Vertebroplastia percutánea

Vertebroplastia percutánea

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Muchas entidades clínicas pueden provocar un colapso vertebral doloroso. Entre ellas se incluyen la osteoporosis, los hemangiomas vertebrales, el mieloma múltiple y la enfermedad metastásica. La causa más común en América del Norte es la osteoporosis. En Estados Unidos se presentan 700.000 fracturas por compresión vertebral osteoporótica anualmente, determinando 115.000 internaciones hospitalarias al año. Otros pacientes, particularmente los sometidos a trasplante de órganos, sufren fracturas por compresión debidas al uso crónico de corticosteroides. La duración promedio de la internación por cada uno de esos ingresos es de ocho días; además, el número promedio de los días de discapacidad por fractura es 14 días. Finalmente, estos pacientes requieren importantes cuidados en su hogar, ya que a menudo se ven incapacitados de llevar a cabo sus actividades de la vida cotidiana (AVC), requiriendo cuidados de enfermería a domicilio; en algunos casos inclusive deben mudarse de su casa a hogares de salud. Por consiguiente, el costo anual para el sistema sanitario estadounidense es muy importante.

El riesgo de presentar una fractura por compresión vertebral en el transcurso de la vida es 16% para las mujeres de raza blanca, y 5% para los hombres de raza blanca. El riesgo es algo mayor para la población asiática, y más bajo para la población negra. Una vez que ha habido una fractura osteoporótica, se multiplica por cinco el riesgo de presentar una segunda fractura; cuando han ocurrido dos fracturas, el riesgo de presentar otra aumenta doce veces. El síndrome doloroso que sigue a la fractura por compresión vertebral frecuentemente relega a los pacientes al lecho o a una silla de ruedas, y los hace a menudo dependientes de los analgésicos.

El tratamiento médico conservador con medicación, ortesis e inmovilización lleva a una pérdida ósea acelerada, complicando el problema. En promedio, el síndrome doloroso dura aproximadamente 4-10 semanas, pero puede persistir durante meses o no desaparecer por completo; esto puede ser provocado por un micromovimiento constante y pseudoartrosis en el sitio de fractura. Como resultado de la o las fracturas se produce una cifosis progresiva que acentúa el dolor y la discapacidad (saciedad precoz, pseudo obstrucción intestinal), empeorando los problemas de pérdida de independencia, baja autoestima y depresión. Los pacientes con fracturas son más dependientes en sus actividades de la vida cotidiana, presentan adelgazamiento, disminución de la tolerancia al ejercicio y depresión. Hasta la fecha, el tratamiento ha sido fundamentalmente conservador, consistiendo en reposo en cama, analgésicos u ortesis para la espalda que resultan caras e incómodas. El tratamiento médico para el dolor con analgésicos (a menudo narcóticos) tiene un significativo impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes debido a los efectos colaterales. El tratamiento médico actual de la osteoporosis en sí es extremadamente importante y debería incluir tratamiento de reemplazo hormonal, bifosfonatos y calcitonina (que presenta un efecto analgésico central); desgraciadamente, en general este tratamiento sólo es indicado cuando la osteoporosis ya se ha puesto de manifiesto por una fractura.

A mediados de los 1980, los franceses describieron un procedimiento denominado ´vertebroplastia percutánea` (1, 2, 3, 4). Se trataba de un procedimiento mínimamente invasivo en el que se abordaba el cuerpo vertebral fracturado por vía percutánea con una aguja que se coloca en posición usando un abordaje transpedicular o paravertebral; a continuación se inyectaba PMMA, destinado a aumentar y estabilizar el hueso, impidiendo así su ulterior movimiento y colapso.

Este ´molde interno` aliviaba el dolor y permitía una mayor movilidad en un importante porcentaje de pacientes; esto daba lugar a una mejoría en las AVC, reduciendo la necesidad de medicación analgésica. La experiencia inicial europea fue principalmente con pacientes que presentaban fracturas con compresión vertebral secundarias a enfermedad metastásica, mieloma y tumores óseos benignos como hemangiomas.

En 1993, el primer procedimiento de vertebroplastia en EE.UU. fue realizado en la Universidad de Virginia en una paciente con una metástasis por cáncer de mama. Posteriormente, la vertebroplastia fue fundamentalmente aplicada a pacientes que padecían de osteoporosis (5, 6). Este patrón es diferente al que se observó en Europa; sin embargo, en los últimos tiempos ha habido un aumento de la proporción de los pacientes con osteoporosis tratados en Europa mediante vertebroplastia. Finalmente, la vertebroplastia ha sido utilizada como tratamiento accesorio a los procedimientos quirúrgicos que puedan desestabilizar la columna, y profilácticamente, antes de la fusión de columna.

