Ventiladores para cuidado intensivo
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Esta Comparación de Producto cubre los ventiladores de presión positiva diseñados para su uso en los contextos de cuidado crítico. Aunque algunos de los modelos mencionados en el artículo pueden tener capacidades de ventilación de alta frecuencia, no están incluidas las unidades que solamente producen ventilación de alta frecuencia, ni están especificados los ventiladores neonatales/pediátricos, los ventiladores de transporte, los ventiladores para anestesia o los ventiladores diseñados exclusivamente para el cuidado en la casa. Para información sobre estos tipos de ventiladores, visite http://www.ecri.org
Información UMDNS
La presente Comparación de Producto cubre los siguientes términos de dispositivos y códigos de productos, tal como aparecen enumerados en el Sistema Universal de Nomenclatura de Dispositivos Médicos del ECRI Institute™ (UMDNS™): Ventiladores de cuidado intensivo (Ventilators, Intensive Care) [17-429]
Propósito
Los ventiladores proporcionan un soporte ventilatorio temporal o asistencia respiratoria a los pacientes que no pueden respirar por sus propios medios o que requieren asistencia para mantener una ventilación adecuada, debido a enfermedades, trauma, defectos congénitos o fármacos (ej., anestésicos). En casi todos los ventiladores mecánicos, una fuente de presión positiva les suministra gas a los pulmones del paciente, para favorecer el intercambio gaseoso; para abrir o mantener ventilados los alvéolos, donde se realiza el intercambio de gases, y para que los músculos ventilatorios descansen, hasta que el paciente sea capaz de reasumir en forma segura una ventilación espontánea adecuada. Las respiraciones con presión positiva se suministran usualmente a través de un tubo endotraqueal o uno de traqueostomía. La presión en los pulmones aumenta proporcionalmente al volumen del gas insuflado, y se alivia cuando el gas se exhala a través de una vía de exhalación.
**B2BFOTO** Un ventilador de alta frecuencia (VAF) usa presión positiva, para suministrar respiraciones a frecuencias mucho más altas que la respiratoria normal (ej., >100 respiraciones/minuto). Los VAF se desarrollaron en un esfuerzo para reducir el barotrauma, algunos de los efectos hemodinámicos deletéreos asociados con los altos volúmenes corrientes y la presión positiva usados con los ventiladores convencionales. Estos VAF están disponibles para los pacientes que no pueden tolerar las presiones en la vía aérea que son necesarias para la ventilación con volúmenes típicos; también se pueden utilizar cuando se requiere un campo inmóvil, para practicar una cirugía cerca de las vías aéreas.
Principios de operación
Un ventilador para cuidado intensivo (VCI) típicamente consta de circuito respiratorio flexible, sistema de control, suministro de gas y monitores y alarmas (figura 1). Los dispositivos de calentamiento y humidificación se encuentran disponibles como componentes accesorios. La mayoría de los ventiladores son controlados por un microprocesador, y regulan la presión, el volumen o el flujo de la respiración suministrada con presión positiva, así como la fracción de O2 inspirado (FiO2), basándose en ajustes de control. También se incluyen interfaces de comunicaciones, usualmente para que la información relacionada con los ajustes de control, las variables monitorizadas y el estado de las alarmas puedan ser transferidos a un monitor de cabecera, a un sistema de información o a algún otro dispositivo interconectado. La energía se suministra por una toma eléctrica de pared o por una batería; esta última se emplea para la ventilación a corto plazo, y durante el transporte intrahospitalario del paciente.
Algunos VCI pueden recibir el gas (aire y O2) desde una toma de pared, que generalmente lo suministra a una presión aproximada de 50 libras por pulgada cuadrada (psi); el flujo del gas hacia el paciente puede ser regulado por válvulas de control de flujo en el ventilador. Para obtener la FiO2 que se desea suministrar al paciente, casi todos los ventiladores mezclan internamente el aire y el O2. Durante el suministro del gas inspiratorio se cierra una válvula de exhalación, con el fin de mantener la presión en el circuito respiratorio y los pulmones.
