Actualización tecnológica en dispositivos para revascularización transmiocárdica

Esta revisión busca agrupar la evidencia científica disponible acerca de la revascularización transmiocárdica láser y ofrecer un panorama amplio sobre las novedades tecnológicas y clínicas en dicho campo.

Definición, alcance e historia

La revascularización transmiocárdica láser (RTL) emergió como una opción terapéutica para aquellos pacientes con enfermedad coronaria difusa, no susceptible de manejo quirúrgico ni de intervención percutánea. Su propósito consiste en crear canales de irrigación para el tejido miocárdico isquémico mediante la aplicación del láser, en un esfuerzo para optimizar la perfusión de dichas áreas.

En la actualidad, dos equipos para revascularización transmiocárdica han sido aprobados por la Oficina para la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA),  clasificados con base en las longitudes de onda de la luz emitida, la energía contenida en la misma, la capacidad de sincronizarse con el ciclo cardíaco y la interacción del láser con el tejido circundante.

Las precitadas diferencias han motivado la realización de numerosos estudios clínicos, en aras de evaluar las indicaciones, contraindicaciones y efectos esperables con cada equipo. En general, los ensayos clínicos han mostrado resultados satisfactorios. Según la evidencia disponible, se demuestra una importante mejoría en la calidad de vida, en la presencia de síntomas anginosos y en la perfusión miocárdica, efecto atribuible en gran parte al estímulo de la angiogénesis mediado por el láser.

El perfil de seguridad y efectividad de la RTL parece ser satisfactorio, ya como terapia única o como coadyuvante luego del bypass de arterias coronarias. El objetivo de esta revisión es estudiar las dos tecnologías láser aprobadas por la FDA (Holmio y Dióxido de carbono), con atención especial en el impacto clínico de cada una de ellas.

La RTL fue avalada como procedimiento médico por la FDA en 1998, con indicación terapéutica para el tratamiento de la angina moderada o severa no candidata a otras intervenciones. Desde entonces, se practica en más de 38 países. Se estima que hasta el año 2014, más de 50.000 RTL se han realizado en todo el mundo. Existen algunos meta-análisis que recapitulan su historia y evolución, así como informes publicados por la FDA que evalúan los resultados obtenidos con esta técnica a corto y a largo plazo.

Mecanismo de acción

La RTL crea canales en el miocárdico isquémico de un milímetro de diámetro. El número de canales conseguido depende del tamaño del corazón y de la extensión de la zona isquémica, y favorece la irrigación miocárdica directamente desde las cavidades ventriculares, teniendo en cuenta que el árbol coronario de estos pacientes se encuentra obstruido de manera parcial [1].

Se proponen varias teorías para explicar el alivio sintomático experimentado por los sujetos llevados a RTL. El primero corresponde a los mencionados canales. El segundo sugiere que el estímulo láser denerva algunas fibras simpáticas post-ganglionares del corazón. Un estudio realizado por Al-Sheik y colaboradores demuestra, mediante tomografía por emisión de positrones, la presencia de algunas regiones denervadas en el músculo cardíaco luego de la terapia láser [2]. No obstante, la evidencia no es suficiente para soportar este mecanismo como responsable principal de la respuesta clínica.

La hipótesis más aceptada y corroborada mediante estudios inmunohistoquímicos y moleculares, afirma que la RTL estimula la neovascularización mediante el aumento de la síntesis de factores angiogénicos de crecimiento de tipos como: vascular endotelial, fibroblástico 2 y endotelial derivado de las plaquetas [3].

Por otra parte, la RTL disminuye la cicatrización del miocardio luego del procedimiento, contribuyendo así a la permeabilidad y funcionalidad de los vasos sanguíneos recién formados. Un grupo de animales experimentales sometido a esta terapia fue evaluado posteriormente con tres paraclínicos: ecocardiograma de estrés con dobutamina, tomografía por emisión de positrones y resonancia magnética cardíaca. Una vez concluidos los estudios, se detectó en la población intervenida una mejoría en la función miocárdica y en la perfusión tisular [4].

Dispositivos aprobados

El Heart Laser CO2 y el SolarGen TMR Holmium YAG son los dos dispositivos certificados por la FDA para las RTL. El láser de CO2 tiene una longitud de onda de 10.600 nanómetros y utiliza un nivel de energía de 15 a 20 Joules por pulso, cada uno con duración estimada entre 25 y 40 milisegundos. Los fotones se dirigen desde el aparato hasta el miocardio mediante un sistema de espejos.

Este láser no genera explosiones tisulares perilesionales cuando se administra, lo que reduce el daño del tejido adyacente sano. Adicionalmente, está configurado para sincronizarse de forma automática con la onda R del electrocardiograma, y coincide así con la etapa de máximo llenado ventricular. Se sugiere al operador corroborar el resultado del procedimiento mediante un ecocardiograma transesofágico, en el cual se observa la evaporación de pequeñas cantidades de sangre al interior de las cavidades ventriculares [5].

