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Marzo de 2007 Página 1 de 2

Óxido nítrico en hipertensión pulmonar o síndrome de distrés respiratorio agudo

Controversias sobre el uso de óxido nítrico inhalado en el manejo de hipertensión pulmonar y síndrome de distres respiratorio agudo en pacientes pediátricos.

Existe una gran diversidad de opiniones acerca de las opciones de manejo de patologías como el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y la hipertensión pulmonar (HtP) en la edad pediátrica. Siendo entidades con fisiopatologías multifactoriales, su manejo no puede ser establecido de manera rígida, y los resultados de la utilización de diferentes agentes cambian según factores como la gravedad de la patología en cada paciente y el momento de introducción del tratamiento en la evolución de la enfermedad.

El oxido nítrico (ON) fue descrito inicialmente como una sustancia tóxica, pero luego se descubrió su importante acción como modulador natural del tono vascular. El ON es un gas inodoro e incoloro, relativamente insoluble en agua. Actúa mediante la conversión de guanilil ciclasa en guanilil monofosfato (GMP), el cual, por su parte, relaja el músculo liso de la vasculatura [1, 2, 3, 4].

Se realizaron diferentes estudios para probar la eficacia de este agente vasodilatador al ser administrado por vía intravenosa a los pacientes; se observó el empeoramiento de la oxigenación, debido a su acción antagónica sobre la vasoconstricción pulmonar hipóxica. En 1991 se demostró que el ON es un vasodilatador selectivo de la vasculatura pulmonar, al administrarse de manera inhalatoria, ya que solo la vasculatura asociada con las unidades pulmonares ventiladas está al alcance del gas inhalado, que se difunde a través de la membrana alvéolo-capilar [4].

Dadas las propiedades del ON como vasodilatador pulmonar selectivo, se propuso su utilización para el manejo de pacientes con HtP y SDRA, con el fin de mejorar el intercambio gaseoso y, al relajar los vasos pulmonares, disminuir la resistencia vascular pulmonar, la presión de la arteria pulmonar y, por ende, la postcarga del ventrículo derecho.

Las metas ideales en el manejo de patologías como la HtP y el SDRA se pueden resumir en los siguientes puntos:

  • Mejorar la oxigenación
  • Disminuir la resistencia vascular pulmonar
  • Disminuir el edema pulmonar
  • Disminuir o prevenir la reacción inflamatoria
  • Citoprotección
  • Protección ante la infección
Ante estas metas, el ON inhalado ha demostrado cumplir un papel fisiológico único; se postula la posibilidad de una acción moduladora sobre la inflamación neutrofílica aguda del parénquima pulmonar y la disfunción de la membrana alvéolo-capilar que caracteriza el SDRA [1, 4].

A pesar de esto, el potencial papel terapéutico del ON inhalado en adultos sigue siendo incierto; asimismo, debido a que los efectos del ON probablemente varían en diferentes escenarios, se han producido observaciones clínicas y experimentales aparentemente contradictorias [1-4].

Ante la controversia en su utilización, se han llevado a cabo diferentes estudios, para determinar su eficiencia en el manejo de las patologías mencionadas en pacientes pediátricos. El uso del ON inhalado está bien establecido en neonatos a término con HtP persistente, pero aún se considera experimental en recién nacidos pretérmino, en quienes se restringe únicamente a dosis muy bajas en casos de hipoxemia grave.

Durante un periodo de dos años, Fioretto J., et al. realizaron un estudio observacional con pacientes pediátricos entre un mes y doce años de edad, admitidos en la unidad de cuidados intensivos pediátricos en un hospital universitario. El objetivo del estudio fue establecer el papel de la introducción temprana del ON inhalado en el manejo del SDRA y su impacto sobre la estancia hospitalaria, los requerimientos ventilatorios y la mortalidad. El tiempo promedio de introducción del ON inhalado, luego de realizado el diagnóstico de SDRA, fue de 1,5 horas [1].

Además de una respuesta positiva inmediata, observaron mejoría sostenida en la oxigenación y disminución en los parámetros de ventilación mecánica. No se observó reducción en el tiempo de estancia hospitalaria, ni en la duración de la ventilación mecánica [1].

Muchos estudios no le dan valor a la introducción temprana de ON inhalado, ya que no se ha demostrado impacto sobre la mortalidad; sin embargo, dicen que debe considerarse que el mejoramiento en la oxigenación, observado con el ON inhalado, puede contribuir a la disminución en la intensidad de la ventilación mecánica, lo cual a su vez disminuye las posibilidades de lesión pulmonar secundaria, facilita la utilización de estrategias ventilatorias protectoras y puede tener un efecto positivo en las tazas de mortalidad. Sin embargo, se requiere la realización de ensayos controlados aleatorizados de mayor duración para probar esta hipótesis [1, 2].

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