Revisión de las vías de acceso para nutrición enteral

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En un artículo publicado recientemente (Endocrinol Nutr 2004; 51 (4):149-57), el autor revisa las vías de acceso para alimentación enteral a corto y largo plazo, y sus características.

Introducción
Es fundamental considerar la funcionalidad del tracto gastrointestinal (TGI) cuando se valora el soporte nutricional en un paciente. Si ésta es adecuada se debe optar por la administración enteral (NE) y no por la parenteral (NP), ya que tiene un menor índice de complicaciones y costo, y produce un efecto trófico sobre el intestino, que disminuye la translocación bacteriana.

La NE consiste en la administración de una fórmula definida de macro y micronutrientes al organismo a través de la vía digestiva, por medio de una sonda entérica; es diferente a la "suplementación nutricional", en la que la fórmula se administra por vía oral.

Hace algunos años, las sondas para alimentación NE se fabricaban de cloruro de polivinilo (PVC), el cual se endurecía al contacto con el jugo gástrico y podía provocar decúbitos. También se hacían de látex, que se degradaba con facilidad tras el contacto con el ácido del estómago. En la actualidad se encuentran sondas de silicona, más blandas y cómodas para el paciente, pero con un diámetro interno reducido, por lo que se obstruyen con facilidad; sin embargo, se prefieren las de poliuretano, que aunque son un poco más duras, su luz es mayor.

Vías de acceso para la NE
El acceso para la NE debe ser individualizado para cada paciente, en función del estado del TGI, la duración del soporte nutricional --a corto o largo plazo, intragástrico o intestinal--, la necesidad o no de cirugía abdominal y las posibilidades técnicas institucionales.

Los accesos a corto plazo incluyen las sondas nasogástricas (SNG) y nasoentéricas (SNE), las cuales son baratas, fáciles de colocar y ocasionan pocas complicaciones. Tienen el inconveniente de que se pueden salir fácilmente, se obstruyen con frecuencia y son incómodas para el paciente.

Los accesos permanentes, como la gastrostomía (G), ofrecen mayor comodidad, se obstruyen con menos facilidad y no alteran la imagen corporal. La desventaja frente a las anteriores es que para su aplicación se requiere de un procedimiento invasivo, no exento de riesgo, bien sea por endoscopia, cirugía o radiología, realizado por un médico.

Sondas nasogástricas
La SNG es el método más simple, fácil y común de acceso enteral a corto plazo. En la cabecera del paciente, el médico o la enfermera inserta por la nariz la SNG, y confirma su localización aspirando el contenido gástrico. En ocasiones se debe realizar una radiografía de abdomen para verificar su ubicación.

La SNG se usa cuando el paciente es incapaz de alimentarse adecuadamente por vía oral, tiene un mínimo reflujo gastroesofágico (GERD) y buen vaciamiento gástrico. No se emplea cuando hay obstrucción del TGI, orofaríngea, esofágica o gástrica, o historia de GERD grave y gastroparesia.

La SNG puede producir irritación nasal, decúbito, sinusitis y otitis medias, y en ocasiones se obstruye. Además, produce gran incomodidad al paciente y deterioro de su imagen corporal. En aquellos con disfagia, la SNG puede salirse con facilidad, de modo que es frecuente su recolocación en las primeras 24 horas.

Sondas nasoentéricas
La SNE, bien sea duodenal (SNED) o yeyunal (SNEY), se utiliza cuando hay alteración en el vaciamiento gástrico. Se coloca durante una laparotomía, manualmente a la cabecera del paciente, por endoscopia o radiología intervencionista --de elección en pacientes en quienes haya fallado la técnica manual.

Hay SNEY con un balón en su extremo distal, para facilitar su manipulación.

Para el paso espontáneo de una SNE del estómago al intestino se utilizan sondas con un lastre de tungsteno en su extremo, que estimulan la motilidad gástrica y facilitan su migración al duodeno-yeyuno. También se pueden usar agentes procinéticos, para facilitar el paso de la SNE en el yeyuno.

La SNE se indica en los pacientes que no toleran la NE intragástrica y en aquellos en quienes existe riesgo de GERD y aspiración pulmonar.

