Síndrome del túnel del carpo, avances terapéuticos en los últimos 70 años

En ocasiones los avances de la ciencia y la tecnología sobrepasan las capacidades de los profesionales para implementarlos en la práctica médica. Sin embargo, a través de una cuidadosa revisión del conocimiento, el aprendizaje de técnicas y el desarrollo de habilidades, en la actualidad el abordaje terapéutico de muchas patologías es más efectivo, menos invasivo y mejor orientado a la solución de las verdaderas causas subyacentes de las enfermedades.

Anatomofisiopatología

El túnel del carpo es un espacio confinado, a través del cual pasan el nervio mediano y nueve tendones flexores de la mano. Una de las estructuras anatómicas más importantes que delimitan este espacio, es el Ligamento Transverso del Carpo (LTC), también denominado ligamento anterior anular o retináculo del flexor (flexor retinaculum), este último término derivado de lo que se creía era la función de retener las estructuras flexoras que pasan por debajo del ligamento. Sin embargo, actualmente está claramente definida su función de polea, para la excursión de los tendones flexores¹. Igualmente, se han identificado terminaciones nerviosas que actúan como nociceptores y mecanoreceptores; de tal forma que se ha propuesto que el LTC tiene una importante participación en la propiocepción de la muñeca².

Este ligamento se inserta en los huesos pisiforme y ganchoso; lateralmente se divide en una lámina superficial que se inserta en el escafoides y trapecio y otra profunda que se inserta en el trapecio. Las dos láminas forman un túnel para el paso del tendón del palmar mayor. El LTC continúa con la aponeurosis que cubre al flexor común superficial de los dedos y con la aponeurosis antebraquial. En la superficie anterior del LTC se insertan parte de los tendones del palmar menor y del cubital anterior. En la parte distal, el LTC se continúa con la aponeurosis palmar profunda. El LTC presenta un engrosamiento que recubre la aponeurosis antebraquial y se extiende desde el pisiforme, en ocasiones descrito como su porción superficial, cruzando los vasos y nervio cubitales. Además está cruzado superficialmente por las ramas palmares cutáneas de los nervios mediano y cubital³. La longitud del túnel es de alrededor 2,5 cm. De esta forma, el LTC es una estructura implicada en todos los complejos procesos motores y sensitivos de las manos. Es importante anotar que los huesos del carpo, con sus diferentes articulaciones y los ligamentos que los sostienen, son la contraparte del túnel y conforman una concavidad que también se ha demostrado es dinámica.

En el argot médico se conoce como Síndrome del Túnel del Carpo (STC) o Síndrome del Túnel Carpiano, a un conjunto de señales y síntomas que derivan de un aumento de la presión sobre el  nervio mediano y su atrapamiento en el trayecto a través de la muñeca.

En el estudio del STC se han postulado diferentes mecanismos fisiopatológicos, dentro de los cuales se encuentra en primer lugar la hipertrofia del LTC. Sin embargo, aún no hay conclusiones sobre si la hipertrofia del ligamento ocurre como causa o como efecto de la patología. En estudios histológicos se ha encontrado que el ligamento y las vainas tenosinoviales presentan cambios mucosos, depósitos amiloides, inflamación, metaplasia fibrocartilaginosa, edema, hipertrofia vascular y un crecimiento acelerado de las células contráctiles. Pese a lo anterior, hay series que evidencian que en las dos terceras partes de los estudios histológicos realizados en pacientes sintomáticos, no hay hallazgos anormales⁴. Se ha encontrado que el síndrome de túnel del carpo es la primera manifestación de enfermedades sistémicas del tejido conectivo, como el Lupus Eritematoso Sistémico, lo cual exige que se haga un proceso de tamizaje adicional para este tipo de patologías⁵. En todo caso, la aparición del STC se atribuye a isquemia compresiva del nervio mediano, secundaria al aumento de la presión en el área del túnel del carpo.

