Colombia: el futuro de una reforma a la salud rechazada por médicos y pacientes

Colombia: el futuro de una reforma a la salud rechazada por médicos y pacientes

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Después de ser aprobada en primera instancia por el Senado de la República, la reforma del sistema de salud colombiano se mantiene en entredicho, esta vez ante la oposición expresa de gremios, estudiantes, residentes y profesionales de la salud, quienes en escenarios públicos y a través de movilizaciones y del cese de actividades, exigen que el proyecto de reforma impulsado por el gobierno sea retirado o radicalmente modificado.

Si bien la reforma, según cita el texto del proyecto de ley ordinaria, está concebida para mejorar la salud de la población colombiana mediante acciones colectivas e individuales de promoción de la salud, prevención de enfermedades y atención integral, continua y de calidad; la molestia que genera la propuesta deriva de la presentación de un articulado que muchos han calificado como ambiguo, pues no determina con exactitud la manera en que se distribuirán los recursos, cómo se sostendrá el sistema, cuál será el verdadero alcance de las gestoras de salud y de qué forma intervendrá el Gobierno.

Hasta el momento se han identificado cuatro puntos álgidos que suscitan dudas sobre los beneficios reales que podría traer a la ciudadanía esta reforma, y conducen a predecir una posible falta de garantías para que la salud siga siendo considerada un derecho fundamental en el país.

Sin lugar a dudas, el principal aspecto que generó molestia y motivó movilizaciones masivas del gremio médico, tiene que ver con la propuesta de que los hospitales universitarios tengan la potestad de titular médicos especialistas y así no sólo suplir la demanda existente, sino también disminuir el grado de insatisfacción de usuarios que no logran citas con especialistas en el momento en que lo necesitan.

Así se indica en el artículo 44 del capítulo VII, referente a la formación y ejercicio del talento humano en salud: “las instituciones de educación superior como los hospitales universitarios reconocidos por la ley podrán otorgar títulos de especializaciones médicas y quirúrgicas en medicina”. El artículo revela que los Ministerios de Educación y de Salud y Protección Social se encargarán de definir conjuntamente las características de los programas de especialización ofrecidos para la obtención del registro calificado.

La oposición de los médicos se fundamenta en que la calidad de la formación de los especialistas será la primera en verse afectada, toda vez que el verdadero propósito de la reforma en este aparte, consiste en incrementar la oferta abaratando la mano de obra. En últimas, los artículos 44 a 53 de la reforma tienen el potencial de profundizar substancialmente la gran precariedad laboral que prima en el medio.

El segundo aspecto de suma importancia y uno de los que mayor inconformidad ha generado en los usuarios del sistema, es la sustitución de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) por la nueva figura de Gestores del Servicio de la Salud, descrita a lo largo del capítulo VI de la reforma. El artículo 31 explica que estos Gestores son “personas jurídicas de carácter público, privado o mixto, vigilados por la Superintendencia Nacional de Salud, responsables de conformar y gestionar su Red de Prestadores de Servicios de Salud dentro de un Área de Gestión Sanitaria para garantizar las prestaciones individuales de Mi-Plan”.

El cuestionamiento hacia este tema reside en que no se percibe un profundo cambio funcional entre el papel de los nuevos gestores y lo que venían haciendo las EPS en el desarrollo de su reprobada gestión. La percepción generalizada al respecto es que las EPS no desaparecen como lo han indicado el Ministro Gaviria y su gabinete, sino que por el contrario, se mantienen con todos sus vicios y defectos bajo un nuevo nombre.

En tercer lugar, el artículo 19 del capítulo IV que hace referencia al Plan de Beneficios Individual de Salud dice: “El plan de Beneficios Individual de Salud, que en adelante se llamará Mi-Plan, incorporará los servicios y tecnologías de salud que hagan parte del núcleo esencial del derecho a la salud, que sean financiables con recursos del Sistema, y requeridos para la promoción de la salud, la prevención, atención y paliación de la enfermedad y la rehabilitación de sus secuelas. Mi-Plan estará estructurado con el fin de lograr los mejores resultados en salud con la mejor utilización de los recursos disponibles”.