El gas se suministra al paciente a través de un circuito respiratorio flexible. La mayoría de los VCI usan un circuito respiratorio de doble rama, elaborado con tubos de plástico corrugado, para transportar el gas desde el ventilador hasta el paciente y retornar el gas exhalado al ventilador a través de una de las ramas (denominada rama espiratoria). Durante el suministro del gas inspiratorio se cierra la válvula de exhalación, para mantener la presión en el circuito respiratorio y los pulmones. Después de la fase inspiratoria, el gas es liberado al aire ambiental a través de esta válvula. El circuito respiratorio también ofrece sitios en los cuales el gas suministrado puede ser calentado, humidificado, monitoreado en cuanto a la presión en la vía aérea proximal, y acondicionado con medicamentos nebulizados, así como otros donde se puede recolectar la condensación. Muchos modelos tienen sensores dentro del ventilador o del circuito respiratorio, que pueden medir la presión o el flujo de la vía aérea y proporcionar retroalimentación al ventilador para ajustar su salida automáticamente.
Controles
Los controles se usan para seleccionar los parámetros del modo de respiración y el patrón de ventilación (ej., volumen corriente, frecuencia respiratoria). Para que el ventilador genere un patrón respiratorio prescrito, se pueden fijar varios parámetros en forma independiente, tales como la duración de la fase inspiratoria o espiratoria, la frecuencia de las respiraciones mecánicas, la relación entre el tiempo inspiratorio y el espiratorio (relación I:E), la forma de la onda, el volumen corriente, el volumen minuto (el volumen inhalado en un minuto), el flujo inspiratorio pico, la presión pico y la presión positiva al final de la espiración (PEEP, por su sigla en inglés: Positive End-Expiratory Pressure).
Los VCI tienen controles de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP, por su sigla en inglés: Continuous Positive Airway Pressure) y de PEEP, que son regulados mediante una restricción del flujo a la válvula de exhalación. La CPAP suministra presión positiva continua en la vía aérea, en el circuito respiratorio, mientras el paciente respira espontáneamente. Esto mantiene inflados los alvéolos y las vías aéreas, al evitar que la presión en la vía aérea proximal regrese a cero al final de la exhalación. La CPAP se aplica a los pacientes que pueden respirar espontáneamente y no requieren un soporte ventilatorio total. Puede aumentar el volumen pulmonar y, en consecuencia, la oxigenación y la función pulmonar, al incrementar los volúmenes, el reclutamiento y la estabilidad alveolar. Al ayudar a redistribuir el agua intersticial, la CPAP también mejora la difusión del O2 a través de la membrana alvéolo-capilar. La CPAP se puede utilizar para elevar la PaO2 (presión parcial de O2 en la sangre arterial del paciente), sin requerir un aumento de la FiO2. La PEEP mantiene una presión positiva en la vía aérea, desde el final de una exhalación asistida, controlada, espontánea u obligatoria, hasta el inicio de la siguiente inspiración. El resultado es similar al que se obtiene con la CPAP, y se logra restringiendo o prohibiendo la exhalación de gases a través de la válvula de exhalación, después de que la presión haya caído a un valor establecido. La PEEP ayuda a mantener el volumen pulmonar y a prevenir el colapso alveolar. Los incrementos de la PEEP se utilizan a menudo para aumentar la saturación arterial de O2 del paciente sin incrementar el porcentaje de O2 inspirado, aunque una PEEP muy alta puede disminuir el retorno venoso, el gasto cardíaco y el transporte de O2, y aumentar la resistencia vascular pulmonar.
La relación I:E es un indicador de la división de una respiración en inspiración y espiración. Por lo general, el tiempo espiratorio es ajustado, para que sea más prolongado que el inspiratorio (ej., la relación I:E es 1:2); sin embargo, también se puede emplear una relación inversa, de modo que el tiempo inspiratorio sobrepase el espiratorio (ej., la relación I:E es 1:0,5). Como los ajustes de I:E inversa no se utilizan normalmente, algunos ventiladores emiten una señal cuando se ha alcanzado una relación I:E inversa; otros no suministran respiraciones con I:E invertida.
