Cirugía bariátrica: primera experiencia humana de nueva técnica en Chile

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En los últimos años, en América Latina se ha reportado un incremento progresivo en la incidencia de obesidad en la población adulta, y sobre todo en los niños. Las expectativas de vida de los pacientes obesos es menor que la de la población general, no solo por la enfermedad en sí, sino también por la presencia de otras enfermedades, como diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, cardiopatía coronaria, etc. [1, 2].

Hay una relación directa entre diabetes y obesidad. Los pacientes con obesidad grado uno tienen el doble de posibilidad de presentar diabetes, en comparación con los individuos sanos, y en aquellos con obesidad grado tres el riesgo es diez veces mayor. Además, el tiempo en que se mantiene un paciente obeso es una condición para que se convierta en diabético, independientemente de qué tipo de obesidad padezca.

Recientemente, la revista Surgery Obesity Related Disease publicó un artículo, en el que reporta la primera experiencia humana endoscópica de by-pass yeyunoduodenal en manga, realizada en el Centro de Cirugía de la Obesidad del Hospital DIPRECA, en Santiago de Chile, por el profesor Munir Álamo y col. [1].

En este reporte, a doce pacientes con un índice de masa corporal (IMC) de 43 kg/m, incluyendo cuatro con diabetes tipo dos, se les implantó endoscópicamente un dispositivo (tiempo promedio de implante/extracción 26,6 y 43,3 min, respectivamente), el cual forma una manga de 60 cm en el duodeno, y se creó un by-pass duodenoyeyunal. No se reportaron eventos adversos severos (náuseas, vómito, dolor abdominal), los pacientes perdieron en promedio el 23,6% del exceso de peso en doce semanas y alcanzaron al menos el 10% de pérdida del exceso de peso. En los pacientes diabéticos se encontraron niveles normales de glicemia preprandial sin medicación hipoglicemiante durante las doce semanas, con un descenso de la hemoglobina glicosilada de 0,5% por semana [1].

El Hospital habló con el profesor Álamo acerca de la problemática de la obesidad en su país y de las razones por las que están buscando nuevas técnicas quirúrgicas bariátricas en su servicio.

En Chile el 30% de la población es obesa, y de esta un 4% tiene obesidad mórbida. El Hospital DIPRECA cuenta con 350 camas y atiende a los carabineros y derechohabientes en su país. El servicio de cirugía, dirigido por el doctor Álamo, quien además es profesor de la Universidad de Valparaíso, tiene cien camas, incluidos pensionados. Hace cinco años se formó el Centro de Cirugía de la Obesidad, en el que diversas especialidades, como nutrición, sicología, siquiatra, quinesiología y cirugía, prestan atención multidisciplinaria e integral a los pacientes bariátricos.

A pesar de ser agresiva, la cirugía bariátrica, bien sea restrictiva o malabsortiva, es el único tratamiento efectivo para reducir el peso y controlar las complicaciones médicas asociadas [2, 3]. Sin embargo, ocasiona complicaciones serias, que deben ser tenidas en cuenta por todo el equipo médico involucrado en el tratamiento [1-3].

Los procedimientos restrictivos se recomiendan para pacientes con un IMC >35, disminuyen la capacidad del estómago y lentifican el paso de los alimentos a este. Incluyen la gastroplastía vertical, también llamada grapado gástrico, y la banda gástrica ajustable, que además de reducir el tamaño del estómago funcional estrecha la salida del órgano. Aunque estas técnicas son fáciles de realizar y mantienen la continuidad intestinal, tienen una incidencia de bajas del exceso de peso no mayores del 40% o de mala tolerancia en el caso de la banda.

Los procedimientos restrictivos malabsortivos abarcan técnicas derivativas mixtas, que varían en la reducción anatómica de la cavidad gástrica y el by-pass intestinal. En el by-pass biliopancreático (DBP), la bolsa gástrica remanente se conecta al segmento final del intestino delgado, para que no haya contacto con los jugos pancreáticos y la bilis; esto evita la absorción de grasas, calorías y nutrientes. El switch duodenal, una variante de la DBP, conserva el estómago distal y el píloro, produce deficiencias nutricionales considerables, con daño hepático, por lo que está reservado para pacientes con IMC > 50. La derivación en Y de Roux, en la que se extirpa el remanente del estómago y se conecta directamente al intestino delgado, produce pérdida de peso rápido y a largo plazo, y alteraciones nutricionales.

Las complicaciones asociadas a estos procedimientos son de difícil diagnóstico, e implican grandes costos económicos para la familia y el Estado. Pueden ser nutricionales, como la deficiencia de hierro, vitamina B12, ácido fólico, proteínas, calcio; vómito; sangrado del tracto gastrointestinal; síndrome de dumping, por el vaciamiento rápido del estómago (20% de los pacientes); anemia, reflujo gastroesofágico; síntomas funcionales, como distensión y dolor abdominal, flatulencia y urgencia fecal.

