Artroscopia: procedimiento diagnóstico y terapéutico en auge

Artroscopia: procedimiento diagnóstico y terapéutico en auge

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Reseña histórica
El cirujano Eugene Bircher(1), en un trabajo publicado en 1921, al concluir su escrito pronosticaba: "La artroscopia nos permite examinar el interior de la articulación e identificar los cambios patológicos, y el diagnóstico es hecho por visualización directa de la lesión. Es por lo tanto superior a todos los otros métodos de investigación y, como la endoscopia de la vejiga, puede ser usada para definir ciertas indicaciones quirúrgicas. Encontrará resistencia, como se hizo con la cistoscopia, pero, como este último procedimiento, ganará en popularidad y se desarrollará a tal punto que se hará indispensable". A la luz del tiempo, las palabras de Bircher han probado ser una premonición completamente acertada. Hoy en día, en los inicios del siglo XXI, nadie contemplaría una práctica médica (tanto en diversas ramas de la cirugía como en el diagnóstico de todo tipo de afecciones) sin la utilización de técnicas que, como la artroscopia, son mínimamente invasivas y permiten un altísimo nivel tanto de especificidad como de sensibilidad en los diagnósticos para los que se las utiliza, así como un grado elevado de eficacia en los tratamientos que se realizan por este medio.

Más de cien años antes de esta fecha, hacia 1805, Philipe Bozzini había presentado un instrumento para explorar la vejiga y el recto ante la Academia de Cirugía de Viena. Constaba de una cámara iluminada por una vela cuya luz se reflejaba en otra cámara que se utilizaba como un tubo y se introducía en la cavidad sometida a exploración. Podemos imaginarnos no solo lo precario de la visibilidad alcanzada sino el calor que se generaba, con el consecuente riesgo tanto para el paciente como para el examinador. En las décadas posteriores, la tecnología mejoró gracias al aporte de varios cirujanos inquietos, como Desormaux por ejemplo, quienes se dedicaban especialmente a la cistoscopia, la rectoscopia y la gastroscopia. En 1867, hicieron su aparición primero el filamento de magnesio y posteriormente el de platino, que no sólo iluminaban mejor sino que generaban menos calor. A principios del siglo XX, con la introducción de la bombilla con filamentos de carbono inventada por Edison, que era aún más eficiente que sus predecesoras, el diagnóstico endoscópico presentó un considerable avance. Los sistemas ópticos también mejoraron gracias a los trabajos de George Wolff y de Jacobaeus.

El primero en aplicar con éxito los principios de la endoscopia en la articulación de la rodilla fue Kenji Takagi (1888-1963) en 1918, explorando una rodilla de cadáver con un cistoscopio. Por este método intentaba diagnosticar y tratar en estadios más precoces la tuberculosis de rodilla antes de que se produjera la rigidez característica de esta enfermedad. El 6 de julio de 1932 presentó el primer informe sobre la endoscopia de rodilla en la Asociación Japonesa de Ortopedia, con fotografías en blanco y negro obtenidas a través del cistoscopio. Cuatro años más tarde obtuvo fotografías en color y filmó el interior de la rodilla. Fueron varios los cirujanos que acumularon experiencias con este procedimiento, tanto en Europa (Filkenstein, Burman, Bircher) como en Norteamérica (Kreuscher, en 1925).

El desarrollo de esta técnica se interrumpió durante la Segunda Guerra Mundial, retomándose después del final de la misma en el Japón, por parte de Masaki Watanabe (1921-1994), quien fuera discípulo del profesor Takagi. Estos dos cirujanos japoneses son considerados los padres de la artroscopia moderna. En 1958, Watanabe elaboró el primer artroscopio verdaderamente satisfactorio y en 1966 realizó la primera meniscectomía parcial bajo control artroscópico. De forma paralela fueron apareciendo publicaciones en la literatura europea por parte de cirujanos como Imbert en Francia, Gillquist en Suecia, Dandy en Gran Bretaña, entre otros, mientras que en Norteamérica no se despertaba mucho entusiasmo por esta técnica. El encargado de introducirla en ese continente fue Lanny Johnson, seguido de DeHaven. Con el trabajo de todos ellos y los excelentes resultados que se obtenían se gestó el concepto revolucionario de "cirugía mínimamente invasiva", lo que propició el desarrollo de nuevos instrumentos y técnicas, específicamente diseñadas para tratar una gran variedad de patologías articulares por esta vía.