El aparente problema con el capítulo IV es que, aunque en los artículos 20 y 21 se abordan los mecanismos de inclusión y exclusión de servicios de Mi Plan, no se determina claramente en el texto cuáles serán los servicios que el sistema no cubriría. Si bien los artículos son enfáticos en asegurar el carácter democrático de la reforma, al mencionar que toda decisión será previamente consultada y socializada con instituciones, pacientes y expertos, no existen garantías de que dicho proceso realmente conduzca a la defensa de los intereses de la mayoría y del desamparado, y de que se produzca una verdadera protección al individuo contra los efectos financieros del pago de bolsillo de servicios no incluidos en el plan. Nada asegura que no se sigan evidenciando las consecuencias, ya cotidianas, de la exclusión de servicios sobre la salud del ciudadano.

El cuarto tema crítico tiene que ver con la integración vertical. El artículo 38 del capítulo VI referente a los gestores de salud cita: “Está prohibida la integración vertical de Gestores de Servicios de Salud y Prestadores de Salud salvo en la prestación de servicios básicos de primer nivel”. Aseguran expertos y escépticos por igual, que la integración vertical abrió las puertas del sistema a millonarios desfalcos y permitió profundos actos de corrupción. Desde el punto de vista asistencial, la integración vertical ha conducido a la negación sistemática de servicios incrementando las utilidades de los aseguradores. Esta figura también ha permitido la contratación de servicios a precios aumentados lo que se traduce en mayores ganancias para las EPS y se refleja adversamente en el gasto global en salud. Por si fuera poco, se cohíbe la libre competencia y se limita el derecho de los usuarios a la libre elección.

Al contemplar la continuidad de la integración vertical en el primer nivel, la reforma puede estar creando espacios para que se busque resolver la mayoría los problemas de salud en ese nivel, limitando el acceso del paciente a los niveles de mayor complejidad de atención. Al retener al paciente en el primer nivel tanto cuanto sea posible, las gestoras siguen percibiendo los beneficios económicos de la integración vertical, persistiendo a la par el incentivo para que el sistema como un todo abarate sus costos a expensas de la subutilización de la tecnología y en últimas, de la salud del usuario.

Pronunciamientos oficiales y voces discordantes
La polémica que ha desatado el proyecto de ley ordinaria planteado por el Ministerio de Salud se ha trasladado a diferentes esferas. Líderes de opinión, representantes de sectores sociales y políticos se han mostrado en desacuerdo con aspectos puntuales y generales del proyecto.

Uno de los primeros pronunciamientos vino del mismo Gobierno. La Ministra de Educación, María Fernanda Campo envió una carta al Ministro de Salud expresando su desacuerdo con que los hospitales universitarios otorguen títulos de especialistas a médicos. “Hay que definir cuál es el modelo de atención en salud en Colombia y a partir de ello establecer si se requieren más especialistas o un fortalecimiento de la capacidad resolutiva de los médicos generales” menciona la Ministra en su carta, en la que también pide claridad sobre el aumento de cupos para residencia médica, los mecanismos para garantizar transparencia en los procesos de selección de residentes y el apoyo de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) en la formación de especialistas.

De igual manera, en su carta la Ministra Campo pide al Ministerio de Salud y Protección Social construir de manera conjunta todos los elementos normativos de la reforma que tengan que ver con la formación del talento humano, para así atender de manera efectiva las necesidades en salud de la población.

Por su parte, la Contralora General de la Nación, Sandra Morelli, hizo público un listado de ocho cuestionamientos al proyecto de ley ordinaria sobre la reforma a la salud1. En éste sobresalen la crítica frente al complejo proceso que significaría tanto la liquidación de las EPS como la creación de nuevas entidades -dada la premura por solucionar la crisis de salud en el país- y la falta de garantías para que los gestores no reproduzcan los vicios de las EPS.

En el comunicado, Morelli expresa además su preocupación por el devenir de la infraestructura hospitalaria, especialmente porque el Gobierno no define un plan de acción específico a ser ejecutado por estas entidades. Finalmente señala que la ley no aborda en detalle las normas que se requieren para intervenir entidades o el proceso a seguir en casos de quiebras.