Gastrostomía
La G tiene menos complicaciones locales derivadas del efecto mecánico de la sonda, y al estar oculta no estigmatiza al paciente, desde el punto de vista psicológico, de modo que se puede mantener por tiempo prolongado. Permite una mejor transición entre el retiro del soporte nutricional y el comienzo de la alimentación oral, en pacientes con disfagia neurógena o mecánica.

La G se puede realizar quirúrgicamente (GQx) o bajo endoscopia (GE). La GE percutánea (GEP) es una alternativa a la GQx; su rápida y simple elaboración, el bajo costo, la morbilidad reducida y la escasa mortalidad, aunque precisa de anestesia general en la mayoría de las ocasiones, han permitido su desarrollo y la ampliación de sus indicaciones, sobre todo en los pacientes que requieren soporte nutricional enteral de forma prolongada o indefinida.

La G se indica en los pacientes con incapacidad para deglutir y TGI funcionante, en quienes la NE por SNG se vaya a prolongar, como mínimo, entre cuatro y seis semanas, y sobre todo si la indicación de soporte nutricional es indefinida y las expectativas de vida del paciente son superiores a dos meses.

GE percutánea
La GEP se utiliza en pacientes con enfermedades neurológicas (ACV, demencia, tumor cerebral, miastenia grave, traumatismo craneoencefálico grave, etc.), que cursan con disfagia neurógena; cuando hay lesiones en la cavidad oral, la faringe, la laringe y el esófago, que originen disfagia mecánica (neoplasias, fístulas y perforación esofágica), y en la enfermedad neoplásica de cabeza y cuello. Por su baja frecuencia de complicaciones, la GEP se indica en todo paciente que no cubra sus requerimientos nutricionales por vía oral y que requiera NE por un período prolongado, como grandes quemados y pacientes con enfermedad de Crohn, paraplejía, infección por VIH e hiperemesis gravídica grave.

Hay situaciones clínicas en las que la GEP se realiza sin un objetivo primariamente nutricional. Por ejemplo, la fijación de un vólvulo gástrico recidivante, descompresión gástrica en pacientes con obstrucción intestinal completa por enfermedad neoplásica y como drenaje intragástrico de fístula biliar.

Se contraindica cuando hay obstrucción completa al paso del endoscopio por el TGI superior, enfermedad distal a la G y siempre que al realizar la GEP no haya una buena transiluminación del endoscopio a través de la pared abdominal (obesidad importante o ascitis masiva).

La derivación ventrículo-peritoneal, la enfermedad gástrica extrínseca o cirugía abdominal previa pueden dificultar la realización de la GEP, pero no la contraindican formalmente.

La gastroyeyunostomía endoscópica percutánea (GYEP) es una variante de la GEP, que se usa en pacientes con riesgo de aspiración pulmonar, historia de GERD, gastroparesia o hiperemesis gravídica grave. Con este acceso se puede dejar un tubo de descompresión gástrica mientras se infunde la alimentación enteral en el yeyuno, lo que permite iniciar rápidamente la NE en pacientes que presentan íleo gástrico.

La GEP permite mayor eficiencia de la terapia nutricional que la NE por SNG, y es la vía de administración preferida por los pacientes, aunque sus complicaciones graves son más frecuentes. Además, facilita el alta hospitalaria y la programación de la nutrición enteral domiciliaria (NED), bajo estrecho control de la unidad de nutrición.

La mortalidad relacionada con la GEP es ostensiblemente más baja que la de la GQx; sin embargo, a los 30 días es mayor, probablemente porque los pacientes con GEP presentan mayor comorbilidad asociada, por la enfermedad subyacente. Por ello, se deben escoger cuidadosamente los candidatos a GEP, y es la razón por la cual algunos autores recomiendan probar la NE por SNG durante dos meses, antes de indicar la GEP. La edad avanzada, los antecedentes de aspiración pulmonar y la hipoalbuminemia son factores predictores de mortalidad temprana tras la GEP, por lo que en estas situaciones se debe valorar muy cuidadosamente su indicación.

Gastrostomía GQx
La GQx, por vía laparoscópica o no, se reserva para aquellos pacientes con disfagia total, que requieren soporte nutricional a largo plazo por vía enteral, y en los que no se pueden realizar las técnicas percutáneas. Además, se usa como descompresión gástrica en los pacientes con obstrucción del estómago o del intestino. Está contraindicada en el GERD importante, con tendencia a la aspiración, en trastornos funcionales o mecánicos del vaciamiento gástrico u obstrucción intestinal distal a la G. Aunque la GQx laparoscópica es menos invasiva y reduce la posibilidad de bridas, que se presentan con las técnicas quirúrgicas abiertas, existe mayor riesgo de lesión inadvertida del TGI y de los vasos sanguíneos durante el procedimiento, su costo es superior y requiere anestesia general.