Lanny Johnson diseñó las primeras herramientas motorizadas como fresas y resectores de menisco y sinovial. O"Connor se centró en el estudio del artroscopio quirúrgico, que no tenía la limitación de tener un ángulo de 0° y de requerir que los instrumentales se introdujeran a través de la misma camisa del artroscopio; los lentes tenían un ángulo de 30°, eran más delgados y permitían un mayor campo de visión, pero necesitaban de otro portal para la instrumentación, lo que requería del uso de la técnica de la triangulación, y por ende de la adquisición de unas destrezas diferentes a las empleadas en los procedimientos quirúrgicos hechos de forma abierta y bajo visión directa.

La evolución de esta técnica a partir de los años 70 ha sido vertiginosa. Aparecieron las cámaras de video, cada vez mejores y de menor tamaño, instrumentales sofisticados y técnicas cada vez más depuradas. Todo esto sumado ha dado por resultado la cirugía artroscópica tal y como la conocemos hoy en día.

Descripción general del procedimiento
El conocimiento de los equipos en cirugía artroscópica, el manejo correcto de ellos y el desarrollo de una rutina en la que la única variación en la cirugía será la patología padecida por el paciente, son base importante para recoger buenos resultados en este tipo de procedimiento (figura 1).

Es importante resaltar que la eficiencia de un quirófano depende del trabajo mancomunado, en donde cada una de las personas conoce su papel en la cirugía: anestesiólogo-cirujano-ayudante de cirujano-instrumentadora y auxiliares (figura 2).

Para la cirugía artroscópica utilizamos anestesia general, aunque por solicitud del paciente o por recomendación del anestesiólogo recurrimos a la regional. No tenemos experiencia con cirugías bajo anestesia local.

La mayoría de los especialistas utilizan torniquete neumático cuando realizan artroscopia de la rodilla, codo y tobillo, a excepción de los casos con contraindicación.

En todos los casos tratamos de minimizar el tiempo de isquemia y la sola elevación de la extremidad suele ser suficiente antes de la insuflación del manguito neumático. La presión óptima del manguito es discutida, pero se acepta que debe mantenerse aproximadamente 100-150 mmHg por encima de la sistólica preoperatorio del paciente.

Realizamos un lavado de la extremidad con clorhexidina gluconato-cetrimida-isopropanol y adaptamos campos operatorios especiales para artroscopia para manejar en forma adecuada los fluidos resultantes.

El equipo de artroscopia es muy completo con cámaras, equipos motorizados ("shavers"), fuente de luz, monitores, VHS, que van cambiando según el desarrollo tecnológico.

Hay variación en los sistemas de irrigación para distender las articulaciones, pero en general se utiliza Ringer-lactato de sodio para irrigación en artroscopia por el sistema de gravedad. No empleamos bombas de infusión.

Indicaciones
La artroscopia se ha convertido en uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes y eficaces dentro de la ortopedia. La sensibilidad para la detección de lesiones en ligamentos, meniscos, cartílago y sinovial, asociada al desarrollo tecnológico de los equipos quirúrgicos y la creciente experiencia de los cirujanos, hacen de este un procedimiento indispensable para el tratamiento de dichas afecciones (figura 3).

Con el desarrollo y el conocimiento de las diferentes patologías, su uso, que inicialmente casi se circunscribió a la rodilla, se ha ido extendiendo para ser utilizada en forma cada vez más frecuente en hombro, codo, muñeca, tobillo y, en menor escala, en cadera y articulación subastragalina.

