Manejo de complicaciones en la cirugía de tiroides

Los tumores tiroideos benignos y malignos son cada vez diagnosticados con mayor frecuencia gracias al desarrollo y perfeccionamiento de métodos diagnósticos como la ecografía.

Tanto los tumores benignos, que por su mayor tamaño producen síntomas y deformidad del cuello, como los tumores malignos, son tratados con cirugía. Considerando que se opera patología benigna y la mayoría de los cánceres de tiroides son de tipo papilar con baja agresividad, el lograr que el procedimiento quirúrgico no tenga ninguna complicación se convierte en un gran desafío para el cirujano.

La complejidad de la anatomía del cuello con la presencia de estructuras vasculares, nerviosas y glandulares como las paratiroides, íntimamente relacionadas con la glándula tiroides, torna este reto más difícil.

La complicación más temida es el hematoma compresivo que puede poner en riesgo la vida del paciente y requiere drenaje quirúrgico inmediato. Esta dificultad al igual que la mortalidad por sangrado, prácticamente han desaparecido en la medida que el aumento del  conocimiento de las diferentes patologías ha llevado al cirujano a la especialización y subespecialización. El otro factor que ha marcado la gran diferencia en este aspecto ha sido el avance  de la tecnología con el desarrollo de mejores métodos de coagulación intraoperatoria. La incidencia de hematoma en series publicadas por cirujanos entrenados en cirugía de tiroides y con experiencia para hematoma es del 0 a 4.3 % y la mortalidad es cero.

Las otras dos complicaciones que se pueden presentar en la cirugía tiroidea son las lesiones de los nervios laríngeos y de las glándulas paratiroides. La lesión de la rama externa del nervio laríngeo superior produce laxitud de la cuerda vocal con cambios en el tono de la voz, debilidad y fatiga de ésta. Cuando hay lesión de uno de los nervios  laríngeos recurrentes hay disfonía y puede presentarse aspiración. En las series publicadas por cirujanos  entrenados con alto volumen de cirugía endocrina, la lesión de nervios laríngeos recurrentes cuando no hay compromiso previo del nervio por tumor es del 1 %. Cuando ocurre lesión de los dos nervios laríngeos recurrentes se paralizan las dos cuerdas vocales y se obstruye la vía aérea, lo cual requiere traqueostomía.
 
La parálisis de las cuerdas vocales puede ser transitoria o permanente. Por definición se considera permanente cuando no se ha recuperado después de seis meses de cirugía, aunque hay estudios que muestran recuperación hasta 12 meses después.

La complicación más frecuente es la hipocalcemia por trauma de glándulas paratiroides. Al disecar la glándula tiroides, la circulación de las cuatro glándulas paratiroides que tienen un diámetro mayor máximo de 8 mm y 50 mg de peso se ve afectada y la isquemia produce disminución de su producción de paratohormona y la consecuente baja de niveles de calcio en sangre.
  
La frecuencia con que se presenta hipocalcemia transitoria por estas razones es hasta del 30 %, pero cuando las cirugías son realizadas por cirujanos con experiencia se resuelve en 6 a 12 meses quedando solo un 3 a 4 % de casos como complicación definitiva que obliga a recibir calcio y vitamina D en forma  permanente.

Hay factores que aumentan el riesgo de complicaciones: la extensión de la enfermedad como en bocios gigantes, carcinomas con gran invasión local que requieren resecciones amplias, enfermedades tiroideas asociadas como la tiroiditis crónica y la enfermedad de Graves que alteran el tejido de la glándula dificultando la disección, en particular la preservación de las paratiroides y cicatrices que dejan cirugías previas.

El trabajo tendiente a minimizar la frecuencia con que ocurren estas complicaciones se ha desarrollado en diferentes campos: medidas tomadas con el anestesiólogo en el preoperatorio, durante la cirugía y en el post operatorio;  estandarización de la técnica quirúrgica con disección sistemática de las estructuras para lograr conservarlas, nuevas tecnologías para  coagulación y evitar sangrado como disección ultrasónica o bipolar electrotérmica, monitorización continua y estimulación de los nervios durante la cirugía para detectar de manera intraoperatoria si hay lesión de estos.

El desarrollo de la cirugía de tiroides y los  avances tecnológicos logrados han permitido convertir esta cirugía en un procedimiento seguro que se puede realizar en forma ambulatoria como lo han demostrado muchos cirujanos en el mundo.

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Glándulas paratiroides y arterias tiroideas.

El otro aspecto en que se ha progresado es el de la rehabilitación de los  pacientes que tienen lesión de los nervios laríngeos recurrentes, con técnicas quirúrgicas que permiten recuperar el tono de la voz y hacerla funcional.
 
Finalmente, es importante entender que a pesar de que se tomen todas las precauciones necesarias y el cirujano sea un experto con la mejor técnica, siempre existirá el riesgo de complicaciones que pueden afectar la calidad de vida del paciente. Por esta razón, la  decisión más importante del cirujano será siempre la indicación de cirugía para evitar al máximo procedimientos sin razón o innecesariamente extensos.

El Hospital agradece la colaboración editorial de la Dra. María Victoria Pérez para este artículo.

 

Artículo proveniente del suplemento Colombia de la edición impresa de Octubre-Noviembre 2016 de El Hospital con el código EH1016CIRTIRO