Indicaciones y selección de los pacientes
La ´vertebroplastia percutánea` está dirigida al paciente con dolor persistente por colapso del cuerpo vertebral, que no responde a un ciclo razonable de tratamiento médico que consiste en analgesia, inmovilización y, u ortesis. El dolor debe estar ubicado en la línea media, concentrado en un lugar, ser intenso y profundo, mostrando evidencias de una nueva fractura con compresión vertebral progresiva en la radiografía simple. Teóricamente, la presión manual en el elemento posterior debería reproducir el dolor del paciente. En la región torácica, el dolor a menudo se irradia a lo largo de las costillas, en dirección al tórax o al abdomen. Los pacientes que responden mejor a la vertebroplastia a menudo presentan fracturas con compresión con menos de seis años de antigüedad, si bien se han comunicado tratamientos exitosos en pacientes correctamente seleccionados con fracturas más antiguas; más allá de los seis meses, el cuadro clínico puede verse enturbiado por la aparición de generadores de dolor secundarios a las alteraciones bioquímicas inducidas por la fractura (síndrome facetario, fibrosis, espasmo muscular, etc.).

La meta primaria del tratamiento es aliviar el dolor, siendo la meta secundaria la estabilización del cuerpo vertebral.

Indicaciones
La vertebroplastia percutánea está indicada en las siguientes situaciones:

  • Fractura con compresión vertebral osteoporótica dolorosa refractaria al tratamiento médico. Se considera que el tratamiento médico ha fracasado cuando no hay alivio del dolor o el alivio es mínimo al administrar los analgésicos recetados por el médico. Casi siempre se acompaña de una discapacidad mayor como imposibilidad de caminar, trasladarse o realizar las AVC.

  • Fractura vertebral dolorosa relacionada con un tumor benigno o maligno, como hemangioma, mieloma o lesión metastásica.

  • Fractura vertebral dolorosa relacionada con osteonecrosis (enfermedad de Kummell).

  • Fractura por compresión inestable que presenta movimiento en la deformidad en cuña.

  • Patologías en las que se desea hacer un refuerzo del cuerpo vertebral o del pedículo, previo a un procedimiento de estabilización quirúrgica posterior en pacientes con osteoporosis, o portadores de un tumor vertebral que lleva a destrucción o pérdida ósea.

  • Pacientes con deformidades de compresión múltiples producidas por el colapso osteoporótico, donde un colapso adicional llevaría a un compromiso pulmonar producido por la deformidad de la columna.

  • Los pacientes deben cumplir con importantes criterios clínicos y radiológicos.

Documentación
La documentación debe incluir los siguientes elementos:

  • Una historia médica escrita que incluya los síntomas de presentación y su duración, las indicaciones para el procedimiento, los antecedentes médicos y quirúrgicos pertinentes, y una lista de la medicación actual, antecedentes de alergias, y documentación del tratamiento médico que ha fracasado.

  • Un examen físico y neurológico cuidadoso, para localizar los niveles del dolor vertebral, y evaluar posibles síntomas radiculares o déficit neurológico. Se recomienda hacer una evaluación de la capacidad del paciente para permanecer en decúbito prono sin que aparezca compromiso pulmonar. Cuando se sospecha patología concomitante significativa está indicado realizar un examen detallado.

  • Evaluación radiológica de la columna, con evidencias de colapso vertebral reciente en la radiografía simple, correspondiendo con la localización del dolor. En caso de ser necesario se hace el examen bajo fluoroscopía. Puede aplicarse CT, MR y, o centellografía ósea en las fracturas agudas localizadas en caso de patología a múltiples niveles, para excluir otras causas de dolor, tales como hernia de disco o estenosis espinal, o para evaluar la enfermedad sistémica.

  • En todos los casos debe obtenerse el consentimiento informado. Los riesgos citados deben incluir infección, sangrado, fractura, y extravasación de material a las venas epidurales o paravertebrales circundantes, provocando un empeoramiento del dolor o parálisis, o compromiso pulmonar. Debe considerarse la posibilidad de recurrir a una intervención quirúrgica inmediata.

