Úlceras por presión: un gasto que se puede evitar

Las úlceras por presión (UP) son un problema común entre los pacientes geriátricos y postrados, que permanecen en reposo por largos periodos de tiempo. En ellos se presenta alta comorbilidad y alteraciones de la movilidad, que resultan en trauma repetido en los sitios de presión, el cual lleva a la aparición de estas lesiones.

José Javier Soldevilla, presidente del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en UP y heridas crónicas (GNEAUPP), considera su presencia como un fracaso del sistema sanitario, ya que cuando se siguen los protocolos diseñados para su prevención, se pueden evitar hasta en un 95% de los pacientes. Este hecho ha ocasionado problemas legales en algunas instituciones y aumenta el número de complicaciones. Estudios realizados en países como Estados Unidos demuestran que el tratamiento hospitalario de las UP constituye un gasto que se puede evitar.

En las siguientes líneas se describirán brevemente aspectos fisiopatológicos relacionados con su aparición, clasificación y prevención, y algunos datos sobre su tratamiento.

Definición
Las UP se pueden definir como cualquier lesión causada por presión no aliviada, usualmente sobre superficies de prominencias óseas, que puede resultar en daño de los tejidos subyacentes. Tienen como sinónimos úlceras por decúbito o lesiones de la cama.

Fisiopatología
Aunque su etiología es multifactorial, como ya se mencionó, la presión que se ejerce sobre los tejidos adyacentes a las prominencias óseas, que usualmente sobrepasa la presión de las arteriolas terminales --aproximadamente 32mm a 40 mm de Hg--, genera isquemia, la cual, junto con el roce, la humedad, el calor, y en ocasiones la presencia de sudor, orina y materia fecal, asociados a alteraciones nutricionales, bajo nivel socioeconómico, descuido, así como un tiempo mayor de horas sin movilización, desencadena una cascada de eventos que producen finalmente cambios necróticos de la piel, manifestados inicialmente por eritema. Una vez se produce el daño de la piel, con una o múltiples ulceraciones pequeñas, hay sobreinfección bacteriana y la lesión se torna crónica.

Clasificación
El Panel del Consejo Nacional de UP de Estados Unidos (National Pressure Ulcer Advisory Panel) sugiere clasificarlas en cuatro estados (tabla 1).

Medidas de prevención
La parte más importante del tratamiento de las UP es evitar su aparición; por lo tanto, se deben tener en cuenta todas las medidas de prevención. Tan importante es el problema ocasionado por este tipo de lesiones, que en países como España se creó el GNEAUP, que asesora y guía su manejo.

Su tratamiento se inicia realizando una completa evaluación del paciente, así como de la presencia de los posibles factores de riesgo. Hay que tener en cuenta que el factor causal más importante es la inmovilización e inactividad; igualmente, se debe enfatizar el cuidado de la piel.

Valoración
Debe incluir:

1. El estado general del paciente, las enfermedades concomitantes --tanto físicas como psicológicas--, la edad avanzada, los hábitos y el estado de higiene, y los tratamientos farmacológicos, en especial los medicamentos inmunosupresores. Es importante realizar una evaluación del estado nutricional y psico-social.


2. El entorno de cuidados, teniendo en cuenta tanto al cuidador principal como a los familiares, en aspectos como actitud, habilidades, conocimientos y posibilidades.


3. El estado de la lesión, que debe hacerse preferentemente usando la clasificación descrita, tamaño --largo y ancho--, los túneles, excavaciones o fístulas. Hay que evaluar el fondo de la úlcera, así como la piel circundante, la presencia de secreción, los signos de infección local y sistémica y el tiempo de evolución.

Manejo preventivo y curativo
Alivio de la presión sobre los tejidos. Al disminuir la presión sobre los tejidos se mejora la circulación y la viabilidad de los mismos, aspectos fundamentales para la curación. Por esta razón, es importante movilizar con regularidad al paciente.

Hay diferentes tipos de técnicas para aliviar la presión, las cuales se pueden usar con el paciente sentado o en decúbito. Cuando se está en posición sentado, se debe movilizar el paciente mínimo cada hora; algunos sostienen que se debe mover cada 15 minutos. En pacientes en cama se debe evitar la presión sobre el sitio lesionado; sin embargo, si el número de lesiones no permite evitarlo, se debe disminuir al máximo el tiempo de exposición.

Diversos aditamentos, como colchonetas, cojines estáticos de aire, agua o fibra, colchones y camas dinámicos, alternantes de aire, etc., y las superficies de apoyo, ayudan a disminuir la presión, pero NUNCA reemplazan los cambios de posición. Debe evitarse el uso de elementos circulares, que separen el contacto de la piel con las superficies de presión, ya que pueden empeorar la hipoxia tisular.