También se encuentran disponibles controles para fijar la forma de onda del flujo. El flujo ventilatorio controlado por volumen generalmente tiene formas de onda cuadradas, de aceleración, desaceleración o sinusoidales. Los ajustes de la rampa de presión están ahora disponibles en los modos de ventilación controlada por presión. Estos ajustes permiten al usuario maximizar los niveles de flujo y presión, mientras mantienen un suministro de flujo que reduce el trabajo para respirar y es más cómodo para el paciente.
Modos de operaciónEl modo controlado proporciona un soporte completo a los pacientes que no pueden respirar por sí mismos; su uso es poco frecuente. En este modo, el ventilador suministra respiraciones obligatorias a intervalos de tiempo preestablecidos y no permite que el paciente respire espontáneamente. Este modo requiere que el paciente esté inconsciente o sedado, para impedir los intentos espontáneos de respirar asincrónicamente con el ventilador.
Los modos asistidos/controlados también brindan un soporte completo, al suministrar una respiración asistida cada vez que el ventilador detecta un esfuerzo inspiratorio del paciente, y suministrando respiraciones obligatorias a intervalos de tiempo preestablecidos. Este modo está diseñado para los pacientes que presentan dificultad para respirar, pero pueden iniciar la inspiración. Una respiración es activada cuando se detectan los esfuerzos de un paciente para respirar por una caída de la presión en el circuito respiratorio (activación por presión) o por una diferencia de flujo entre las ramas inspiratoria y espiratoria del circuito (activación por flujo). Los ventiladores pueden emplear uno de estos métodos de activación, o ambos.
La mayoría de los VCI pueden suministrar respiraciones controladas por volumen –y presión–, que se pueden usar para proporcionar un soporte ventilatorio tanto total como parcial, con respiraciones controladas por volumen; se emplea un sistema de control para garantizar que un volumen corriente establecido sea entregado durante el ciclo inspiratorio. El volumen establecido puede no ser entregado si la presión excede el ajuste de la alarma de alta presión o de una válvula de alivio de presión. Estos modos se emplean típicamente en los pacientes adultos y pediátricos, para mantener el adecuado intercambio de gases en los pulmones. Las respiraciones controladas por presión regulan el suministro del flujo para obtener y mantener un nivel de presión inspiratoria fijado por el clínico durante un tiempo determinado, para que el ventilador suministre respiraciones controladas o asistidas, que son cicladas por tiempo. Los modos combinados, disponibles ahora en varios modelos, combinan la ventilación controlada por volumen –y presión–, para garantizar el suministro de un volumen mínimo, con un flujo inicial que corresponda a la demanda del paciente. Estos modos pueden permitir una ventilación más eficaz a los pacientes cuyas características pulmonares cambian frecuentemente.
El modo de ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV, por su sigla en inglés: Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) suministra respiraciones controladas a una frecuencia establecida, y también permite que el paciente respire espontáneamente, sin ninguna asistencia durante los períodos entre las respiraciones controladas. En este modo, las respiraciones obligatorias se sincronizan con un esfuerzo respiratorio espontáneo, cuando este es lo suficientemente próximo al momento en el que la respiración obligatoria habría sido producida. Esto reduce la posibilidad de sobreinsuflación, que podría resultar de superponer una respiración obligatoria a una espontánea.
El soporte de presión reduce el trabajo de respiración espontánea, al suministrar un nivel preestablecido de presión positiva a la vía aérea del paciente durante un esfuerzo inspiratorio espontáneo. Esto reduce el trabajo de los músculos respiratorios del paciente y minimiza el esfuerzo requerido para inhalar una cantidad adecuada de aire dentro de los pulmones. También compensa el trabajo adicional para respirar impuesto por los tubos y las válvulas del ventilador. El soporte de presión es un complemento que se puede agregar a los esfuerzos espontáneos en los modos SIMV y CPAP.
