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Diciembre de 2011 Página 1 de 2

Viejas técnicas, nuevas tecnologías en los trasplantes de córnea

Ernesto J. Otero

Los láseres de femtosegundo y el excimer han permitido el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas en oftalmología, especialmente en el trasplante de córnea.

La medicina como ciencia ha evolucionado en los últimos 50 años más que en toda su existencia, y muchos de sus avances se apoyan sobre pilares fuertes de conocimiento desarrollados a través de los años. Como lo dice el autor e inventor estadounidense Ray Kurzweill, en su teoría de singularidad tecnológica, “los avances tecnológicos sufren un crecimiento exponencial apoyados en los inventos pasados, ya que estos aceleran el desarrollo de los nuevos”.

La oftalmología no puede ser la excepción. En la actualidad, en el campo de los trasplantes de córnea hay gran explosión de técnicas quirúrgicas, desarrolladas hace ya varias décadas, que nunca se pudieron implementar y popularizar por la precariedad tecnológica de la época en la cual se desarrollaron. Gracias a nuevas tecnologías, como los láseres de femtosegundo y el excimer, han sido retomadas y reaplicadas con bastante éxito.

A continuación se repasará cómo funcionan dichas técnicas y su aplicación actual:
Realizar trasplantes laminares en el tratamiento de afecciones corneales, como el queratocono, la descompensación corneal pseudoafáquica o las distrofias corneales, ya sean de las lamelas anteriores o posteriores de la córnea, tiene mucho sentido. Se reemplazan solamente las capas de tejido afectado y no la totalidad del mismo.

En el caso de las laminares anteriores o anteriores profundas, se preserva el endotelio del paciente, lo que disminuye el riesgo de rechazo endotelial y preserva una capa celular que en general es saludable, y que es vital para la transparencia corneal. De manera inversa, en los injertos endoteliales se preservan las capas anteriores, que en general también están sanas, y se evitan así suturas y astigmatismos elevados, y se preserva el poder corneal total de la córnea, lo cual acelera el proceso de rehabilitación.

El trasplante laminar profundo de córnea no es una técnica nueva. Fue desarrollado e impulsado en los años treinta por el doctor José Ignacio Barraquer Moner, cuando estaba radicado en España. Sus investigaciones en el campo de los trasplantes lamelares profundos lo llevaron a la invención y el desarrollo del campo de la cirugía refractiva de la córnea. Él realizaba los trasplantes laminares profundos disecando de forma manual, con una espátula denominada piriforme, por su forma, y resecando las capas corneales anteriores y medias, para luego suturar un injerto corneal. Cuando el tamaño del donante era menor que el lecho receptor, se dio cuenta de que la córnea se aplanaba, mientras que cuando este era mayor, la córnea se incurvaba ( figura 1 ), y de esta manera identificó la posibilidad de corregir la miopía mediante injertos más pequeños, y la hipermetropía con injertos más grandes. Como es obvio, esto lo llevó a desarrollar una serie de instrumentos quirúrgicos para el auge de la “nueva” subespecialidad de la cirugía refractiva de la córnea.

Con el advenimiento del microscopio quirúrgico, también desarrollado y popularizado su uso en oftalmología por el profesor Barraquer, en compañía con la casa Zeiss de Alemania, surgieron nuevos instrumentos quirúrgicos y la posibilidad de trabajar con materiales de sutura aún más pequeños, lo que propulsó y mejoró los resultados de la queratoplastia penetrante y relegó estos procedimientos lamelares a un segundo plano. Solo se continuó con la realización de injertos lamelares anteriores para corregir patologías del tercio anterior de la córnea.

Sin embargo, a comienzos de este milenio Melles, en Holanda, retomó la idea de realizar injertos laminares anteriores y posteriores mediante la disección manual ( figura 2 ), y Argawall, en India, desarrolló la técnica de la “gran burbuja” ( figura 3 ). Ambas técnicas con resultados promisorios y ventajas concretas. La primera es que al preservar el endotelio corneal del paciente se evita el riesgo de rechazo endotelial, el cual puede poner en peligro la vitalidad del injerto. La segunda es que se está trabajando con el ojo “cerrado”, y se evitan así los riesgos de hemorragia expulsiva y de endoftalmitis postoperatoria. Sin embargo, el resultado visual dependerá de la profundidad de la disección, lo cual, en especial con las técnicas manuales de Melles, es un poco difícil.

Hace cerca de un año, en la Clínica Barraquer, se está trabajando con una técnica que desarrolló uno de sus brillantes ex alumnos, el doctor César Carriazo, conocida como PALK (Pakimetry Assisted Lamellar Keratoplasty), en la cual se utiliza el láser excimer Amaris, de la casa Schwind, para la remoción de hasta 100 micras del endotelio de las lamelas anteriores de la córnea afectada, para luego suturar el tejido donante en el lecho receptor.

Acerca del autor

Ernesto J. Otero

MD Profesor titular de Segmento Anterior y Cirugía Refractiva del Instituto Barraquer de América. Miembro de la Academia Nacional de Medicina.
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