Preparación del intestino para procedimientos quirúrgicos o diagnósticos

Preparación del intestino para procedimientos quirúrgicos o diagnósticos

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Las ayudas diagnósticas desarrolladas por la medicina han permitido afinar la precisión de las evaluaciones cuando se estudian patologías que con solo la historia clínica y el examen físico no se definen. La radiología y las técnicas endoscópicas son, en muchos casos, el pilar fundamental para confirmar, e incluso tratar lesiones de los órganos no visibles a simple vista.

La adecuada preparación de las vías digestivas es esencial para prevenir las complicaciones infecciosas y mecánicas. Además, redundará en mejores resultados, menores complicaciones, facilitará la interpretación y la realización del procedimiento, acortará la duración del mismo y evitara el tener que repetir el procedimiento.

La optimización de la preparación del paciente es una consideración importante cuando se realizará una colonografía ya que la presencia de grandes cantidades de materia fecal residual o fluidos en el colon puede comprometer seriamente los resultados del examen. Aunque los residuos de fluido en el colon generalmente no son un impedimento para la colonoscopia pues el líquido puede ser aspirado con el colonoscopio, durante la colonografia, si hay mucho líquido presente, lesiones clínicas importantes, como pólipos o neoplasias pueden no ser identificadas con el paciente en posición supina o prona. Por lo tanto, se deben realizar todos los esfuerzos necesarios para mantener el colon limpio y seco durante la evaluación.

Los métodos retrógrados empleados en un principio para la preparación se han abandonado en favor de los sistemas anterógrados de limpieza, buscando la mejor tolerancia, eficacia y comodidad para el paciente. Es difícil definir cuál es el ideal, puesto que por lo general todos ellos obtienen buenos resultados siempre que se trate de un paciente sin signos de oclusión. La presencia de una suboclusión o de oclusión completa impide la preparación anterógrada, y debe recurrirse si es posible al lavado.

Cuando el procedimiento se limita a las vías digestivas superiores se requiere tan solo de un ayuno de cuatro horas para permitir el vaciamiento del contenido gástrico. En algunos casos, pacientes ancianos o niños pequeños, puede ser necesaria la aplicación de anestésicos.

La preparación de las vías digestivas bajas es más compleja. Para los procedimientos quirúrgicos la preparación del intestino puede ser mecánica, mediante el uso de diversas soluciones y química, con la administración oral de antibióticos. La preparación mecánica busca disminuir las heces presentes en la luz intestinal antes de la cirugía, y el uso de antibióticos, persigue reducir la concentración intraluminal de bacterias y alcanzar niveles adecuados de fármaco en los tejidos para contrarrestar cualquier contaminación durante la cirugía.

Hay muchos métodos para la preparación mecánica del intestino. Sin embargo, es esencial valorar su seguridad, efectos secundarios, costo y calidad de la limpieza, así como también, la facilidad de administración y las molestias que ocasionan al paciente. Siempre, es indispensable seguir las indicaciones del fabricante en cuanto a la dosis y contraindicaciones para la optimizar la aplicación de los métodos mecánicos. Desde el punto de vista de los profesionales de enfermería, la administración debe ser fácil, segura, eficaz, bien tolerada por los pacientes, costo-efectiva y con mínimos efectos secundarios.

El empleo de métodos mecánicos se contraindica en insuficiencia renal grave, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad intestinal inflamatoria aguda, y cuando hay sospecha de oclusión o pseudo-oclusión intestinal.

Egea González y colaboradores encontraron una tolerancia y efectividad de la limpieza pre-quirúrgica de colon superior con el uso de un laxante salino que contiene fosfato mono y disódico con alta osmolaridad, el cual produce un efecto catártico en la mucosa gastrointestinal, en comparación con la solución salina isotónica, no absorbible, ni digerible que produce un rápido lavado colónico sin perdidas importantes de fluidos y electrolitos. En un metaanálisis realizado en el año 1998 en el que se revisan los trabajos comparativos de ambas soluciones, se concluye que el fosfato mono y disódico con alta osmolaridad se tolera mejor y es más económico. Los efectos secundarios referidos con más frecuencia han sido las náuseas y vómitos en un 29,5% de los casos, ya que la osmolaridad (1700 mOsm/l) puede provocar un efecto irritativo sobre la mucosa gástrica.