Otro modo es la ventilación con liberación de presión en la vía aérea (APRV, por su sigla en inglés: Airway-Pressure-Release Ventilation). La APRV se puede usar para tratar las lesiones agudas del pulmón en los pacientes que requieren soporte mecánico. Una vez seleccionado un nivel apropiado de CPAP, la APRV es iniciada cada vez que se requiere asistencia mecánica, mediante la liberación cíclica de la presión en la vía aérea, hasta que se haya obtenido un nivel más bajo. El dióxido de carbono sale de los pulmones en forma pasiva, mientras disminuye la presión en la vía aérea. Cuando termina este breve período de liberación, la presión en la vía aérea vuelve rápidamente al nivel CPAP. Este modo proporciona asistencia ventilatoria mecánica, sin elevar la presión de la vía aérea por encima del nivel de CPAP, por lo que el barotrauma y los efectos hemodinámicos adversos pueden ocurrir con menor frecuencia que con otros modos convencionales de ventilación mecánica.
Un fabricante emplea la tecnología de ventilación asistida ajustada neuralmente (NAVA, por su sigla en inglés: Neurally Adjusted Ventilatory Assist) para el tratamiento y el monitoreo de todos los pacientes neonatales, pediátricos y adultos que requieren ventilación mecánica. La tecnología NAVA detecta las señales respiratorias enviadas desde el cerebro hasta el diafragma (en los casos en los cuales la señal eléctrica del cerebro al diafragma está intacta) y las transmite al ventilador. Al permitir que las señales respiratorias del cerebro del paciente controlen la función del ventilador, la tecnología NAVA establece una coordinación entre la activación diafragmática y el soporte ventilatorio durante todo el ciclo respiratorio. La tecnología NAVA detecta la actividad eléctrica del diafragma y regula el suministro de respiraciones a partir de esa señal, lo que se conoce como Edi. Las señales originadas en el centro de control respiratorio del cerebro viajan a través del nervio frénico hasta el diafragma. La tecnología NAVA emplea una serie de microelectrodos, que están alojados en un tubo nasogástrico diseñado especialmente para detectar la actividad eléctrica que excita al diafragma, y luego esta señal es amplificada y transmitida al ventilador. Con el ventilador y el diafragma respondiendo a la misma señal neural, NAVA representa una forma de monitoreo y de ventilación asistida, en la cual el centro respiratorio del paciente controla el soporte mecánico suministrado a través de cada respiración. La señal Edi es útil para monitorear la desconexión (destete), debido a que también es un indicador del impulso respiratorio que da información clínica adicional acerca del estado respiratorio del paciente.
Monitores y alarmas
Los VCI están equipados con una variedad de monitores y alarmas que detectan los problemas relacionados con el equipo y los cambios en el estado del paciente, para garantizar que el usuario ajuste las configuraciones, con el fin de lograr una ventilación efectiva y reducir el riesgo de lesiones inducidas por el ventilador (ej., barotrauma). Las variables que típicamente son monitoreadas y exhibidas en el ventilador incluyen las siguientes:
Los monitores gráficos incluyen gráficas de presión, volumen, y flujo versus tiempo. Para seguir el progreso del paciente, el monitor calcula la mecánica pulmonar (ej., distensibilidad, resistencia), a partir de variables monitoreadas. Las curvas de presión-volumen, que son los gráficos de la presión versus el volumen en una sola respiración, y las curvas de flujo-volumen, que son los gráficos del flujo versus el volumen en una sola respiración, indican la presencia de anomalías respiratorias, tales como enfermedad pulmonar obstructiva o restrictiva. Los monitores gráficos por lo general forman parte de la unidad del ventilador. Si no es así, el fabricante usualmente vende uno con la unidad.
Los monitores gráficos permiten al médico optimizar los valores establecidos en el ventilador, y lo asisten con el diagnóstico. Las curvas y los parámetros de la mecánica pulmonar, representados también, les pueden ayudar a los médicos a reconocer los patrones de flujo obstructivos o restrictivos.