Álamo y col. han encontrado mejores resultados que los reportados con el by-pass gástrico, al utilizar, desde junio del 2004, una técnica quirúrgica mixta, en la que realizan por laparoscopia una gastrectomía vertical derivativa en manga –un procedimiento restrictivo que reduce el tamaño del estómago funcional y lo transforma en un tubo de calibre similar al del intestino, pero con el píloro y el circuito duodenal intacto y un estómago izquierdo desfuncionalizado, desnervado– el que también se puede extirpar, y un by-pass en los primeros tres metros del intestino delgado proximal –mal absortivo, porque esta porción intestinal no puede absorber los alimentos–, que se anastomosa al estómago disfuncional, cuando se decide dejar éste segmento gástrico. El by-pass de intestino delgado aumenta la cantidad de pérdida de sobrepeso y adiciona un factor metabólico para el control de la diabetes. A diferencia de las otras técnicas descritas, esta cirugía conserva la fisiología normal y no produce desequilibrio metabólico importante como dumping o anemia.

Según Álamo, las razones de su éxito radican en que en esta técnica hay una menor superficie para absorber los nutrientes de los alimentos, y lo más importante, se conserva la acción metabólica que se produce cuando llegan los alimentos al íleon, en la que hay liberación de hormonas, como la GLP-1, una hormona similar al glucagon, que produce sensación de saciedad, y la polipéptido-tirosina, que enlentece el vaciamiento gástrico y estimula la producción de insulina. Tal vez sea esta la razón por la cual mejoran los pacientes diabéticos y controlan la enfermedad en el siguiente mes de la cirugía. Otras hormonas involucradas son la PYY (péptido-tirosina-tirosina), que es secretada por el íleon y produce saciedad y enlentetecimiento del vaciamiento gástrico, y la colecistoquinina, que también origina saciedad. Con esta técnica se produce reducción en el exceso de peso de mas de un 80%, a tres años de seguimiento.

Con el by-pass del intestino delgado, el grupo de Álamo ha logrado un 92% de control de los pacientes diabéticos, incluso en algunos de los que requieren insulina. Por esta razón, han realizado el procedimiento en pacientes diabéticos no obesos con excelentes resultados, y tempranamente en niños de once a quince años.

Al igual que con todos los procedimientos, el tiempo quirúrgico depende de la curva de aprendizaje; el grupo de Álamo inicialmente tardaba cuatro horas, y ahora en algunos una hora y media por laparoscopia.

Al hacer la laparoscopia se inyecta dióxido de carbono. Hasta el momento, en el grupo de Álamo no se ha reportado intoxicación por dióxido de carbono, pues usan la misma presión de trabajo de la colecistectomia laparoscópica, 15 mm de Hg.

El paciente permanece en promedio tres días hospitalizado. Al segundo día de la cirugía se inicia la alimentación con líquidos cada dos horas, seguida por comida semilíquida y luego sólidos, y al tercer día se les da de alta, con un régimen nutricional similar al que se usa en el by-pass gástrico, que deben seguir estrictamente, y al segundo o tercer mes pueden normalizar su alimentación. Es muy importante el suministro de vitaminas, especialmente en las mujeres en edad fértil, para evitar durante el embarazo el síndrome de Wernicke, una encefalopatía cerebelosa muy grave.

El paciente no tiene que hacer régimen, pues come muy poco y queda satisfecho, como si hubiera comido una gran cantidad de alimento. Entonces, para él es más fácil bajar de peso y mantener una calidad de vida muy buena. De manera espontánea, más del 40% de los pacientes manifiestan sentirse más que satisfechos (felices) con esta técnica, y es su presión lo que ha obligado al grupo de Álamo a operar más cada día y aumentar el número de camas en el centro para la obesidad.

La incidencia de infecciones con esta técnica es igual a la de la cirugía normal. Se debe realizar un manejo obsesivo pulmonar, para evitar las atelectasias pulmonares. Hay que empezar pronto la rehabilitación pulmonar, con el uso de antibióticos, quinesioterapia y anticoagulación desde las seis horas postoperatorias.

Álamo es enfático en afirmar que no se debe operar a un paciente que no se ha evaluado completamente, y que siempre hay que tener en cuenta todos los aspectos; por ejemplo, su hábito alcohólico. Dentro de esta evaluación se incluye el estudio de las extremidades inferiores, de tal manera que si un paciente ha tenido trombosis preoperatoria, se hace tratamiento profiláctico en la vena cava y después se opera. Además, el uso de anticoagulación es obligatorio desde las seis horas, para prevenir la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar en estos pacientes.

Inicialmente, en el centro había un anestesista específico para operar estos pacientes, en la actualidad cualquier anestesista del servicio del hospital puede manejarlos sin inconvenientes.

Álamo afirma que la mejor manera de aprender a manejar la obesidad mórbida es asistiendo a los centros donde ya se está realizando el procedimiento; de esta manera se traspasa la experiencia y se evitan los errores que se cometen cuando se inicia. Concluye: “Aquel que quiera venir será bienvenido a estar con nosotros”.

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