Bujanda y colaboradores encontraron mayor tolerancia y comodidad con fosfato mono y disódico con una limpieza del colon buena o excelente en el 84% de los pacientes sometidos a endoscopia al compararlo con polietilenglicol.

Oliveira L. y colaboradores reportan mejor tolerancia con el volumen pequeño de fosfato de sodio que se debe administrar sobre los grandes volúmenes tradicionalmente usados de otras soluciones.

Macari M. y colaboradores hallaron menor residuo de fluido con el fosfato de sodio que con otra preparaciones, en pacientes sometidos a TC colonografía.

Otras recomendaciones
Otras recomendaciones para la preparación del paciente que será sometido a un procedimiento endoscópico incluyen la abstención de todo tipo de comida sólida y suspender el consumo de aspirina y otros medicamentos anticoagulantes durante varios días antes del examen.

Una de las complicaciones de la preparación para la colonoscopia es la deshidratación. Se recomienda el consumo de abundante cantidad de líquidos claros como jugos y caldos. Se sugiere continuar con los demás medicamentos regularmente prescritos, a menos que se indique lo contrario, y unas semanas antes del examen se debe suspender el consumo de preparaciones de hierro, debido a que los residuos de hierro producen heces negras que pueden impedir la visualización.

Los pacientes con enfermedad cardiovascular deben recibir antibióticos profilácticos antes y después del examen para prevenir infecciones y los pacientes ambulatorios deben asistir acompañados de alguien que los lleve a su casa después del examen, ya que se pueden sentir aturdidos e incapaces de conducir. Los medicamentos para el dolor y los sedantes brindan relajación y producen una sensación de somnolencia.

La preparación para este examen depende de la edad. El Centro Médico de la Universidad de Maryland recomienda la preparación emocional de los pequeños pacientes para la realización de este tipo de procedimientos:

Bebés: dado el nivel de desarrollo del niño (de 0 a 1 año), será beneficioso hacer una pequeña preparación antes del examen y aliviar la ansiedad de los padres. Probablemente el niño va a llorar antes del examen y puede ser necesario inmovilizarlo con las manos o con dispositivos físicos. Es mejor que el padre permanezca y ayude a su hijo durante el procedimiento.

Niños pequeños: la preparación debe realizarse justo antes del examen o procedimiento. Se puede intentar el uso de un juego para demostrarle lo que va a suceder durante el examen y resolver las inquietudes del niño. Las explicaciones acerca del procedimiento deben limitarse a 5 ó 10 minutos, pues los niños pequeños tienen un período de atención corto. Se debe usar un lenguaje concreto y adecuado para la edad del niño y evitar cualquier terminología abstracta. Es importante asegurarse de que el niño entiende cuál es la parte exacta de su cuerpo que está involucrada y que el procedimiento se va a limitar a esa área. Explicar los cambios que se presentarán después y permitirle llorar o expresar su dolor en forma verbal.

Enfatizar a los padres y el niño los beneficios del procedimiento y todo lo que puede darle placer al niño posteriormente, como el hecho de sentirse mejor o poder irse a casa. Se puede ofrecer al niño un helado o hacerle una invitación similar para después, por parte de los padres.

Los juegos y la comunicación en tercera persona son una manera maravillosa de demostrar el procedimiento al niño e identificar cualquier ansiedad. Esta técnica debe ser individualizada y para ella es de gran utilidad el valerse del juguete u objeto favorito del niño.

En el caso de niños pequeños quienes tienen un vocabulario limitado, pueden ser de utilidad los ejemplos visuales y la experimentación. Una vez que el padre está familiarizado con el proceso, puede demostrar brevemente con un juguete lo que el niño va a experimentar.