Como las consecuencias de una ventilación mecánica incorrecta o inadecuada pueden ser severas, los ventiladores están equipados con alarmas audibles y visuales, para notificar a los clínicos los cambios en el estado del paciente o los problemas en el equipo. La mayoría de los ventiladores tienen alarmas para apnea, frecuencia respiratoria alta y baja, presión alta y baja, pérdida de energía, pérdida de gas de alta presión, fallas en el sistema, concentración inadecuada de O2 y volumen exhalado. Algunos ventiladores tienen también alarmas de presión basal; la alarma de baja presión basal alerta a los médicos cuando hay pérdidas de PEEP, que pueden alterar la saturación de O2 del paciente, y las alarmas de alta presión basal los alertan sobre incrementos inadvertidos de la PEEP, que pueden impedir la exhalación completa. También se debe activar una alarma si ocurren desconexiones en el circuito respiratorio o si se encuentra resistencia al flujo. Una pérdida de energía o de suministro del gas, u otras situaciones que afecten la capacidad de funcionamiento del ventilador, deben activar una alarma y permitir que el paciente respire espontáneamente aire o la mezcla de gas específica. Todas las alarmas críticas deben ser fáciles de identificar e imposibles de desactivar en forma indefinida.
Adicionalmente, para prevenir las lesiones en el paciente hasta que los clínicos puedan responder a las alarmas, los ventiladores incorporan un número de características de seguridad, tales como la capacidad de liberar la presión al nivel del ajuste de la alarma de alta presión. Otra característica es la capacidad de suministrar ventilación de reserva, en la cual el ventilador inicia las respiraciones cuando detecta que los esfuerzos respiratorios del paciente han cesado.
Sistemas de mejora de las alarmas
Las alarmas del ventilador son decisivas para salvaguardar la salud y la vida de los pacientes. Por esa razón, es vital que puedan ser detectadas fácilmente, aun en los departamentos más congestionados y ruidosos del hospital. Los sistemas de mejora de las alarmas, que comunican las alarmas del ventilador con los sitios en los cuales es más probable que estas sean detectadas por los cuidadores, pueden ser útiles.
Existen cuatro categorías básicas de mejoras de las alarmas del ventilador:
Las variadas opciones de mejora de las alarmas varían ampliamente en cuanto a complejidad y costo, y los tipos de contextos de atención para los cuales es probable que sean adecuadas. Para mayor información sobre los sistemas de mejora de alarmas e interfaces de monitoreo ventilador-fisiológico, puede verse la citación de dispositivos para la salud del ECRI Institute en la bibliografía de este reporte.
Interfaces de comunicación
Casi todos los VCI tienen una interfaz estándar u opcional, a través de la cual el ventilador se puede conectar con un monitor de cabecera o un sistema de información. Los ajustes del ventilador, las variables monitoreadas y la información acerca de las alarmas pueden ser transmitidas a través de esta interfaz. En algunas unidades, la interfaz puede conectar dos ventiladores, sincronizándolos de manera que puedan ventilar ambos pulmones independientemente (ej., para un paciente con enfermedad pulmonar unilateral).
Problemas reportados
El problema más común asociado con los VCI es el riesgo que tiene un paciente de adquirir una neumonía asociada al ventilador (NAV). Por lo general se acepta que los períodos prolongados de ventilación incrementan considerablemente el riesgo de un paciente de adquirir una NAV. El vínculo entre la ventilación prolongada y la NAV es incierto, pero siguiendo los procedimientos apropiados para el control de infecciones en el mantenimiento del ventilador, el circuito respiratorio y todos los equipos relacionados, se puede reducir al mínimo el riesgo para el paciente.
Los escapes en el circuito respiratorio o en los componentes pueden prevenir que el ventilador suministre un volumen corriente preestablecido o que detecte en forma exacta el flujo, y termine una respiración apoyada por la presión. Además, esos escapes pueden afectar la capacidad del ventilador para mantener el nivel de PEEP. Esto a su vez puede alterar la saturación de O2 y ocasionar un autociclaje.