Gastrostomía radiológica percutánea
La G radiológica percutánea (GRP) se realiza bajo fluoroscopia a través de guía. También se puede hacer por tomografía axial computarizada y por ecografía. Sus indicaciones y contraindicaciones son similares a las de la GEP, pero en los pacientes con obstrucción mecánica de la cavidad oral, la faringe y el esófago, se pueden conseguir más éxitos que con la GEP. Ante la presencia de ascitis o derivación ventrículo-peritoneal, la GRP se debe realizar siempre con gastropexia, para reducir el riesgo de salida de jugo gástrico y de peritonitis.

La GRP tiene las mismas ventajas que la GEP sobre la GQx, y su porcentaje de éxitos es mayor. Su costo es menor que el de la GQx y mayor que el de la GEP. Sus desventajas incluyen la imposibilidad de detectar enfermedades intraabdominales, como sí puede hacerse en una GQx, o de explorar el estómago, como ocurre en la GEP. Es más frecuente la obstrucción de la sonda en una GRP que en una GEP o GQx, pues el diámetro de las sondas es menor. Como la GRP la deben realizar radiólogos intervencionistas específicamente entrenados en la técnica, esto limita su disponibilidad.

Al igual que en la GEP, se puede realizar una gastroyeyunostomía radiológica percutánea en los pacientes con riesgo de aspiración pulmonar, historia de GERD o gastroparesia. Admite la aspiración gástrica, al mismo tiempo que se administra la NE en el yeyuno, lo que permite iniciar rápidamente la NE en pacientes que presenten íleo gástrico.

El botón de G consiste en un tubo de silicona pequeño, que se adapta a la superficie de la piel, y consta de un botón interno con válvula antirreflujo, o bien un balón de taponamiento, que se rellena con agua desde el exterior. Tiene diferentes longitudes, para adaptarse exactamente al trayecto de la ostomía. Este dispositivo mejora la imagen corporal del paciente, ya que no tiene una sonda en la pared abdominal; es cómodo para él, sobre todo si tiene un buen nivel de autonomía personal y recibe la NE de forma intermitente, y se utiliza sobre todo en pacientes pediátricos.

La yeyunostomía (Y) puede ser temporal o definitiva, y realizarse como un procedimiento aislado o bien formar parte una operación mayor. Entre sus beneficios se cita que el intestino mantiene su motilidad y su función absortiva en el postoperatorio inmediato, lo que permite iniciar precozmente la alimentación yeyunal, a las pocas horas de una intervención de cirugía abdominal; mantiene el tropismo intestinal con menor translocación bacteriana, tiene menos complicaciones infecciosas y evita los riesgos y costos de la NP.

La ejecución de la Y debe ser rápida y sencilla. Generalmente se sitúa en posición alta y se asegura que sea permeable y absolutamente continente: no debe permitir el reflujo intestinal, ni ocasionar obstáculos o alteraciones en el tránsito intestinal. Además, se debe poder eliminar fácilmente cuando ya no sea necesaria.

La Y es fundamental en la cirugía mayor abdominal, sobre todo en la oncológica (cáncer de esófago, estómago, páncreas, etc.), en la que el postoperatorio puede ser complicado, a causa del ayuno prolongado, la atonía gástrica y la dehiscencia de suturas. Se usa también cuando se requiere NE a largo plazo y no se pueda utilizar el estómago; por ejemplo, en gastroparesia diabética y GERD grave, con riesgo alto de aspiración; en pacientes con traumatismo grave, a los que se realiza una laparotomía exploradora. Se contraindica cuando hay enfermedad inflamatoria intestinal, enteritis actínica, adherencias extensas, alteraciones de la coagulación, ascitis, inmunodeficiencia grave y fascitis necrosante.

Lectura recomendada
Pereira J. L., García-Luna P. P. Vías de acceso en nutrición enteral. Endocrinol Nutr 2004; 51 (4): 149-57.

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