Preescolar: antes del procedimiento y en forma clara y concreta, se debe dar una explicación corta (máximo 5 a 10 minutos) al niño sobre la técnica y el sitio del cuerpo que se examinará. Se le indicará que debe respirar profundo y que su padre podrá acompañarlo durante la prueba. Es importante que el niño exprese sus emociones y dependiendo del caso se le puede ofrecer un helado o algún tipo de recompensa después del procedimiento. Escolar: la explicación puede tomar 20 minutos y en algunos casos pueden ser necesarias varias sesiones. Se debe emplear un lenguaje claro y concreto, informar el sitio en el que se realizará el examen, permitir y estimular la expresión de lo que está sintiendo durante la prueba, enfatizar los beneficios del procedimiento y ofrecer, por parte de los padres una recompensa posterior al mismo.

Los padres pueden sugerir al niño diferentes maneras para mantenerse calmado: contar, respirar profundo o pensar en cosas placenteras. Se puede permitir al niño participar en tareas simples y alentar su participación durante el proceso, como sostener un instrumento.

El niño podrá estar acompañado por su padre y tomarlo de la mano durante el procedimiento.

Los niños mayores pueden sentirse mejor al ver videos donde sus compañeros les explican, demuestran y se someten al mismo procedimiento, por lo que se aconseja preguntar al médico si tiene este tipo de películas disponibles.

Adolescentes: se recomienda dar una explicación e información detallada acerca de las razones del procedimiento. Además, se debe permitir que el niño participe en la toma de la mayor cantidad de decisiones posibles.

Una mayor comprensión de la necesidad del procedimiento puede reducir los niveles de resistencia y ansiedad del niño acerca del mismo. Los padres juegan un papel muy importante y deben ser honestos con sus hijos en cuanto a la incomodidad que se va a sentir, pero sin extenderse en el tema. Puede ayudar el enfatizar sobre los beneficios del procedimiento y que se tendrá más información cuando salgan los resultados. En lo posible, se le debe describir al niño el manejo del equipo que se va a utilizar en términos sencillos y concretos.

De igual forma, al adolescente se le puede permitir participar en algunas tareas sencillas durante el procedimiento, como sostener un instrumento. Si desea, se le puede estimular a tomar la mano del padre o de alguien más durante el procedimiento para disminuir el dolor y la ansiedad.

Los adolescentes comúnmente se preocupan por los riesgos, especialmente las que tienen que ver con cambios en la apariencia, la función mental y la sexualidad. Estos miedos se deben abordar de manera abierta y honesta en lo posible.

La alimentación debe incluir una dieta libre de residuos. Se recomiendan caldos de verduras, arroz, pastas, carnes magras y pescado cocinados sin grasa, quesos duros, galletas, miel jalea, café, aromáticas y agua sin gas. Se deben evitar los productos lácteos, sopas, huevos fritos y en tortilla, verduras y papa, carne o pescado en salsa o fritos, mariscos, quesos blandos y fermentados, frutas, pan, chocolate, dulces, especias, bebidas alcohólicas y agua con gas.

Lecturas recomendadas
Egea González S. , Perales Martínez E. , Zomeño Delgado A. , Domínguez Barriales M. Tolerancia y efectividad de la limpieza pre-quirúrgica de colon con Fosfoda® vs Solución Evacuante Bohm®. Gastroenterol Hepatol 2001 Jan;24(1):9-12

Bujanda L, Munoz C, Sanchez A, Iriondo C, Ramos F, Sanchez Llona B, Alkiza ME. Tolerancia y limpieza del colon con 2 preparaciones. Polietilenglicol o fosfato del sodio. Gastroenterol Hepatol 2001 Jan;24(1):9-12
Chia-Wen Hsu, Imperiale T. Meta-analysis and Cost Comparison of Polyethylene Glycol Lavage versus Sodium Phosphate for Colonoscopy Preparation Gastrointest Endosc 1998; 48: 276-82
Olivera L. et al. Mechanical Bowel Preparation for Elective Colorectal Surgery. Dis Colon Rectum 1997; 40:585-591
Macari M. et al. Effect of Different Bowel Preparation on Residual Fluid at CT Colonography. Radiology 2001; 218:274-277.
Lawrence C. et al. The Safety Profile of Oral Sodium Phospate for Colonia Cleansing Befote Colonscopy in Adults. Gastrointestinal Endosc 2002: 56(6) 895-902.

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