La presión media del túnel en población sana es de alrededor de 30 mmHg, independiente de la posición de la muñeca. En pacientes con STC documentado se encuentra que en posición neutra, la presión del túnel es de 32 mmHg; y ésta se incrementa a 94 mmHg con la flexión de la muñeca a 90°, y hasta 110 mmHg con la extensión de la muñeca a 90°⁶. Los estudios, sin embargo, no han podido aportar información concluyente para determinar si el mecanismo de liberación de la presión mediante la elongación del LTC debe ser la base de las nuevas técnicas terapéuticas, o si lo debe ser el aumento del arco generado por la traslación de la inserción del ligamento y la consecuente liberación de la presión^{7, 8, 9}.

Antecedentes históricos

Hay referencias de la descripción del síndrome en 1880 por Jackson Putnam¹⁰. Si bien durante la primera mitad del siglo XX se describió la técnica abierta para el manejo de la compresión del nervio mediano, desde la perspectiva etiológica este síndrome se asociaba a compresiones del plejo braquial o de la rama motora tenar del nervio. Hay descripción de al menos doce pacientes intervenidos quirúrgicamente durante este tiempo¹¹. Las primeras publicaciones se hicieron a finales de la década de los cuarenta y a principios de los cincuenta, dando cuenta de hallazgos anatómicos, histopatológicos, técnicas quirúrgicas y manejo conservador. El desarrollo científico durante la segunda mitad del siglo pasado y lo que ha transcurrido del presente, ha significado un mejoramiento de las condiciones de vida de los pacientes afectados con la enfermedad e incluso en algunos casos, una reducción de los costos asociados a su tratamiento.
Inicialmente las técnicas quirúrgicas estaban enfocadas hacia liberar la presión sobre el nervio mediano, mediante el corte del LTC. Sin embargo, ante el significativo índice de recidiva posterior al tratamiento, se adelantaron estudios fisiológicos que describieron las diferentes e importantes funciones anatómicas, biomecánicas y fisiológicas del ligamento. Ello derivó en la manipulación mecánica del túnel carpiano por liberación miofascial o utilizando un dispositivo de tracción manual, hasta llegar a la plastia del túnel carpiano utilizando un balón con el objeto de ampliarlo.

Epidemiología

La prevalencia del síndrome del túnel del carpo en la población general está entre 1,3% y el 4,9% según las series reportadas. Las edades más frecuentes para su presentación están entre los 45 y 65 años. La prevalencia es mayor en mujeres que en hombres, con una proporción de 3:1^{12, 13, 14}.
La prevalencia del Síndrome del Túnel del Carpo en poblaciones específicas que deben realizar movimientos repetitivos o desempeñan actividades que involucran el uso de instrumental especializado, movimientos en rotación o la aplicación de fuerza en posiciones de flexión o extensión de la muñeca; está alrededor del 12%. Los profesionales de la odontología y técnicos en higiene oral son ejemplos clásicos de estas poblaciones en riesgo. Según algunos estudios específicos realizados en Latinoamérica, la prevalencia del STC en estas poblaciones alcanza incluso un 15,8%¹⁵.

Semiología

El STC comprende un conjunto de signos y síntomas causados por la compresión del nervio mediano en su trayecto por debajo del LTC. Se trata habitualmente de un proceso crónico de lenta evolución con síntomas leves, especialmente nocturnos, caracterizados por sensación de entumecimiento, disestesias y parestesias en la palma y dedos excepto el quinto. En la medida en que el proceso se torna crónico, se puede generar compromiso motor con hipotrofia tenar¹⁶.

Típicamente, el cuadro clínico se presenta así:

• Síntomas de 6 meses o más
• La actividad induce entumecimiento
• Quejas nocturnas de entumecimiento y hormigueo.
• Progresión hacia entumecimiento continuo
• Los músculos de la base de la palma de la mano comienzan a atrofiarse
• Pacientes mayores de 40 años de edad

Durante la evaluación clínica se debe hacer énfasis en:

• Signo de Tinel: consiste en efectuar un ligero golpe sobre la superficie volar de la muñeca causando parestesia irradiada en los dedos inervados por el nervio mediano.
• Signo de Phalen: cuando al flexionar la muñeca por un lapso de 60 segundos se producen parestesias en la distribución del nervio mediano. En casos severos es positivo incluso a los 10 o 15 segundos.