Rodilla
Reparación y/o remodelación de desgarros meniscales
Las condiciones ideales para la reparación de un menisco son:

  • Lesiones en el tercio externo del menisco, sobre todo en la margen capsular.

  • Lesiones longitudinales u horizontales.

  • Lesiones simples o únicas.

  • Lesiones estables con rodilla estable.

  • De ser posible de patología traumática.

Es frecuente que estas condiciones estén alteradas por otras variables que hacen que la sutura meniscal no dé los resultados satisfactorios esperados. De tal forma, cuando se asocian a patologías degenerativa del menisco, con lesiones oblicuas o radiales, además de lesiones complejas y en conjunto con lesiones ligamentosas, debe pensarse en realizar una remodelación y no la reparación o sutura meniscal.

La experiencia del cirujano desempeña papel importante, ya que las técnicas quirúrgicas varían: técnica fuera a dentro, de dentro a fuera, técnica artroscópica desde dentro y el desarrollo de sustancias y materiales bioabsorbibles, como dardos y flechas de ácido poliláctico que han facilitado el tratamiento y acceso de algunas lesiones.(2,5)

La meniscectomía total da lugar a un proceso degenerativo de la rodilla, como lo ha demostrado su historia natural; por ello, el tratamiento de los desgarros meniscales propende por la conservación de la mayoría posible del menisco y su reparación. Los desgarros complejos, los "flaps", los secundarios a procesos degenerativos o a desgarros de meniscos discoides, en general son remodelados.

Lesiones del cartílago articular
En la actualidad no hay una evidencia que sustente el efecto que tiene la artroscopia en la historia natural de la artrosis. Desde 1934 existen reportes del uso de lavados articulares en el manejo de la artrosis(6). Pero la realidad es que la lesión está en el condrocito y sobre él no se actúa.

Con frecuencia el ortopedista se encuentra ante pacientes con dolor crónico, los cuales no se alivian con los medios usuales como reducción de la actividad, uso de medicación antiinflamatoria y fisioterapia. En estos pacientes se debe considerar la exploración artroscópica, entre otros, para valorar el grado de lesión del cartílago (clasificación de Outerbridge)(7). La abrasión y la perforación del cartílago y hueso subcondral se han sugerido como técnicas para estimular un intento de reparación procedente de la médula ósea, y aunque muchos pacientes presentan mejoría clínica tras un tratamiento de este tipo, no hay evidencia de que este manejo altere el curso de la enfermedad (figura 4). Los resultados se ven favorecidos en los estadios leves y moderados porque en general, concomitante con la condroplastia, se realizan remodelaciones de lesiones meniscales, extracción de cuerpos libres y corrección de alteraciones de la sinovial.

La artroscopia es muy útil en el diagnóstico y manejo de la osteocondritis disecante (OCD). En jóvenes con fisis abiertas, el tratamiento no quirúrgico de la OCD generalmente tiene buenos resultados. Después del cierre fisario los resultados son mejores con tratamiento quirúrgico, que por lo general consiste en escisión, curetaje, perforaciones de la lesión con fijación del cartílago con o sin injerto(8,19).

Tratamiento de fracturas intraarticulares
Algunas fracturas intraarticulares de la rodilla pueden ser manejadas o asistidas por artroscopia. La ayuda artroscópica en las fracturas de platillo tibial ofrece la posibilidad no sólo de la visualización directa de la reducción, sino también la de una más rápida rehabilitación y menor estancia hospitalaria(11,12); ayuda además al diagnóstico y tratamiento de lesiones asociadas en meniscos y ligamentos, y complementa las reducciones intercondíleas y de las espinas tibiales y su fijación.

Lesiones ligamentosas
El tratamiento de un paciente que sufre una lesión aguda de un ligamento cruzado de la rodilla sigue siendo muy controvertido. Muchos son los factores que influyen en esa decisión: edad, ocupación, actividad deportiva y lesiones asociadas, entre otros. Hay más claridad entre los especialistas en reconstruir una lesión crónica sintomática del ligamento cruzado anterior que una lesión aguda; la tendencia es esperar unas dos semanas para que ceda el proceso agudo inflamatorio post-traumático y mejore la movilidad.

