Óxido nítrico en hipertensión pulmonar o síndrome de distrés respiratorio agudo

Óxido nítrico en hipertensión pulmonar o síndrome de distrés respiratorio agudo

Comunicate con el proveedor:

Contactar

!noticia guardada!

Existe una gran diversidad de opiniones acerca de las opciones de manejo de patologías como el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y la hipertensión pulmonar (HtP) en la edad pediátrica. Siendo entidades con fisiopatologías multifactoriales, su manejo no puede ser establecido de manera rígida, y los resultados de la utilización de diferentes agentes cambian según factores como la gravedad de la patología en cada paciente y el momento de introducción del tratamiento en la evolución de la enfermedad.

El oxido nítrico (ON) fue descrito inicialmente como una sustancia tóxica, pero luego se descubrió su importante acción como modulador natural del tono vascular. El ON es un gas inodoro e incoloro, relativamente insoluble en agua. Actúa mediante la conversión de guanilil ciclasa en guanilil monofosfato (GMP), el cual, por su parte, relaja el músculo liso de la vasculatura [1, 2, 3, 4].

Se realizaron diferentes estudios para probar la eficacia de este agente vasodilatador al ser administrado por vía intravenosa a los pacientes; se observó el empeoramiento de la oxigenación, debido a su acción antagónica sobre la vasoconstricción pulmonar hipóxica. En 1991 se demostró que el ON es un vasodilatador selectivo de la vasculatura pulmonar, al administrarse de manera inhalatoria, ya que solo la vasculatura asociada con las unidades pulmonares ventiladas está al alcance del gas inhalado, que se difunde a través de la membrana alvéolo-capilar [4].

Dadas las propiedades del ON como vasodilatador pulmonar selectivo, se propuso su utilización para el manejo de pacientes con HtP y SDRA, con el fin de mejorar el intercambio gaseoso y, al relajar los vasos pulmonares, disminuir la resistencia vascular pulmonar, la presión de la arteria pulmonar y, por ende, la postcarga del ventrículo derecho.

Las metas ideales en el manejo de patologías como la HtP y el SDRA se pueden resumir en los siguientes puntos:

  • Mejorar la oxigenación
  • Disminuir la resistencia vascular pulmonar
  • Disminuir el edema pulmonar
  • Disminuir o prevenir la reacción inflamatoria
  • Citoprotección
  • Protección ante la infección
Ante estas metas, el ON inhalado ha demostrado cumplir un papel fisiológico único; se postula la posibilidad de una acción moduladora sobre la inflamación neutrofílica aguda del parénquima pulmonar y la disfunción de la membrana alvéolo-capilar que caracteriza el SDRA [1, 4].

A pesar de esto, el potencial papel terapéutico del ON inhalado en adultos sigue siendo incierto; asimismo, debido a que los efectos del ON probablemente varían en diferentes escenarios, se han producido observaciones clínicas y experimentales aparentemente contradictorias [1-4].

Ante la controversia en su utilización, se han llevado a cabo diferentes estudios, para determinar su eficiencia en el manejo de las patologías mencionadas en pacientes pediátricos. El uso del ON inhalado está bien establecido en neonatos a término con HtP persistente, pero aún se considera experimental en recién nacidos pretérmino, en quienes se restringe únicamente a dosis muy bajas en casos de hipoxemia grave.

Durante un periodo de dos años, Fioretto J., et al. realizaron un estudio observacional con pacientes pediátricos entre un mes y doce años de edad, admitidos en la unidad de cuidados intensivos pediátricos en un hospital universitario. El objetivo del estudio fue establecer el papel de la introducción temprana del ON inhalado en el manejo del SDRA y su impacto sobre la estancia hospitalaria, los requerimientos ventilatorios y la mortalidad. El tiempo promedio de introducción del ON inhalado, luego de realizado el diagnóstico de SDRA, fue de 1,5 horas [1].

Además de una respuesta positiva inmediata, observaron mejoría sostenida en la oxigenación y disminución en los parámetros de ventilación mecánica. No se observó reducción en el tiempo de estancia hospitalaria, ni en la duración de la ventilación mecánica [1].

Muchos estudios no le dan valor a la introducción temprana de ON inhalado, ya que no se ha demostrado impacto sobre la mortalidad; sin embargo, dicen que debe considerarse que el mejoramiento en la oxigenación, observado con el ON inhalado, puede contribuir a la disminución en la intensidad de la ventilación mecánica, lo cual a su vez disminuye las posibilidades de lesión pulmonar secundaria, facilita la utilización de estrategias ventilatorias protectoras y puede tener un efecto positivo en las tazas de mortalidad. Sin embargo, se requiere la realización de ensayos controlados aleatorizados de mayor duración para probar esta hipótesis [1, 2].