Cuidado general. Evitar la aparición de nuevas UP, mantener un buen soporte nutricional y sobre todo brindar un excelente apoyo emocional.

Cuidado de la úlcera. Cuando ya se ha desarrollado una UP, se debe realizar un cuidadoso plan de tratamiento, que incluya los siguientes pasos: a) desbridamiento del tejido necrótico; b) limpieza de la herida, y c) prevención de la infección y/o manejo de la misma cuando aparezca.

Manejo de la colonización bacteriana. Es importante tener en cuenta que cualquier úlcera puede presentar colonización bacteriana, y que en condiciones normales el organismo está en capacidad de controlarla. Igualmente, el diagnóstico de infección bacteriana está dado por la aparición de inflamación (eritema, edema, tumoración, calor), dolor, olor y secreción purulenta. Si se presentan signos de infección local, se debe intensificar la frecuencia de la limpieza y el desbridamiento. Si pasadas dos a cuatro semanas no se observa evolución hacia la mejoría, y se han descartado osteomielitis, celulitis y septicemia, se debe iniciar el tratamiento con antibióticos tópicos durante dos semanas. Posteriormente, si no hay mejoría, se deben realizar cultivos, preferiblemente de los trayectos fistulosos, si existen, e inclusive en algunos casos se debe practicar biopsia.

El manejo preventivo y curativo de las UP debe contemplar todas las medidas de asepsia y antisepsia recomendadas para el cuidado de cualquier herida.

Reparación quirúrgica de las UP. Se reserva para aquellas lesiones en estados III o IV, que no responden al tratamiento convencional; se evalúa la calidad de vida del paciente y los riesgos de recidiva y quirúrgicos por las enfermedades concomitantes.

Educación y mejora de la calidad de vida. Siempre se debe suministrar información al cuidador, a la familia y en general al equipo de salud sobre el riesgo que tiene el paciente inmovilizado de desarrollar UP; ella debe incluir conceptos elementales sobre las lesiones y los cuidados para la prevención y el tratamiento.

Cuidados paliativos. A pesar de que un paciente se encuentre en estado terminal, se deben utilizar todos los recursos necesarios en la prevención y el manejo de este tipo de lesiones.

Evaluación, indicadores y parámetros. El proceso de evaluación del programa de atención es un instrumento fundamental, que mejora la calidad de los servicios, facilita el trabajo en equipo, permite objetivar la práctica asistencial, mide la prevalencia e incidencia de las UP en los pacientes atendidos y debe ser parte integral de los programas de atención, tanto del cuidado en casa como en el área hospitalaria. Se sugiere usar el índice de severidad para realizar el seguimiento de estas lesiones, el cual se obtiene aplicando la siguiente formula matemática: (longitud + ancho)/2 multiplicado por el estadio de la UP.

Conclusión
Las UP son un problema frecuente en ancianos y en personas con limitaciones para la movilización. Toma solamente unas horas su aparición y su completa curación suele tardar meses. Existen medidas preventivas, que se inician con la medición del riesgo individual. Una buena nutrición, apoyo emocional y adecuada limpieza, junto con movilizaciones frecuentes, mejoran su pronóstico. Se requiere manejo interdisciplinario, para un mejor resultado en su tratamiento.

Lecturas recomendadas

1. García B., Juan C., Martínez S., Aramburu O., et al. Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en úlceras por presión (GNEAUP). Directrices generales sobre el tratamiento de las úlceras por presión. Gerokomos/Helcos 1998; (9) 2: 2003-2012.


2. Dharmarajan T. S., Ugalino J. T. Pressure Ulcers: Clinical Features and Management. Hospital Physician March 2002: 64-71.


3. Bours G. J., Halfens R. J., Candel M. J., et al. A Pressure Ulcer Audit and Feedback Project Across Multi-hospital Settings in the Netherlands. Int J Qual Health Care 2004 Jun; 16 (3): 211-8.


4. Fisher A. R., Wells G., Harrison M. B. Factors Associated with Pressure Ulcers in Adults in Acute Care Hospitals. Holist Nurs Pract 2004 Sep-Oct; 18 (5): 242-53.


5. Benbow M. Pressure Ulcer Incidence Reporting. Nurs Stand 2004 Apr 21-27; 18 (32): 57-60, 62, 64 passim.


6. Stewart S, Box-Panksepp J. S. Preventing Hospital-acquired Pressure Ulcers: A Point Prevalence Study. Ostomy Wound Manage 2004; 50 (3): 46-51.