  • Puede estar indicada una evaluación de laboratorio, que a menudo incluye la determinación de los niveles de hemoglobina, hematocrito, creatinina y electrolitos, los parámetros de la coagulación, y hemograma completo con clasificación.

  • Los pacientes que presentan osteopenia deben ser evaluados, instituyéndose tratamiento médico de estar indicado, para evitar el avance del colapso vertebral u otras fracturas (cadera).

  • Casos seleccionados de fracturas postraumáticas con compresión en pacientes sin osteoporosis.

Contraindicaciones
Ocasionalmente se encuentran contraindicaciones a la vertebroplastia, que pueden ser resumidas de la siguiente manera:

Contraindicaciones absolutas

  • Extensión del tumor al espacio epidural adyacente.

  • El paciente mejora claramente con el tratamiento médico.

  • Profilaxis en pacientes osteopénicos sin evidencias de fractura y sin planes de un procedimiento de desestabilización espinal.

Contraindicación relativa

  • Dolor radicular o radiculopatía provocada por un síndrome compresivo no relacionado con colapso del cuerpo vertebral; la vertebroplastia preoperatoria puede estar indicada si se planifica realizar un procedimiento de desestabilización espinal.

  • El compromiso del canal espinal supera el 20% por retropulsión del fragmento.

  • Colapso del cuerpo vertebral superior a 90% (vértebra plana).

  • Dolor de espalda de larga duración, presente desde hace más de un año.

Técnica
Cuidados durante el procedimiento
Debe haber un enfermero o una enfermera especializados u otro profesional capacitado presentes durante todo el procedimiento, con la responsabilidad primaria de establecer y mantener el acceso venoso, administrar sedación consciente y monitorear al paciente. Todos los pacientes deben ser sometidos a un monitoreo cardiaco continuo y oximetría de pulso con monitoreo intermitente de la presión arterial durante el procedimiento. Debe mantenerse una historia médica adecuada. Debe disponerse de equipos y medicación para reanimación de emergencia de acceso inmediato. Los pacientes con compromiso respiratorio pueden requerir soporte anestésico o monitoreo durante el procedimiento.

Requerimientos de equipos y destrezas
Se han desarrollado diferentes técnicas que se basan predominantemente en experiencias europeas y americanas. Sin embargo, las variaciones de las técnicas son menores, y están relacionadas con la disponibilidad de los productos y los equipos utilizados, y la capacitación y el estilo personal de quienes la realizan. La colocación de la aguja en el cuerpo vertebral pueda hacerse bajo fluoroscopía estándar, guía tomográfica o fluoroscopía CT.

El operador debe poseer las siguientes destrezas:

  • conocimiento de la anatomía radiológica de la columna y las estructuras asociadas, usando CT y fluoroscopía.

  • capacitación previa en destrezas relacionadas con triangulación radiológica/ fluoroscópica, ya sea obtenida durante la formación que se recibe durante la residencia o bajo casos supervisados.

  • comprensión de la física, los equipos y las técnicas de la radiación de modo de minimizar la exposición propia y del paciente.

  • experiencia con procedimientos de biopsia de columna guiados por CT o fluoroscopía, incluyendo aspectos técnicos y materiales.

  • es altamente recomendable también que además el operario cuente con capacitación en técnicas de embolización.
Habitualmente se accede al cuerpo vertebral mediante un abordaje transpedicular, que prácticamente garantiza que no se lesionarán las principales estructuras vasculares (saco dural, nervios y pleura). Otras vías de acceso incluyen los abordajes intercostopediculares e intercostales, que resultan útiles cuando los pedículos son pequeños o cuando el ángulo entre el pedículo y el cuerpo vertebral es demasiado pronunciado como para permitir una correcta colocación de la aguja en el cuerpo vertebral.

Habitualmente usamos una aguja de biopsia ósea No. 11; hay diversos fabricantes que están desarrollando agujas especiales para vertebroplastia. En las áreas alta y media torácicas, o cuando el pedículo es pequeño, se puede utilizar una aguja No. 13; será un poco más difícil inyectar el cemento de PMMA viscoso a través de esta aguja más pequeña.