La dosificación del ON varía: se sugieren dosis introductorias de 10 a 30 partes por millón (ppm), por periodos cortos, para ir observando la respuesta del paciente, la cual usualmente se presenta en los primeros 60 minutos [4]. Se considera mal respondedor al paciente que luego de dos horas no presenta ascenso en la PaO2 postductal de más del 20%, y usualmente si no se produce la respuesta precoz usual, el paciente no responderá de manera adecuada a este manejo [4].

Puede ocurrir que exista una respuesta inadecuada o falta de esta en casos de administración incorrecta del ON por hipoinsuflación pulmonar (atelectasias), dosis escasa o excesiva, neuropatía grave (hipoplasia pulmonar, lesión por ON/O2N) o alteración hemodinámica grave, como es el caso de pacientes en choque séptico [4].

Es importante tener en cuenta que el retiro del ON debe realizarse de manera gradual, para evitar el efecto de rebote, que consiste en empeoramiento de la hipoxemia y aumento de la Htp [4].

Entre los principales efectos secundarios observados tras la utilización de ON inhalado se encuentra la metahemoglobinemia, ya que el ON forma metehemoglobina y nitrato al reaccionar con la oxihemoglobina, la cual predomina en la circulación pulmonar. Este efecto adverso no es clínicamente significativo en la mayoría de casos, ya que no alcanza niveles >2%, los cuales podrían llevar a alteración del aporte de oxígeno y empeorar la hipoxia tisular. Entre los demás efectos secundarios, menos frecuentes, están la lesión celular directa sobre el surfactante y las proteínas, la alteración del funcionamiento plaquetario y el deterioro clínico agudo, este último visto raramente en neonatos con cardiopatías ductus–dependientes [1-4].

Conclusiones
La HtP y el SDRA son entidades multifactoriales, en las que se deben tener en cuenta diferentes factores en el momento de plantear un manejo adecuado. Los estudios acerca de la utilización del ON inhalado en pacientes pediátricos no son concluyentes en cuanto a su impacto sobre la mortalidad; los diferentes resultados obtenidos se deben corroborar con ensayos clínicos en poblaciones representativas, por más tiempo, con el fin de obtener datos estadísticamente significativos. Sin embargo, la práctica clínica y algunos estudios apoyan el uso del ON inhalado como terapia en la población pediátrica con SDRA e HtP. Se han observado resultados positivos en diferentes parámetros, que a pesar de no demostrar disminución de la mortalidad, mejoran el estado general de los pacientes.

El manejo de ciertas patologías representa un reto para los profesionales de la salud y las industrias farmacéuticas, pues probar la eficacia de un agente en particular es un proceso que toma tiempo y dinero, pero que arroja resultados muy útiles.

Te podría interesar...

Lo más leído

Innovadora técnica con impresión 3D para reconstrucción de extremidades
Industria de tecnología médica

El hospital militar Burdenko en Moscú ha logrado desarrollar una tecnología en base a la i...

Sebastián López Bello - Periodista de El Hospital・Ene 31, 2023
Sonografía como técnica de proyección
Diagnóstico clínico

La sonografía se presenta como una alternativa valiosa para la proyección de imágenes comp...

Equipo Editorial El Hospital・Feb 23, 2023
Portada EH
Especialidades médicas

Los mejores Hospitales de Latino América, son reconocidos por su excelencia médica y tecno...

Jhon Bernal,periodista de El Hospital・Jun 2, 2023
Elementos de protección personal de salud y bioseguridad
Dotación e insumos médicos

Estos elementos, más allá de ser indispensables para cumplir la normatividad, protegen a l...

Diana Sofía Maldonado, periodista de El Hospital ・Feb 22, 2023

Notas recomendadas por el editor

27/07/2022

Nueva alianza B&A: Biomedicos Asociados LTDA

B&A Biomedicos Asociados LTDA, empresa establecida en Colombia desde 2004, tiene el gusto de presentar la nueva alianza creada con Amico Corporati

LEER MÁS »

27/07/2022

Humidificador electrónico Airvo 2

El Airvo 2 establece un nuevo estándar para la administración de la terapia de flujo nasal alto, proporcionando rendimiento y comodidad

LEER MÁS »

27/07/2022

Asuntos regulatorios en Colombia: ¡un paraíso!

Adicional al magnífico clima, naturaleza exuberante y la belleza de nuestra gente, Colombia ofrece ventajas altamente competitivas para las emp

LEER MÁS »