Existe un cuestionario autoadministrado para determinar la severidad clínica del STC, que fue propuesto por Levine en 1993¹⁷, como una herramienta idónea para realizar la valoración de los pacientes con síntomas de la enfermedad. Son diez preguntas que evalúan la severidad, frecuencia y duración de los síntomas en las dos semanas anteriores a la consulta; así como la dificultad para realizar actividades de la vida diaria, tales como escribir, usar lápices labiales, bañarse, vestirse, abotonarse, marcar el teléfono, entre otras. De esta manera se establece la graduación de la enfermedad en leve, moderada o severa.

Una vez establecida una sospecha diagnóstica basada en el interrogatorio al paciente y los hallazgos al examen físico, se procede a confirmar el diagnóstico mediante estudios de neuroconducción y/o electromiografía, los cuáles se emplean desde 1950¹⁸. Estos estudios alcanzan una especificidad y sensibilidad cercanas al 95%. No obstante, algunas sociedades científicas no consideran que los estudios electrofisiológicos deban hacerse de rutina y los reservan únicamente para casos en que persista duda, como los siguientes¹⁹:

• Síntomas atípicos, bilaterales y/o sugestivos de compromiso cervical o de síndrome de doble aplastamiento
• Necesidad de excluir neuropatía periférica
• Síntomas persistentes después de cirugía
• Indicación médico legal u ocupacional
• Confusión diagnóstica

El diagnóstico electrofisiológico de STC se basa en dos o más de los criterios contenidos en la tabla 1. En la actualidad no existe evidencia a favor del uso de otro tipo de estudios, como ecografías o resonancias magnéticas, en la evaluación diagnóstica de los pacientes con STC.

Tratamiento

Existen diferentes guías de práctica clínica de las asociaciones científicas, construidas a partir de medicina basada en la evidencia, que han identificado aquellos tratamientos que resultan efectivos en el manejo del STC. A continuación, algunas consideraciones terapéuticas comunes a muchas de estas guías.

Los pacientes con lesiones traumáticas abiertas, fracturas inestables, fracturas de muñeca o ataques agudos de gota que resultan en un STC agudo, requieren liberación quirúrgica inmediata.

Existe evidencia grado A para realizar inyecciones con corticosteroides en el túnel del carpo en pacientes con STC subagudo o crónico, como primera intervención terapéutica, incluso antes de los estudios de neuroconducción²⁰. Asimismo, existe evidencia grado A para realizar liberación quirúrgica en pacientes con STC crónico o subagudo, en quienes falla el tratamiento no quirúrgico. Esta recomendación por ahora se enfoca hacia la división completa del LTC independiente de la técnica quirúrgica que se utilice. No se exige la preservación de los nervios dérmicos ni la epineurotomía²¹.

Hay evidencia científica que controvierte e incluso, proscribe las siguientes conductas en el  manejo primario del STC subagudo o crónico: antiinflamatorios no esteroideos (AINES), acetaminofén, diuréticos, piridoxina, magnetoterapia, laserterapia, terapia manual o toxina botulínica. Tampoco se recomiendan el alargamiento del LTC, la preservación de la bursa ulnar, las incisiones minipalmares, las incisiones ulnares y la tenosinovectomía del flexor, al igual que la antibioticoterapia profiláctica en todos los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente. Está totalmente contraindicada con suficiente evidencia - grado A - la práctica de la neurolisis. El manejo con yoga o Vitamina B6, tampoco ha demostrado ser efectivo²².

Sin embargo, en lo concerniente a la neuromovilización y la neurodinámica como modalidades de terapia manual, hay algunos artículos que mediante revisiones de series de casos, muestran resultados exitosos en pacientes en quienes se documenta atrapamiento del nervio²³.

El uso de los dispositivos ergonómicos no tiene suficiente evidencia, de tal forma que la evidencia más consistente a su favor es solo Grado C, particularmente en lo que atañe el uso de teclados alternativos en pacientes con tendinosis.

Técnicas quirúrgicas

Las técnicas tradicionales para el tratamiento quirúrgico del STC pueden ubicarse en dos grupos definidos por la vía de acceso: la liberación abierta y la liberación endoscópica del túnel del carpo. Las dos técnicas tienen en común una incisión en la palma o en la muñeca y el corte del ligamento transverso del carpo.