Debe colocarse la aguja con una leve angulación desde el lado lateral al medial; en el caso ideal la punta de la aguja quedará en el cuarto anterior del cuerpo vertebral, próximo a la línea media (‘abordaje anterior extremo’). En esta posición se evita la inyección directa en el plexo venoso basovertebral, optimizando el depósito de PMMA en la porción anterior del cuerpo vertebral. Cuando se logra colocar la aguja en la línea media, se puede llenar todo el cuerpo vertebral con un abordaje unipedicular. Cuando la angulación del pedículo no permite colocarla de esa manera, la aguja quedará en una ubicación paramediana, y el cemento de PMMA habitualmente llena sólo la hemivértebra ipsilateral.

El autor utiliza el kit de cemento de PMMA de Endurecimiento Lento Tipo 1 de Codman Cranioplastic, agregando 12 g de bario estéril en cada paquete de 30 g de polímero para lograr su opacificación. Finalmente se agregan 1,2 g de tobramicina en polvo a la mezcla (6). Luego se va mezclando gradualmente el monómero líquido hasta que el cemento adquiera la consistencia de un batido líquido para panqueques.

La proporción entre la preparación del polímero en polvo /bario/ tobramicina y el monómero líquido que se requiere para alcanzar la consistencia apropiada para el cemento es alrededor de 2,0 : 2,5.

La inyección del PMMA debe ser siempre realizada bajo control fluoroscópico directo. Los operadores deben hacer lo posible por utilizar la fluoroscopía de la mejor calidad disponible, con múltiples niveles de aumento y puntos focales de pequeño tamaño.

La posibilidad de hacer angiografía por sustracción digital mejora aún más el procedimiento, haciendo posible la documentación de la colocación de la aguja y la evaluación del espacio trabecular y las venas epidurales mediante vertebrografía con contraste. El monitoreo en dos planos de las imágenes fluoroscópicas reduce el tiempo del procedimiento y permite la visualización ortogonal del procedimiento de embolización.

Puede inyectarse el cemento en pequeñas alícuotas de 1 ml utilizando múltiples jeringas Luer-Lok de 1 ml directamente conectadas a la aguja; sus émbolos pequeños desarrollan la alta presión que se necesita para hacer avanzar el cemento viscoso a través de la aguja. Otra posibilidad es inyectar el preparado de PMMA con un dispositivo especialmente diseñado con una capacidad de 8 ml; este dispositivo se conecta una vez a la aguja, con una tubuladura interpuesta para extenderlo, lo que le permite al operador mantener sus manos alejadas del haz de rayos X durante la inyección.

Debe darse por terminada la inyección de PMMA cuando se observa uno de los siguientes elementos: el cemento alcanza el cuarto posterior del cuerpo vertebral, hay llenado de las venas foraminales, epidurales o perivertebrales, o hay una importante fuga al espacio discal.

Cuidados posteriores al procedimiento
Luego del procedimiento, todos los pacientes deben ser mantenidos en observación en posición supina durante una hora. Gradualmente se les permitirá sentarse o ponerse de pie en el transcurso de la hora siguiente, a medida que lo vaya tolerando, bajo una directa supervisión médica o de enfermería. Los pacientes ambulatorios pueden ser dados de alta el día del procedimiento si cuenta con los cuidados de un adulto. Si es necesario se pueden administrar analgésicos, pero se recomienda a los pacientes limitar su uso para poder determinar la eficacia del procedimiento. Antes del alta se evalúa al paciente para descartar dolor torácico o de espalda, nuevas disfunciones neurológicas, u otras potenciales complicaciones del procedimiento. Se realiza la evaluación de dichas potenciales complicaciones inmediatamente para poder instituir el tratamiento apropiado.

Los vendajes aplicados en los sitios de punción pueden ser retirados al día siguiente. Debe mantenerse las incisiones cutáneas limpias y secas. Los pacientes deben notificar al médico en caso de detectar enrojecimiento o secreciones. Debe hacerse el seguimiento del paciente por contacto directo o por entrevista telefónica en las primeras 48 horas.

Resultados
En una revisión reciente de material clínico de la Universidad de Virginia, se habían tratado 84 pacientes con 159 fracturas osteoporóticas; 2% de estos pacientes no estaban utilizando medicación analgésica antes de la vertebroplastia, al tanto que esta cifra aumentaba a 19 % después del procedimiento. También hubo una importante disminución de la indicación de narcóticos a los pacientes.