El conector ajustado por fricción, que une un ventilador a la vía aérea artificial de un paciente, se puede desconectar accidentalmente si no es acoplado en forma segura. Los ventiladores deben avisar con una alarma audible y visual cuando detectan un escape o una desconexión; sin embargo, algunas alarmas de baja presión pueden estar ajustadas inadecuadamente, por debajo del umbral de detección.
La disincronía paciente-ventilador se refiere a la situación en la cual un paciente ventilado mecánicamente deja de activar el ventilador, o el ventilador detecta erróneamente un esfuerzo del paciente y le suministra respiraciones. El resultado es una frecuencia respiratoria de la máquina que es inapropiada con la frecuencia de los esfuerzos inspiratorios del paciente. Esto se llama también falla o desincronización del disparador de los ciclos (trigger), desajuste (mismatching), y “peleando con el ventilador”. Una causa de disincronía paciente-ventilador es el ajuste incorrecto de la sensibilidad del disparador. El uso de formas de onda de presión y flujo de la vía aérea para detectar esto puede no ser confiable, ya que la presión y el flujo en la vía aérea, medidos en el ventilador, pueden ser afectados por varios artefactos (ej., hipo, tos, desplazamiento o compresión repentina de los tubos del ventilador). La observación clínica es altamente específica para la identificación de la disincronía paciente-ventilador, ya que la visualización del movimiento toracoabdominal ha sido el método estándar para determinar la frecuencia respiratoria, y los pacientes con disincronía paciente-ventilador a menudo tienen una actividad intensificada y prominente de los músculos accesorios, asociada a los esfuerzos inspiratorios. Cuando el suministro de gas no está sincronizado con los esfuerzos del paciente para iniciar una respiración, se puede presentar incremento de la incomodidad del paciente y trabajo para respirar. Esto también puede producir dificultad respiratoria, inhibir el intercambio gaseoso pulmonar y hacer más difícil la desconexión (destete) del paciente de la ventilación mecánica.
Puesto que en muchos casos el paciente depende totalmente del ventilador para su soporte vital, el hecho de asegurar un mantenimiento apropiado y evitar los errores del operador o fallas en la máquina puede ser crítico. Algunos de los efectos inevitables de la ventilación mecánica son barotrauma (cuando la presión en la vía aérea es demasiado alta lesiona los pulmones), gasto cardíaco disminuido y efectos adversos sobre el intercambio gaseoso en los pulmones. Al emplear un ventilador bien diseñado y garantizar que está bien instalado y funcionando de manera correcta, los usuarios normalmente pueden prevenir lesionar al paciente. Además, los ventiladores en general son inspeccionados al menos semestralmente, y su funcionamiento es verificado (o debe serlo) antes de cada uso. Estos procedimientos deben conducir a la detección de la mayoría de los casos de configuración inapropiada o problemas mecánicos.
Consideraciones para la compra
Recomendaciones del ECRI Institute
En www.ecri.org puede encontrar las recomendaciones del ECRI Institute para los requerimientos mínimos de desempeño de los VCI. Estos requerimientos están clasificados en dos categorías: complejidad básica y media/alta. Las diferencias entre estas dos categorías se basan en criterios de desempeño para los modos de operación, los controles, los parámetros monitoreados y la funcionalidad de las alarmas.
El ventilador debe ofrecer los modos asistido/controlado y SIMV. Para las respiraciones controladas por volumen –y presión–, debe proporcionar además CPAP/PEEP y soporte de presión. La unidad debe monitorear la presión de la vía aérea, la frecuencia respiratoria, la relación I:E y el volumen minuto; debe tener disponibles controles para el nivel de presión, el volumen corriente, la frecuencia respiratoria, el tiempo inspiratorio, la FiO2, PEEP/CPAP, la relación I:E, el soporte de presión y la sensibilidad.