Las técnicas quirúrgicas son múltiples, pero en general la de hueso-tendón-hueso en cualquiera de sus variables parece ser la más aceptada, aunque ofrece retos al especialista, dejando muy poca margen de error para obtener buenos resultados. La optimización de estos procedimientos y la creciente experiencia de los cirujanos han dado resultados cada vez más satisfactorios(13,14).

Más controversial aún es la reconstrucción quirúrgica del ligamento cruzado posterior; esto se debe a que hay dudas sobre su historia natural como lesión aislada(15,16). La mayoría de los deportistas podrán desarrollar sus actividades sin mayor sensación de inestabilidad, pero no estarán asintomáticos.

Patología de la articulación patelo-femoral
La liberación del retináculo externo de la rótula mediante artroscopia, además de minimizar el sangrado postoperatorio, dejar una pequeña cicatriz estética, disminuir el dolor y comenzar una rehabilitación más temprana y dinámica, permite la visualización del realineamiento rotuliano como medio objetivo de la corrección(17,20).

La indicación de la liberación externa es: un dolor anterior de la rodilla con un resalte ("tracking") patelo-femoral que no mejora con tratamiento conservador. Los pacientes con luxación recidivante de rótula, síndrome de hiperpresión lateral y condromalacia son buenos candidatos para la liberación lateral artroscópica.

Lesiones sinoviales
El uso de la artroscopia revolucionó el estudio y tratamiento de la enfermedad sinovial. Alteraciones como las sinovitis inespecíficas poliarticulares, variantes reumatoides como la psoriasis, la misma artritis reumatoidea, el lupus eritematoso sistémico, la gota y la seudogota, y la sinovitis vellosa nodular pueden ser tratadas por este método. De la misma manera pueden ser resecadas las plicas sinoviales patológicas y sintomáticas.

Las sinovitis crónicas son fuente de dolor, de pérdida de movilidad articular y llevan a diversos grados de invalidez. La limpieza y resección precoces de la sinovial enferma retardan o incluso pueden detener el proceso artrósico(21,22).

Otras articulaciones
El desarrollo de las técnicas, instrumental y el mayor grado de entrenamiento ha llevado a que otras articulaciones, que antes solo eran abordadas por cirugía cruenta, cuenten ahora con la posibilidad del diagnóstico y tratamiento artroscópico.

A nivel de la articulación del hombro, la artroscopia se utiliza para la remoción de cuerpos libres articulares, biopsias y sinovectomías, drenaje y desbridamientos, manejo de lesiones de la porción superior del labrum tipo SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior), desgarros del manguito rotador, descompresión del espacio subacromial y, en manos experimentadas, para la estabilización de insuficiencia antero-inferior de la articulación.

Las bondades de la artroscopia también se han demostrado a nivel del codo. Sin embargo, la proximidad de estructuras neurovasculares y el tamaño pequeño de las articulaciones han demandado una refinada técnica quirúrgica. Es útil para la remoción de cuerpos libres, desbridar fibrosis post-traumática, evaluación y tratamiento de la osteocondritis disecante del capitellum y de la cabeza radial, resección de osteolitos, sinovectomía, irrigación y lavado de artritis séptica y evaluación articular en caso de dolor de difícil interpretación.

La anatomía quirúrgica de la articulación del tobillo dificultaba la recuperación temprana por los métodos abiertos tradicionales. Eran necesarias varias incisiones para poder acceder al aspecto lateral-medial-anterior y posterior de la mortaja tibio peroneo astragalina. Reportes desde 1931 demuestran el desarrollo vertiginoso de la artroscopia en esta articulación(23). Por artroscopia del tobillo se pueden manejar fracturas osteocondrales y remoción de cuerpos libres, resección de osteolitos marginales secundarios a trauma o a procesos degenerativos, liberación de tejido fibroso post-traumático, alteraciones de la sinovial y para la realización asistida de artrodesis tibioastragalina(24,26).