Antes del procedimiento, 3% de los pacientes eran capaces de realizar todas las actividades; esta cifra aumentaba a 35% después de la vertebroplastia. Un número estadísticamente significativo de pacientes relegados a la cama o a la silla de ruedas recuperaban la marcha. En una serie comunicada previamente de 29 pacientes con 47 fracturas por compresión, Jensen y col. describieron un alivio significativo del dolor en 90 % inmediatamente después del tratamiento (6).

En diferentes series de vertebroplastia, se obtuvo alivio del dolor en 80-95 % de los pacientes (1, 3, 5 – 21). La razón de esta variabilidad probablemente sea debida al hecho que la selección y población de los pacientes (osteoporosis, tumor) difieren levemente en las diferentes instituciones. Cuando se respetan estrictamente los criterios de inclusión, aumenta la tasa de éxitos. En general se logra el alivio del dolor en los siete primeros días del procedimiento de vertebroplastia, y no es infrecuente que se lo logre el mismo día del procedimiento. No se observan refracturas del cuerpo vertebral tratado cuando se obtiene una adecuada cementación. Se define como adecuada una cementación en la que se hace el llenado de toda la altura de los tres cuartos anteriores del cuerpo vertebral; si se utiliza un abordaje unipedicular, el cemento debe alcanzar la cara interna del pedículo opuesto. El volumen del cemento inyectado es sumamente variable, y puede variar desde 2 ml (en un cuerpo vertebral torácico medio o alto severamente comprimido) hasta 20 ml (en un cuerpo vertebral lumbar bajo, apenas comprimido). Dado que en general las fracturas de los cuerpos vertebrales se observan entre T-8 y L-2, el volumen del cemento habitualmente es de alrededor de 7-8 ml.

Complicaciones
Se observa una diferencia importante en las tasas de complicaciones entre los grupos de pacientes con osteoporosis y tumor. Como regla, ocurren complicaciones en 1% o menos de los procedimientos de vertebroplastia en casos de osteoporosis, mientras que ocurren con una frecuencia de 5-10% en la población con tumor.

En una serie de pacientes fundamentalmente portadoras de osteoporosis (29 pacientes / 47 fracturas), Jensen y col. describieron las siguientes complicaciones (6):

  • 2/47 fracturas de costilla

  • 2/47 pasaje de PMMA a los pulmones (asintomático)

  • 9/47 fuga al espacio del disco (asintomático)

  • 1/47 fuga epidural anterior (asintomático)

  • 0/47 dolor radicular

  • 0/47 infección
No se detectaron toxicidad sistémica de tobramicina ni niveles sistémicos o toxicidad de PMMA en forma de hipotensión, disminución de la función pulmonar o toxicidad hepática.

En una serie de vertebroplastias tumorales (37 pacientes / 40 fracturas), Cotten y col. comunicaron lo siguiente (11):

  • 15/40 fugas epidurales (asintomáticas)

  • 8/40 fugas al espacio del disco (asintomático)

  • 2/40 fugas del plexo venoso lumbar (asintomático)

  • 8/40 fugas foraminales (2/8 con compresión de la raíz del nervio tratado con cirugía)
  • 21/40 fugas paravertebrales (1/21 con neuropatía femoral transitoria).

En una serie de vertebroplastias metastásicas (20 pacientes / 27 fracturas) Kaemmerlen se comunicaron los siguientes resultados (3):

  • 2/27 complicaciones (1 compresión medular por retropulsión de la pared posterior, 1 dolor aumentado tratado por laminectomía).
    En una serie mixta de 258 pacientes (113 tumores, 78 hemangiomas, y 67 osteoporosis), Cotten y col. comunicaron (12):

  • 1/258 caso de compresión por cemento, tratado mediante descompresión quirúrgica (tumor)

  • 13/258 casos de dolor radicular (3/13 tratados por cirugía).
Si bien uno de los mecanismos de acción postulados de la vertebroplastia es el efecto del calor generado en los nervios, no hay lesiones térmicas descritas en la literatura (6). Hay casos anecdóticos pero no publicados de osteomielitis. Una revisión de la literatura ortopédica mostró que la tasa de infecciones quirúrgicas con PMMA disminuyó de alrededor de 5% a 1% al impregnar el cemento con tobramicina (6).

Puede haber escape pulmonar asintomático de PMMA en 1-3% de los pacientes, pero hay un solo caso publicado de embolia pulmonar sintomática con infarto; este paciente tuvo una buena evolución.

Desgraciadamente, en los últimos tiempos se han notificado unas pocas muertes por embolia pulmonar masiva de cemento en pacientes en los que médicos inexpertos realizaron vertebroplastia a múltiples niveles (más de siete niveles) usando equipos de imagenología menos que adecuados.