Por su parte, el láser Holmium YAG tiene una longitud de onda de 2.120 nanómetros y utiliza secuencias de pulso de 1 a 2 Joules, con una potencia de 6 a 8 vatios por pulso. El rayo viaja a través de un cable de fibra óptica de un milímetro de espesor a una velocidad de cinco pulsos por segundo. Debe guardarse un tiempo prudencial entre pulso y pulso, en aras de evitar una generación excesiva de calor.

Si los pulsos no son administrados con los intervalos de tiempo indicados por el fabricante, pueden producirse explosiones tisulares con el potencial de lesionar gravemente el miocardio cercano, además de inducir un estado de termocoagulación. El Holmium YAG no se sincroniza con el ciclo cardíaco, por lo que algunos autores reportan la presencia de arritmias ventriculares durante y después de su empleo [6].

Técnicas de uso

1. Monoterapia con RTL: puede realizarse sin necesidad de anticoagular al paciente. El procedimiento requiere de anestesia general y de un catéter endotraqueal de doble lumen para aislar el pulmón izquierdo. La exposición del ventrículo izquierdo se logra mediante una toracotomía a través del quinto espacio intercostal.

Antes de activar el láser, el cirujano debe apoyarse en una ecocardiografía transesofágica para verificar la evolución de la intervención, especialmente si el láser utilizado es de CO2. El Holmim YAG puede monitorearse por parámetros táctiles y auditivos. Una vez finalizada la cirugía, se inserta un tubo de tórax por la incisión y se cierra la toracotomía. En la mayoría de los casos, el paciente es extubado en la sala de operaciones.

Se recomienda que los pacientes llevados a RTL como monoterapia tengan, al menos, un 25% de fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Estudios funcionales recientes reportan mejoría en los territorios previamente isquémicos luego de la intervención, y una reversibilidad clínica de hasta dos grados en la clasificación de angina de la Sociedad Cardiovascular de Canadá. Además, la tasa de rehospitalización se redujo el primer año y también la necesidad de consumir nitratos [7].

Con respecto al uso del láser CO2 vs. Holmium YAG como monoterapia, un análisis conducido por la FDA y realizado por la Sociedad Americana de Cirugía de Tórax no encontró diferencias estadísticamente significativas en cuanto a morbilidad y mortalidad se refiere [8].

2. Bypass coronario + RTL coadyuvante: este procedimiento se reserva para pacientes que, además de tener regiones miocárdicas isquémicas susceptibles de ser manejadas con cirugía, presentan zonas no aptas para intervención abierta. Tanto el láser CO2 como el Holmium YAG están indicados en este tipo de padecimiento.

Se dispone de dos estudios aleatorizados y controlados que comparan el impacto de la monoterapia vs. Terapia combinada con bypass coronario, encontrando una mortalidad postoperatoria menor y una disminución en la incidencia de efectos adversos cardiovasculares mayores (infarto, arritmias ventriculares y muerte) con la terapia combinada.

3. Revascularización láser percutánea: esta técnica mínimamente invasiva consiste en la introducción de un catéter de fibra óptica a través de una línea arterial para alcanzar el ventrículo izquierdo. Se realiza un mapeo electromecánico para verificar la posición del catéter dentro de las cavidades cardíacas. Se prefiere utilizar el láser Holmium YAG si se elige este procedimiento.

Los resultados han mostrado ser menos favorables al compararse con la RTL por toracotomía. Un estudio piloto demostró además una mayor incidencia de efectos adversos posteriores a la intervención, por lo cual la FDA retiró expresamente su autorización y aval para ejecutar dicha técnica [10].

4. RTL + terapia con células madre: las investigaciones recientes se han centrado en la posibilidad de estimular la angiogénesis y la miogénesis en pacientes con enfermedad cardiovascular. Con tal propósito se cultivan células madre hematopoyéticas, endoteliales, mesenquimales y mioblastos para ser administradas al sujeto.

De las diferentes líneas celulares estudiadas, las células madre de la médula ósea han mostrado los resultados más promisorios, ya que promueven la secreción de factores de crecimiento y citocinas que favorecen la angiogénesis y potencian la supervivencia de los miocitos cardíacos.

Algunos estudios anotan que esta sinergia terapéutica mejora la contractilidad ventricular izquierda y optimiza la perfusión tisular, además de disminuir los síntomas anginosos iniciales. Cabe resaltar que las células madre autólogas deben ser recolectadas el mismo día de la intervención [11]. Aún se requiere más investigación en este campo, especialmente en cuanto a calidad de vida y eventos cardíacos posteriores al procedimiento se refiere.

Conclusiones

La RTL ha demostrado aliviar los síntomas anginosos en los pacientes con enfermedad coronaria severa con criterios de inoperabilidad. La teoría que soporta con más firmeza su efecto es la angiogénesis inducida por el aumento en la síntesis de algunos factores de crecimiento. Existen dos dispositivos láser: CO2 y Holmium YAG, ambos aprobados por la FDA. El procedimiento puede emplearse como monoterapia o combinado con otros abordajes quirúrgicos. Entre las técnicas estudiadas, la revascularización percutánea ha arrojado los resultados menos favorables, por lo que la FDA retiró su aval para este proceso.

Finalmente, la terapia con células madre requiere más evidencia científica a largo plazo que permita dilucidar su impacto en la calidad de vida y en la génesis de complicaciones cardiovasculares posteriores.