Contraindicaciones
Una de las pocas contraindicaciones para la utilización de la técnica artroscópica es la herida y ruptura masiva de la cápsula articular. De hecho, el procedimiento no está contraindicado incluso con rupturas que se sospeche no sean importantes. En estos casos es suficiente la monitorización manual de la masa muscular gemelar durante la cirugía, para establecer a tiempo la aparición de un posible síndrome compartimental por extravasación de líquido.

De resto, podemos hablar de contraindicaciones relativas, más relacionadas con alguna patología de base en el paciente que al procedimiento en sí mismo. En estos casos, las precauciones que se puedan tomar para prevenir complicaciones dictaminarán la viabilidad del procedimiento.

Vemos tal vez más como contraindicaciones el no contar con el equipo apropiado o la experiencia necesaria para la realización del tipo de procedimiento escogido. De hecho, allí reside un porcentaje de las complicaciones de las cirugías artroscópicas, el cual, lógicamente es muy difícil de cuantificar, pero la experiencia nos indica que la afirmación es cierta aunque no podamos sustentarla con cifras.

Complicaciones
Tradicionalmente, a la cirugía artroscópica se atribuye un índice de complicaciones muy bajo. Una cifra de 1,68%, publicada por Small en 1988 para cirugía de rodilla, sigue siendo aceptada actualmente(27). Las complicaciones que se encontraron, en orden de frecuencias, fueron: enartrosis 60,1%; infección (entre superficial y profunda) 12,1%; enfermedad tromboembólica 6,9%; complicaciones anestésicas 6,4%; falla del instrumental 2,9%; distrofia simpática refleja 2,3% (figura 5); lesión ligamentaría iatrogénica 1,2%; y fractura y lesiones neurológicas 0,6% cada una. En una revisión posterior del mismo autor, en 1993, los resultados eran similares a los anteriores incluyendo las cifras para la artroscopia del hombro. La complicación más común seguía siendo la enartrosis y el procedimiento con más complicaciones la liberación del retináculo externo(28).

El daño iatrogénico al cartílago articular es igualmente una posible complicación para tener en cuenta. No existen datos al respecto, puesto que en la mayoría de los casos estas lesiones pasan desapercibidas, no solo por su poca repercusión clínica inmediata y aún tardía, sino además por no ser reportadas. Pero los cirujanos que practicamos esta técnica y en ocasiones podemos revisar procedimientos de otros colegas sabemos de su presencia. A veces estas lesiones son atribuibles al estrecho margen de maniobra que presentan ciertas articulaciones, bien por su configuración anatómica normal (caso del tobillo) o por no tener buen grado de apertura por la rigidez ligamentaria innata propia de cada individuo.

En general las infecciones se reportan en menos del 1% del total de procedimientos y el germen involucrado más frecuentemente es Staphylococcus epidermidis(29). Los pacientes de mayor riesgo en la serie de Sherman y colaboradores fueron aquellos mayores de 50 años y los que llevaron torniquete por más de 60 minutos. Babcock, en una publicación muy reciente(30), cuantifica estas complicaciones debidas a infección en un 0,1% a 0,6% y coincide con el trabajo de Sherman, realizado en 1986, en el germen desencadenante y las otras causas.

En otras articulaciones diferentes a la rodilla, la tasa de complicaciones puede ser algo diferente. En una serie publicada en el 2001 por Ferkel sobre artroscopias de tobillo se reportó hasta un 9%, aunque la mayoría se resolvieron en los primeros seis meses postoperatorios y fueron de carácter menor(31).

