Utilización del ultrasonido en anestesiología

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La ecografía es un avance tecnológico de gran utilidad para usos diagnósticos y terapéuticos. Hoy la usan muchos especialistas, más allá de los radiólogos. Los anestesiólogos comenzaron a explorar su utilidad hace cerca de 20 años, y en la actualidad la emplean para guiar múltiples procedimientos invasivos, a nivel central, regional y periférico.

El Hospital entrevistó al doctor Alejandro Corujo, anestesiólogo uruguayo, miembro del Comité Internacional de la Sociedad Latinoamericana de Anestesia Regional (LASRA) y vicepresidente de la misma a partir de noviembre del 2009. También es miembro de la comisión directiva de la Sociedad de Anestesiología de Uruguay, y ha participado como docente en múltiples talleres de anestesia regional, con preparaciones cadavéricas, ecografía y neuroestimulación. Su actividad la desarrolla fundamentalmente en el área de traumatología de adultos, en el Banco de Prótesis, en el Hospital Británico y en el Sanatorio Americano, en Montevideo, Uruguay.

A nivel mundial, la prevalencia de la artrosis es cada vez mayor, y se incrementa con el aumento de la expectativa de vida. Uruguay es quizás el país de Sudamérica con el porcentaje más alto de población mayor de 65 años, el 14%.

La Fundación del Banco de Prótesis nació gracias al espíritu y empuje solidario del profesor Oscar Guglielmone, MD, para resolver en quien lo necesite, mediante prótesis, la invalidez y el dolor causado por la artrosis. Entonces se creó el Fondo Nacional de Recursos, al cual todos los uruguayos aportamos; esto posibilita la realización, sin costo, de este procedimiento de alta complejidad, para todos los habitantes del Uruguay, ya sea de salud pública o de un seguro privado, describe Corujo.

En el centro quirúrgico del Banco de Prótesis ya se han colocado más de 35.000 prótesis, y se realizan entre siete a doce artroplastias al día, incluidas cementadas híbridas o con diseño específico para procedimientos tumorales, entre otras.

En toda cirugía, pero de manera especial en la articular, el control del dolor postquirúrgico es un objetivo fundamental, inmediato y obligatorio. El plan analgésico debe ser efectivo y confortable, para permitir también el buen descanso del paciente y la fisioterapia precoz sin dolor.

La anestesia por bloqueo, en la cual técnicamente es necesario administrar los anestésicos locales en íntimo contacto con los nervios que se van a bloquear, la utilizamos para toda cirugía de miembro superior e inferior. La visión ecográfica en tiempo real nos permite ver y colocar los anestésicos locales en el plano anatómico correcto, después de reconocer las estructuras y sus variantes anatómicas; controlar la dispersión de las drogas administradas, y mejorar la efectividad del resultado de la técnica anestésica.

Esta situación analgésica-anestésica tiene consecuencias positivas para el paciente, el anestesiólogo y el servicio prestador de salud, pues un número importante de cirugías que se realizaban con anestesia general o espinal ahora se practican con bloqueos nerviosos; en esta forma se logra el control efectivo del dolor, mejor calidad del postoperatorio y de la recuperación, y disminución de los días de internación; además, en la mayoría de los casos los procedimientos se pueden realizar como cirugía ambulatoria.

El paciente no sufre dolor al finalizar la cirugía, obtiene una analgesia de excelente calidad en el postoperatorio, no tiene impedimento para recibir alimentación por vía oral de inmediato, presenta una pronta recuperación e inicia tempranamente la rehabilitación.

Con ello han disminuido en forma notable la morbilidad y las complicaciones postquirúrgicas, y ha aumentado la indicación de las técnicas quirúrgicas en pacientes más añosos o con más patologías intercurrentes. Esto ha contribuido al perfeccionamiento de los procedimientos quirúrgicos por parte de los cirujanos, y de la técnica por los anestesiólogos.