El ECRI Institute recomienda que estas unidades tengan características paciente-responsivas y modos paciente-responsivos o combinados. En los ventiladores más sofisticados, las representaciones gráficas deben incluir formas de onda y curvas. Se deben guardar las curvas para hacer comparaciones y tendencias de las variables monitoreadas. Las unidades sofisticadas deben ofrecer, además, algunas maniobras respiratorias (ej., PO. 1).
Las alarmas, tanto visuales como auditivas, deben estar disponibles para presión inspiratoria (baja y alta), CPAP/PEEP bajo, volumen minuto (bajo o bajo/alto), frecuencia respiratoria (baja y alta), pérdida del suministro de gas y falla de la energía. Todas las alarmas deben ser distintas y fáciles de identificar. Además, si el volumen de la alarma es ajustable, no debe ser posible bajarlo tanto que la alarma sea inaudible. La característica de silencio de la alarma se debe reactivar automáticamente en el término de dos minutos si la situación no es corregida. Si una alarma es silenciada, una representación visual debe indicar claramente cuál de las alarmas está desactivada.
El O2 o la mezcla O2/aire que se suministra deben ser monitoreados con un analizador de O2, que incluye una alarma para las concentraciones que estén por fuera de los límites aceptables. El analizador debe estar incluido con el ventilador.
Los controles (ej., interruptores, botones) deben estar visibles y ser claramente identificados, y sus funciones deben ser evidentes por sí mismas. El diseño debe prevenir la mala interpretación de las representaciones y los ajustes de control. Los controles deben estar protegidos de los cambios de ajustes accidentales (ej., cuando alguien roza el panel), y deben estar sellados para evitar la penetración de fluidos. La seguridad del paciente y el operador, y el desempeño del sistema, no deben ser afectados adversamente por los derrames de fluidos.
Otras consideraciones
Los diseños de los ventiladores actuales ofrecen una variedad de opciones a menudo complicadas, que requieren que el usuario esté bien informado. La escasez de personal y la rotación frecuente de los empleados en algunos hospitales a menudo dificultan el entrenamiento formal adecuado en el uso de los equipos clínicos. Por lo tanto, los ventiladores con buen diseño-factor humano ofrecen una ventaja significativa. Además, la estandarización de los equipos ayuda a minimizar la necesidad de reentrenamiento y la confusión, y a menudo los proveedores dan descuentos importantes cuando se compran múltiples unidades.
Entre los diferentes ventiladores se ofrece un amplio rango de modos, de variables monitoreadas y controladas, y de alarmas. Estas características deben ser evaluadas para determinar cuáles son necesarias para una población particular de pacientes y un contexto clínico.
Costos contemplados
Como los VCI exigen un mantenimiento continuo y costos operativos, el costo de la adquisición inicial no refleja exactamente el costo total de posesión. Por lo tanto, una decisión de compra debe estar basada en consideraciones tales como el costo del ciclo de vida (CCV), el servicio de apoyo local, las tarifas de descuento y los beneficios no relacionados con el precio ofrecidos por el proveedor, y la estandarización con los equipos existentes en el departamento o en el hospital (ej., comprarle todos los ventiladores a un solo proveedor).
Se puede emplear un análisis CCV para comparar las alternativas de alto costo y/o para determinar el valor económico positivo o negativo de una sola alternativa. Por ejemplo, los hospitales pueden usar las técnicas de análisis CCV para examinar la costo-efectividad del alquiler o el leasing del equipo versus su compra absoluta. Como el análisis CCV examina el impacto de los costos de la adquisición inicial y los costos operativos sobre el flujo de caja durante un período de tiempo, es el más útil para comparar alternativas con diferentes flujos de caja y para revelar los costos totales de la posesión del equipo. Una técnica de CCV –el análisis del valor presente (PV)– es especialmente útil, porque tiene en cuenta la inflación y el valor del dinero en el tiempo (es decir, el dinero que se recibe hoy vale más que el que se recibe en una fecha posterior). La realización de un análisis PV/CCV demuestra a menudo que el costo de posesión incluye más que solo el costo de la adquisición inicial, y que un pequeño incremento en el costo de adquisición inicial puede producir ahorros significativos en los costos operacionales a largo plazo. El PV se calcula usando el flujo de caja anual, el factor de descuento del dólar (el costo de capital) y el tiempo de vida útil del equipo (en años) en una ecuación matemática.