La trombosis venosa profunda (TVP) clínicamente manifiesta ha sido reportada en 0,0012% de casos únicamente(32). Un estudio de Demers y colaboradores encontró 17,9% de casos de TVP post artroscopia, tanto clínica como subclínica, siendo 4,9% trombosis proximales. La utilización de torniquete neumático es un gran elemento de riesgo a la hora de incidir en la TVP (15,4% de incidencia con tiempo menor a 60 minutos y 46,7% por un lapso mayor(33)). La incidencia de TVP silenciosa dentro del total de complicaciones parece estar por el 3,5%(34). Esto nos lleva a concluir que dicha complicación se presenta más veces de las que la reconocemos, pero que en su gran mayoría cursa no solo asintomáticamente sino que no producen desenlaces fatales, y por lo tanto, no se recomienda la utilización rutinaria de algún tipo de terapia anticoagulante en los procedimientos artroscópicos, visto que estos tratamientos también implican un riesgo. Esta conducta es la que asumimos generalmente en nuestra institución, y sólo en casos de presencia de factores de riesgo de TVP utilizamos este tipo de terapia. Más controversia se dará sobre este tema, no sólo para este tipo de procedimientos sino también en otros más del arsenal quirúrgico actual.

Para finalizar este apartado, queremos señalar que los procedimientos artroscópicos exigen una preparación técnica específica por parte del cirujano. No deben verse como cirugías "fáciles", por el simple hecho de que los portales no son excesivamente difíciles de hacer en los procedimientos más comunes o en la articulación de la rodilla, que sigue siendo la más intervenida. Esto hace que cirujanos sin la experiencia ni el conocimiento suficientes se lancen a realizar procedimientos para los que no están capacitados, y de allí que las complicaciones iatrogénicas y las intervenciones técnicamente mal realizadas sean más habituales de lo deseable. La curva de aprendizaje en estos procedimientos suele ser importante, aún más que en los procedimientos abiertos tradicionales; en esos casos siempre es bueno hacerse acompañar de un colega de más experiencia.

Mortalidad
No podemos hablar de mortalidad relacionada directamente con la práctica de la cirugía artroscópica, puesto que el procedimiento en sí no es riesgoso. Una revisión realizada en 1996 afirma que esta mortalidad, en especial asociada con tromboembolismo pulmonar, es de tan ínfima magnitud que prácticamente no se puede medir(35). Existen sí las complicaciones mortales derivadas del riesgo anestésico propiamente dicho y del uso de isquemia de la extremidad, entre las cuales la TVP está entre las más importantes(36), como ya lo referimos en el apartado anterior sobre complicaciones.

Sin embargo, el hecho de que estas cirugías presenten tan baja morbilidad y una casi nula mortalidad no es razón para no estar, no sólo atentos a todos los riesgos potenciales que implica cualquier procedimiento quirúrgico, sino a conocer los factores de riesgo para poder minimizarlos al máximo.

Experiencia institucional
En la Clínica del Country se inició la artroscopia diagnóstica con visión directa a finales de la década de los 80, utilizando equipos que eran de propiedad de los escasos cirujanos que la practicaban y que llevaban y traían lo necesario para cada procedimiento. No se contaba con equipos de video ni con cámara, y menos aún con instrumental apropiado; esto limitaba no solo el procedimiento en sí, sino la enseñanza del mismo y su popularización. Al inicio de la década de los 90, más concretamente el 25 de enero de 1991, se realizó la primera artroscopia con video y equipo motorizado en la Clínica por parte de dos de los autores de este escrito. Al paciente se le practicó una condroplastia rotuliana y de cóndilo interno acompañada de una liberación de retináculo externo. Nos valíamos en esa época de los equipos de video que había adquirido la institución para la realización de la cirugía laparoscópica, en pleno auge en ese momento entre nosotros y de la cual la Clínica fue pionera en el país. El resto del equipo era traído por nosotros para cada cirugía y esto se siguió haciendo así hasta que se compraron el primer lente y las pinzas básicas, seguidos rápidamente de un equipo motorizado. Luego comenzamos a realizar artroscopia en otras articulaciones como hombro y tobillo, y aumentamos las indicaciones a las reconstrucciones ligamentarias, en especial del ligamento cruzado anterior de la rodilla y de las inestabilidades de hombro. Fueron llegando más cirujanos entrenados en la técnica y el volumen aumentó hasta convertirse en una cirugía habitual en la institución.