Por otro lado, la anestesia regional, por efectos múltiples, disminuye la incidencia de trombosis venosa profunda. Además, después de una cirugía de cadera o de rodilla, por ejemplo, el paciente puede mover sus pies sin dolor, es decir, contrae toda la musculatura de la pierna y de la pantorrilla; esto disminuye el "encharcamiento" venoso y el edema, y hace que la sangre circule de una manera más activa, explica Corujo. Por otra parte, los anestésicos locales tienen otros efectos, más allá del anestésico, pues son estabilizadores de membrana, antiinflamatorios y bactericidas.

En anestesia regional, la correcta identificación de las estructuras y los espacios anatómicos determina el éxito de la técnica, el inicio del procedimiento, los efectos secundarios y las potenciales complicaciones. Las técnicas con parestesia o neuroestimulación se basan en el mapeo de referencias anatómicas externas y en la punción a ciegas, con estimulación nerviosa para localizar los nervios, lo que puede ser exacto funcionalmente pero volverse inexacto en lo que concierne con la anatomía.

La neuroestimulación es una excelente herramienta funcional de ubicación nerviosa, pero al comenzar a inyectar el anestésico local las estructuras van modificando su posición, desplazadas por el volumen de los fluidos administrados. Los consiguientes errores de colocación de la aguja y de difusión del anestésico local pueden provocar que el bloqueo no sea seguro para una cirugía o no resulte tan efectivo.

El punto de partida y elemento fundamental, que condiciona la necesidad de disponer de un equipo ecográfico de alta resolución y calidad, es poder ver bien, sin confusiones, las estructuras nerviosas y anatómicas adyacentes, controlar la difusión del anestésico local, modificar las veces que sea necesario la posición de la aguja, poder realizar bi-bloqueos con seguridad, y evitar también complicaciones, como lesiones nerviosas, daños en los vasos sanguíneos, hematomas, etc.

Si bien hace ya algunos años administro técnicas de anestesia regional, a comienzos del 2008 empecé a realizarlas guiadas también por ecografía –afirma Corujo–, con equipos que proporcionan una imagen bien reconocible para un no radiólogo, en tiempo real; además, me permiten, teniendo los conocimientos sobre anatomía y las técnicas de bloqueo regional, alcanzar mayor efectividad y seguridad en los resultados técnicos, así como realizar técnicas que con neuroestimulación estándar no están indicadas; por ejemplo, bloqueos intercostales, ilioinguinales, entre otros.

En la anestesia regional guiada por ultrasonido las punciones no se realizan a ciegas, pues se puede visualizar y manipular la punta de la aguja, hasta llevarla al punto anatómico exacto que nos interesa. Y así como todos tenemos una nariz, pero una nariz distinta, única, también sucede con las estructuras nerviosas: hay diferencias anatómicas interindividuales, que con la ecografía las vemos, y podemos controlar esta variable, de modo que se disminuyen los bloqueos fallidos.

Lo expresado antes se asocia con un menor tiempo de inicio de acción de la anestesia, mayor calidad o duración del bloqueo, reducción del volumen medio y de la masa del anestésico necesario, todo relacionado con una mejora en la seguridad y un descenso en las complicaciones. Por otra parte, enfatiza Corujo, es posible documentar completamente los procedimientos, grabar las imágenes, grabar videos y reproducirlos, lo cual es fundamental para la docencia y para tener un fiel documento médico legal.

Los equipos de ultrasonido que se emplean deben haberse diseñado específicamente para anestesia , ser rápidos, livianos, fáciles de manejar, con una gran capacidad de resolución en la imagen y equipados con un software que permita obtener imágenes de buena calidad, para identificar y localizar con nitidez las estructuras pequeñas, ubicadas entre las fascias, los nervios y la aguja; inclusive, deben interpretar los posibles artefactos que aparecen en la imagen. Pueden ser fijos (más pesados) y móviles, algunos, con el peso y tamaño de un computador personal. Prefiero usar un equipo portátil dedicado a anestesia, por el espacio de la sala y la facilidad de uso lo puedo movilizar dentro de la institución o, de acuerdo con nuestra realidad latinoamericana, de un sanatorio a otro, y usar con baterías, afirma Corujo.