El siguiente representa un ejemplo de un análisis PV/CCV durante siete años, para un VCI.
Análisis de costos valor actual/ciclo de vida
Suposiciones:
Costos de capital
Ventilador = US$27 000
Total costos de capital = US$27 000
Costos operativos
Desechables = US$1040/año (los circuitos respiratorios y accesorios desechables de US$20 se cambian una vez por semana)
Contrato de servicio, del año 1 al 7 = US$1100/año
Total costos operativos = US$2140/año
PV = (US$41 185)
Otros costos no incluidos en el análisis anterior, que deben considerarse para la planeación del presupuesto, incluyen aquellos relacionados con lo siguiente:
Sin duda, los gastos de funcionamiento esperados para un VCI son significativamente mayores que el costo inicial del equipo. Los hospitales deben evaluar la forma en la que planean usar el ventilador, en particular, la decisión de usar circuitos respiratorios desechables o reutilizables afectará el costo de operación.
Los hospitales pueden adquirir contratos de servicio o servicios basados en tiempo y materiales a través del proveedor. El servicio también puede estar disponible por medio de una organización de terceros. La decisión de adquirir un contrato de servicios debe ser considerada cuidadosamente. La adquisición de un contrato de servicio garantiza que el mantenimiento preventivo se hará a intervalos regulares, eliminando así la posibilidad de gastos de mantenimiento inesperados. Además, muchos proveedores no extienden las garantías de funcionamiento y el tiempo de operación del sistema más allá de la duración de la garantía, a menos que el sistema esté cubierto por un contrato de servicios.
El ECRI Institute recomienda que, para maximizar el apalancamiento de la negociación, los hospitales negocien el precio de los contratos de servicios antes de comprar el sistema. Los descuentos adicionales del contrato de servicios pueden ser negociables para acuerdos por varios años o para contratos de servicios que estén ligados con contratos de otros equipos similares en el departamento o en el hospital. Para análisis personalizados y asesoría en la decisión de compra, los lectores deben contactar al grupo SELECT™ del ECRI Institute.
Estado de desarrollo
La mitad de la década de los ochenta fue testigo de la introducción de los ventiladores basados en microprocesador, que podían ser actualizados fácilmente para realizar operaciones adicionales con un simple cambio de software. Sin embargo, el uso de microprocesadores le ha dado al operador un número enorme y a veces confuso de opciones para elegir. En el futuro próximo, los monitores para intercambio de gases y hemodinámica se podrán fusionar con los sistemas existentes de recopilación de datos del ventilador. Este sistema combinado puede alertar al clínico acerca de los cambios de control necesarios.
Recientemente se introdujo el concepto de activación traqueal. La activación por presión en la tráquea ha disminuido sustancialmente el trabajo respiratorio en modelos de pulmones que simulan una respiración espontánea con CPAP. Esta reducción ocurre porque en el extremo proximal del tubo endotraqueal se produce un bajo nivel de presión de soporte. La activación traqueal también puede ser beneficiosa cuando se están usando tubos endotraqueales pequeños.
Ha habido una tendencia reciente a recoger y almacenar electrónicamente la información de los dispositivos médicos, y mostrar la información de un equipo en otro. El Instituto de Ingenieros Eléctricos y Electrónicos ha estado desarrollando un protocolo de comunicación estándar denominado “Bus de Información Médica”, que permite que varios tipos de dispositivos médicos se comuniquen entre sí y transfieran los datos en un formato estandarizado. De ese modo, las instituciones que tienen más de una marca de ventiladores pueden automatizar el análisis técnico de su cuidado respiratorio.
En adición, la mayoría de los ventiladores ofrecen ahora una opción de suministro no invasivo, que proporciona la ventilación generalmente a través de una máscara que se adapta a la boca y la nariz.
Instituto ECRI
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