La Asociación Nacional de Internos y Residentes (ANIR), la cual ha liderado el proceso de información sobre la reforma además de la movilización en el país, expresó en un comunicado a la opinión pública2 que “Las actividades realizadas durante la asamblea permanente parten de la inconformidad con un modelo en el que prima la sostenibilidad financiera sobre la atención en salud, restringiendo el acceso al derecho a la salud y vulnerando la red pública hospitalaria. Por tanto, invitamos al Gobierno Nacional a escuchar la situación de los colombianos que viven y sufren a causa de tan ineficiente modelo, que no se soluciona con la actual propuesta de reforma plasmada en el proyecto de ley ordinaria 210; es claro que la solución a la crisis del sistema de seguridad social en salud requiere un cambio estructural del mismo, que no se vislumbra en la propuesta del Ingeniero Alejandro Gaviria, Ministro de Salud”.

De igual manera, Carolina Corcho, expresidenta de la ANIR, publicó en redes sociales una carta abierta al Gobierno Nacional3 exigiéndole que presente el estudio o censo que permitió determinar exactamente la cantidad de especialistas que existen en el país. Al respecto, en algunos apartes de la misiva Corcho expresa que “el Gobierno habla de un déficit de especialistas que no logra sustentar con suficientes estudios de talento humano en salud, sólo dicen que se basan en una encuesta que le hicieron a los directores de hospitales en donde se afirma que han tenido que cerrar servicios por falta de especialistas… No se le ha aclarado a la opinión pública que un estudio de 2008 que fue liderado por el doctor Fernando Ruiz, actual Viceministro de Salud, hace una proyección de déficit de especialistas a 2011 y que a 2013 mucho de este déficit ha sido subsanado”.

Por otra parte, el Secretario de Salud de Bogotá, Aldo Cadena se pronunció repetidamente en diferentes medios nacionales, promoviendo las movilizaciones y plantones en las puertas de los hospitales por parte de los profesionales y trabajadores de la salud, para exigir al Gobierno Nacional que medie en el pago de deudas de EPS con Hospitales de la Red Pública y para rechazar el proyecto de ley ordinaria de reforma a la salud que cursa en el Congreso. “La actual reforma a la salud debería solucionar todos los males, pero lo que cursa en el Congreso no resuelve ninguno… Hay una perversidad peor y en la reforma a la salud se legaliza el robo por parte de las EPS, que se llamarán Gestores, pero ganarán tanto por los servicios que prestan como por los que dejen de prestar” indicó en el programa Mañanas Blu, de la emisora Blu Radio.4

Anticipándose a la crisis desatada en los últimos meses, la vocera de la Asociación de Pacientes de Colombia, Denis Silva ya se había referido a la reforma en el noticiero televisivo CM&, mostrando preocupación ante diferentes aspectos de la misma: “las EPS continúan, no es cierto que no se acaban, quedan con un papel dominante, conforman la red, hacen parte de la red y se auditan ellas mismas”5.

La salud, una preocupación persistente
La inconformidad de los opositores ha resultado en la conformación de un movimiento anti-reforma al que se han sumado diferentes sectores sociales para rechazar de manera vehemente una propuesta de ley que consideran vaga, irregular y, especialmente, inequitativa.

No obstante las particularidades del articulado, los problemas de fondo persisten y mientras el Ministro de Salud, Alejandro Gaviria defiende con ímpetu el proyecto, las críticas se acrecientan, el movimiento social opositor crece y se genera un malestar constante que hace pensar que, en efecto, existen falencias sustanciales en el proyecto que pronto empezará a ser debatido en la Cámara de Representantes.

Dada la presión ejercida por manifestantes de gremios de la salud y posterior a reuniones entre representantes de diferentes asociaciones y miembros del Ministerio de Salud, se acordó remover el artículo 44 de la reforma, algo que evidentemente no soluciona el problema real: una manifiesta crisis de la salud frente a la que no se ha logrado diseñar una solución integral que beneficie y ofrezca garantías a todos los actores del sistema.

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