En la liberación por técnica abierta, descrita inicialmente por Learmonth en 1933, la mayoría de los cirujanos hacen una incisión longitudinal de aproximadamente cinco centímetros, desde la muñeca hacia la palma, para exponer el campo operatorio y luego cortar el LTC para liberar el nervio.
Desde los noventa, la liberación endoscópica ha ganado popularidad, puesto que la recuperación funcional es más rápida y tiene menos molestias posoperatorias que la cirugía abierta. En la cirugía endoscópica el cirujano hace dos incisiones de cerca de 1,5 centímetros, una en la muñeca y otra en la palma, para insertar una cámara que permite la visualización de los tejidos en una pantalla y la sección endoscópica del LTC. Como beneficio adicional, esta técnica minimiza y agiliza el proceso cicatricial. Aunque los síntomas pueden aliviarse en el posoperatorio inmediato, la recuperación completa sólo se obtiene después de algunos meses.

Ambas técnicas comparten las complicaciones propias de cualquier procedimiento quirúrgico, además de algunas que son particulares a la intervención. Entre las segundas podemos destacar la neuropraxia o laceración del ramo palmar cutáneo del nervio mediano, los hematomas palmares, las adhesiones tendinosas, la fibrosis perineural, las retracciones tendinosas con pérdida de la extensión digital y la cicatrización dolorosa e hipertrófica. Además, ocasionalmente se presentan secciones incompletas del LTC con recurrencia de los síntomas.

En 1993, Berger^{24, 25}, patentó el método de plastia percutánea del túnel del carpo mediante la inserción de un catéter con un dispositivo de balón, dotado con un protector del nervio y un monitor de presión. El balón se inserta percutáneamente y se infla mediante la aplicación de presión líquida, mientras es movido a lo largo del túnel del carpo, logrando el incremento del diámetro del mismo y aliviando la presión sobre el nervio mediano y por consiguiente, los síntomas del STC. Esta técnica preserva el LTC y por lo tanto, soluciona los efectos a largo plazo de la pérdida de la biomecánica causada al cortar el ligamento. La técnica anestésica utilizada puede ser local o regional mediante bloqueos de Bier o axilares, con tiempos quirúrgicos de alrededor de 20 minutos.

Los estudios iniciales realizados en cadáveres y pacientes, demostraron la efectividad de la tuneloplastia con balón²⁶. La expansión del LTC mediante la aplicación de esta técnica en manos de cadáveres, condujo a una disminución del 71% en la presión medida en el túnel del carpo después de la dilatación,  y un incremento del 69% en el tamaño del dilatador de medición que podía introducirse en el canal después del procedimiento. Adicionalmente, los estudios histológicos no demostraron disrupción del ligamento - ya sea de sus inserciones o a lo largo de sus fibras - así como tampoco demostraron daño sobre el nervio mediano, dada la utilización de los protectores nerviosos.

Por su parte, un estudio clínico adelantado en 114 pacientes y 130 manos, demostró mejoría clínica de los síntomas en el 92,9% de los pacientes. Los demás reportaron alivio de los síntomas en menor o mayor grado, pero con clara persistencia de los mismos. La satisfacción general fue del 92%. Los resultados de este estudio y la adopción de esta técnica por otros cirujanos, la posicionan como promisoria, menos invasiva, más segura y más fisiológica para el tratamiento del Síndrome del Túnel del Carpo.

Por medio de esta revisión de la literatura, ha sido posible evidenciar el vertiginoso desarrollo de la medicina intervencionista a lo largo de las últimas décadas. Los avances en el conocimiento de la anatomía, la fisiología y la patología, aunados a los modernos recursos diagnósticos, permiten precisar las mejores opciones terapéuticas para los pacientes aquejados con el Síndrome del Túnel del Carpo. El método científico, tan controvertido por diferentes corrientes de pensamiento, sigue demostrando su valor para que investigadores de todo el mundo prueben nuevas técnicas quirúrgicas y comparen sus propios resultados con los que publican otros grupos, dentro de un marco ético y en búsqueda del mejor bienestar para quienes padecen de estas enfermedades.