En la actualidad, contamos en la Clínica con todos los elementos que se requieren para la realización de prácticamente cualquier intervención artroscópica. Se poseen equipos de repuesto por si falla el primario, varios juegos de instrumental y equipo, así como accesorios en consignación por parte de diversos proveedores, todo lo cual hace de la Clínica un centro donde se puede realizar cirugía artroscópica a un nivel muy alto, sin tener que envidiar nada a ningún otro lugar en cualquier parte del mundo.

Estado del arte
Hoy en día, una institución hospitalaria de segundo y tercer nivel que dentro de sus servicios quirúrgicos no contemple la realización de procedimientos endoscopios en general no puede decir que esté actualizada ni que ofrezca a sus pacientes la mejor tecnología disponible.

En el caso de la cirugía artroscópica, esta afirmación es todavía más contundente. Con el avance logrado en la calidad de imagen que ofrecen los equipos actuales, la confiabilidad y precisión del instrumental y el desarrollo continuado de las técnicas quirúrgicas empleadas, el patrón dorado de muchas de las intervenciones que anteriormente se efectuaban por vía abierta se ha trasladado a la cirugía endoscópica mínimamente invasiva. La articulación en la que más se ha popularizado esta técnica es sin duda la rodilla, seguida del hombro y el tobillo. Otras articulaciones son intervenidas en menor proporción por vía artroscópica, utilizándose en éstas la vía abierta de una manera aún rutinaria. Sin embargo, el número de artroscopias en cadera, codo y sobre todo en muñeca ha venido presentando un incremento constante, y a medida que se refinen las técnicas quirúrgicas y se diseñe nuevo instrumental las indicaciones también aumentarán.

La cirugía artroscópica como técnica quirúrgica no se contempla en la mayoría de los programas de postgrado y menos aún de pregrado, no sólo en nuestro país sino en todas las latitudes. Se le trabaja en los estudios de subespecialización, especialmente en los relacionados con trauma deportivo. Es por lo tanto frecuente que un estudiante de medicina recién egresado no haya asistido a ningún procedimiento de este tipo durante sus años de universidad, cosa impensable con otro tipo de procedimientos quirúrgicos: Esto se debe en parte a que, a pesar de que los procedimientos mínimamente invasivos ya tienen bien posicionado su lugar en el arsenal terapéutico quirúrgico actual, aún sobreviven muchas personas que no se formaron en este nuevo paradigma y por lo tanto se generan reacciones de rechazo ante lo que no se conoce. Algunos maestros decían que era como si se pretendiera mirar dentro de una habitación a través del hueco de la cerradura en vez de abrir la puerta y entrar. El concepto es errado, ya que lo que hacemos como cirujanos artroscopistas (o endoscopistas para ser más generales en el concepto) es "miniaturizarnos", y por esta transformación accedemos a todos los espacios de la zona de una manera más profunda, pero generando una agresión mucho menor en el entorno y propiciando una recuperación más rápida y una morbilidad menor.

Entonces, a partir de este concepto de "miniaturización" que nos permite acceder bajo visión directa a las zonas incluso de difícil acceso es que debemos situar el verdadero papel de los procedimientos endoscópicos. Con la feliz coincidencia de las grandes posibilidades que nos brinda la tecnología actual en lo referente a manufactura de ópticas, cámaras y monitores, que facilitan una visión increíblemente nítida, y de una instrumentación que se ha ido perfeccionando con el paso del tiempo haciendo cada vez más fáciles y reproducibles las diversas intervenciones, la popularización de la cirugía artroscópica aumenta cada vez más.