Reconocer la anatomía y, por lo tanto, su reestudio por parte de los profesionales, es un requisito básico; por eso, desde hace ya algunos años, en forma periódica, hemos organizado cursos con disecciones anatómicas, para que los anestesiólogos puedan conocer exhaustivamente la anatomía de las zonas en las que se va a intervenir.

También es necesario familiarizarse con los sistemas de ultrasonido y su operación, para lo cual es esencial la amigabilidad del equipo, conocer la representación de las imágenes que de ellos se derivan, interpretar la anatomía profunda, y en especial la nerviosa; también se requiere saber las técnicas de punción bajo visión ecográfica y el bloqueo anestésico de los nervios guiado por ultrasonido. Esto se logra en un tiempo corto, muy breve, con una tutoría experimental y con la disponibilidad permanente del equipamiento. Hay solo una receta efectiva: hacerlo todos los días e incorporarlo a los protocolos de rutina, opina Corujo. De esta manera, con el uso rutinario del ultrasonido, en absolutamente todos los pacientes que se intervienen en los centros donde trabajo, y en que esté indicado un bloqueo, he podido lograr un entrenamiento importante, que me da efectividad y seguridad, y lo que no es menor en nuestros países, una gran reducción de los costos operativos, concluye.

La anestesia regional ha tenido un desarrollo importante, lo cual se evidencia en el elevado número de procedimientos que se realizan, y en las publicaciones en las revistas científicas. No obstante, tendrá un impulso aún mayor cuando los directores de los hospitales, los administradores de salud, a la luz de los resultados, comprueben que los pacientes han tenido un control excelente del dolor postoperatorio y una eficaz rehabilitación, y se han dado de alta más temprano; por ello, hay también una mayor y efectiva relación positiva costo-efectividad en los recursos que se emplean.

A veces se piensa que los equipos de ultrasonido con alta resolución de imagen, que incluyen tanto los portátiles como los de carro, son costosos, pero su valor final es muy bajo frente a los beneficios que proporcionan, porque si el bloqueo regional es efectivo, el paciente podrá ser operado, no presentará dolor en el postoperatorio y se disminuirán los días de hospitalización. Por tanto, para un administrador es mucho más barato adquirir un equipo de alta resolución de imagen y entrenar a sus técnicos, que ampliar el hospital y emplear más personal para atender a más pacientes, con más días de internación, dolor y complicaciones postoperatorias. Visto desde estos términos, creo que el costo puntual del equipo es insignificante.

En mi caso, incorporé la ecografía a mi actividad, porque trato de hacer mi trabajo lo más seguro y mejor posible, de acuerdo con los parámetros internacionales. También se presentan desafíos técnicos, al ser una herramienta que se emplea recientemente en nuestra especialidad, mediante técnicas con características y necesidades propias. Creo que como latinoamericanos, además de nutrirnos con la experiencia científica internacional, debemos buscar buenas soluciones, ajustadas a nuestras realidades; por eso, junto con algunos entusiastas colaboradores nos hemos atrevido a pensar, a imaginar, a innovar, y hemos diseñado una guía para la aguja, que ayuda a realizar las punciones por ultrasonido. Es ajustada a las necesidades de nuestra especialidad. La guía es liviana y fácil de manejar, se incorpora al transductor como una pieza única, y a través de ella se introduce la aguja. Con ella se puede mantener la aguja en el plano de los ecos, y a su vez variar el ángulo de punción. La uso de rutina, y creo que será de gran ayuda para los profesionales; en especial, les dará seguridad a los que están empezando, y mucha comodidad a los que ya tienen experiencia. Hoy es un prototipo que varios colegas están probando con sus pacientes, y que se ha corregido poco a poco, comparte Corujo.

Quiero destacar que en Uruguay hemos incorporado, con gran esfuerzo, tecnología de punta, para ser mejores cada día. Son técnicas, procedimientos y tecnología nuevos en nuestra especialidad, en los cuales tenemos problemas propios, a los que debemos buscar soluciones propias, y por eso nos propusimos desarrollar esta guía. Esperamos seguir en este camino con otros proyectos, que están en desarrollo.

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