involucran pacientes, artículos de Hospital Design & Quality.

Acerca del autor

Lic. Ariel Palacios

Co-director de la diplomatura en Seguridad del paciente de la Universidad Austral, en Argentina, y consultor en Quality Resources International. Correo electrónico: ariel.alejandro.palacios@gmail.com
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