Cada vez más se han venido utilizando elementos de corte y vaporización como son el láser y la radiofrecuencia. Sin embargo, es justo anotar que la diferencia en los resultados de las intervenciones realizadas con la ayuda de estas herramientas no difiere sustancialmente de las que se realizan con otros instrumentos de corte o resección, ni en el corto, ni en el largo plazo. La diferencia mayor radica en que al cirujano se le facilitan los procedimientos, pero el paciente no nota la diferencia. Tal vez el caso de los elementos más modernos utilizados para procedimientos, como la sutura meniscal o las suturas con anclaje óseo, no puedan ser incluidos totalmente en esta afirmación. La técnica de sutura meniscal con agujas, por ejemplo, implica más riesgos que la que utiliza arpones o dardos reabsorbibles; en estos casos, a nuestro juicio, sí existe una justificación diferente a la de la facilitación de la tarea para el cirujano(37-39). Pero, por supuesto, este es un tema sujeto a grandes discusiones.

La utilización de sustitutos artificiales para la reparación ligamentaria o para la aumentación de los autoinjertos, que estuvo de moda en la década de los 80(40), ha sido abandonada a favor de los aloinjertos y de los autoinjertos. Por lo que respecta a otras articulaciones, el uso de sustitutos artificiales también se ha dejado. En los autoinjertos existen diferentes tendencias, como la de los partidarios de utilizar hueso-tendón-hueso con tendón patelar, posiblemente la más difundida de las técnicas, y la de los defensores de los injertos con tendones de isquiotibiales. No se podría decir que uno sea netamente superior al otro, aunque de los métodos de fijación con tornillos de interferencia sí se puede afirmar que sean superiores en fortaleza a otros métodos de fijación(15,41-44).

Con respecto a las lesiones condrales, puede considerarse que estas siguen representando el mayor desafío para la cirugía artroscópica, pues sus resultados son aún muy irregulares, especialmente en lo relacionado a regeneración del mismo. Las técnicas de condroplastia con afeitado para las lesiones G I a III de la clasificación de Outerbridge(7,45) siguen en uso, así como las perforaciones tipo Pridie, bien sea con técnica de perforado puro o con microfracturas; los resultados clínicos, irregulares, son superiores a los morfológicos. Los cultivos de condrocitos son una técnica con mejores resultados, pero su elevado costo los hace inaccesibles para la gran mayoría de la población(46). La técnica del trasplante autólogo y la mosaicoplastia son también utilizadas ampliamente con resultados aceptables(47,48). Además de la rodilla, estos procedimientos se emplean en otras articulaciones, como el tobillo, con buenos resultados(24,31).

Las lesiones meniscales siguen siendo tratadas de la manera más conservadora posible, preservando la mayor cantidad de tejido meniscal siempre que sea posible, o fijándolo si está indicado. Los trasplantes de menisco aún son una técnica poco difundida y que no se ha desarrollado suficientemente, aunque puede llegar a ser prometedora(37,39,49), al igual que los implantes biodegradables, los cuales aún se encuentran en etapa experimental.

Futuro
El promisorio futuro de la cirugía artroscópica está íntimamente ligado no sólo al progreso de la técnica de manufactura de nuevos elementos de visión, que incluyen la fabricación de instrumental, ópticas y cámaras más pequeñas y eficientes, sino al progreso de la biotecnología, que posibilita tratamientos más específicos, más fisiológicos y que hacen de la invasión mínima del cuerpo una necesidad apremiante y no un capricho técnico. La cirugía, no solo la ortopédica sino toda la cirugía, sigue esta tendencia mínimamente invasiva, y el cirujano moderno tiene que ser cada vez más "celular" e incluso más "molecular", ya que éste es el nivel al que debe actuar la cirugía moderna para estar acorde con los progresos de la tecnología médica y de la biotecnología en general.

© Este artículo, publicado originalmente con el título "Artroscopia", hace parte del libro Medicina mínimamente invasiva - Visión de especialistas de la Clínica del Country, publicado por dicha institución en Bogotá, Colombia, en Diciembre de 2002 y se reproduce aquí con autorización expresa de los autores.

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