Las complicaciones dolorosas del depósito extraóseo de PMMA son generalmente de corta duración, cediendo con antiinflamatorios no esteroideos o narcóticos; rara vez se necesita recurrir a bloqueos nerviosos, y excepcionalmente se requiere descompresión quirúrgica o remoción del PMMA.

La exposición del personal médico a las emanaciones del monómero líquido puede producir reacciones idiosincráticas o asmáticas y lagrimeo. Sin embargo, una publicación reciente ha determinado que no se alcanzan niveles tóxicos, aún para el operador primario que trabaja sin una campana de ventilación (22). Las muestras recogidas mostraron niveles de vapor de MMA de menos de cinco partes por millón (PPM) y las concentraciones de vapor medidas estuvieron muy por debajo de la exposición máxima recomendada de 100 PPM en el curso de un día de trabajo de 8 horas.

Direcciones futuras
Como procedimiento, la vertebroplastia tiene por delante un futuro brillante en todo el mundo. Hace cuatro años en los Estados Unidos había alrededor de 15 médicos que realizaban este procedimiento. Este número ha aumentado ahora a alrededor de 1000. Se han organizado cursos prácticos con cadáveres para formalizar el proceso de capacitación.

Nuestras sociedades profesionales se encuentran actualmente abocadas a desarrollar los estándares de ejercicio profesional. La industria ha tomado nota del potencial de este procedimiento, y está desarrollando herramientas y cementos especialmente dirigidos a este procedimiento. La biomecánica de la vertebroplastia de las fracturas por compresión vertebral está siendo mejor estudiada y comprendida; esto a su vez hará posible la realización de estudios apropiados sobre los nuevos cementos y materiales.

La vertebroplastia necesita ser validada oficialmente. Actualmente se está realizando un registro y estudios prospectivos aleatorizados del tratamiento de fracturas por compresión vertebral. También se ha elaborado un protocolo para la vertebroplastia hiperaguda que podría probar que, además de reducir el dolor, se puede prevenir la cifosis y lograr un rápido retorno a las AVC, disminuyendo la carga económica.

En los últimos tiempos se ha comenzado la investigación clínica de un balón que restaura parcialmente la altura del cuerpo vertebral previo a la cementación con PMMA. Se están estudiando nuevos materiales de relleno óseo como las hidroxiapatitas y el bisgamil metacrilato (un componente de vidrio bioactivo); estos materiales pueden resultar más prácticos de usar y más fisiológicos.

Conclusión
Si bien los franceses desarrollaron la vertebroplastia hace 15 años, recién ahora está teniendo una amplia aceptación, especialmente en los Estados Unidos. Miles de pacientes han sido ya tratados con excelentes resultados, y se ha demostrado que este procedimiento ofrece un significativo alivio del dolor a pacientes adecuadamente seleccionados.

El riesgo de complicaciones graves es bajo, siempre y cuando se respeten los principios estrictamente. El beneficio a los pacientes va más allá de un simple alivio del dolor, ya que se logra una mejor calidad de vida, la restitución de la auto-imagen, un funcionamiento independiente, logrando evitar los narcóticos con sus consiguientes efectos colaterales. Finalmente, al permitirle al paciente reintegrarse a actividades más normales, muchas veces se puede romper el ciclo vicioso de dolor e inmovilidad, que complica el problema de la osteoporosis.

Con el envejecimiento de la población de baby boomers, se puede predecir que las fracturas por osteoporosis y su impacto económico constituirán un problema aún más significativo en un futuro cercano a intermedio. La vertebroplastia marca el comienzo de una nueva era en la solución mínimamente invasiva para este problema.

El Dr. Jacques E. Dion, Miembro del Colegio Real de Médicos, es Profesor y Jefe de Neuroradiología Intervencionista y Profesor de Neurocirugía en el Hospital de la Universidad de Emory, Atlanta, Georgia, EEUU. Es ex-Presidente de la Sociedad Americana de Neurorradiología Intervencionista y Terapéutica. Dirección electrónica: Jacques_Dion@EmoryHealthCare.org. Reimpreso con autorización de Medica Mundi (Julio 2001;45(2):20-28), publicado por Philips Medical Systems Nederland B.V. ã Derechos de autor 2001 Philips Medical Systems.www.medical.philips.com.

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