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Diciembre de 2010 Página 1 de 4

Utilización de la laparoscopia en urología pediátrica

Jeffrey J. Tomaszewski, MD, y Michael C. Ost, MD

Estudios de factibilidad, permanencia en el hospital, resultado cosmético y eficacia de la cirugía laparoscópica en niños, han arrojado resultados alentadores.

Introducción
Desde la introducción de la laparoscopia diagnóstica para la evaluación de testículos no palpables [1], la cirugía laparoscópica urológica en niños ha evolucionado en forma constante, pasando de ser una simple maniobra diagnóstica a formar parte integral de procedimientos reconstructivos complejos. La posibilidad de tratar efectivamente a los niños con mínima invasión, ha sido alimentada con mejoras en la instrumentación, la robótica y la creatividad de los cirujanos de mínima invasión. Los beneficios de la laparoscopia incluyen una mejor cosmética, mayor amplificación –que mejora la visualización–, reducción del dolor postoperatorio y estadías más cortas en el hospital. En este artículo presentamos una revisión del estado actual de la laparoscopia en cirugía urológica pediátrica.

Anestesia
La laparoscopia ha sido por lo general bien tolerada en los niños. Las características anatómicas y fisiológicas importantes de los niños, en contraposición con las de los adultos, incluyen una alta distensibilidad de la pared torácica, respiración diafragmática y gasto cardiaco dependiente de la frecuencia, debido a una reducción de la distensibilidad ventricular. Con la creación de un neumoperitoneo, la disminución de la distensibilidad respiratoria y el aumento de las presiones en las vías aéreas causan preocupación, por la desaturación de oxígeno [2].

Para evaluar el impacto del neumoperitoneo sobre la función cardiopulmonar, Halachmi et al. revisaron de forma retrospectiva el efecto de la insuflación extraperitoneal de dióxido de carbono frente al de la intraperitoneal en 62 pacientes. Informaron que a pesar de los cambios fisiológicos en la frecuencia respiratoria, las presiones pico en las vías aéreas y el dióxido de carbono al final de la espiración, se presentaron cambios insignificantes en la frecuencia cardíaca y en la saturación de oxígeno [3].

Complicaciones
Las series contemporáneas de procedimientos laparoscópicos en adultos reportan tasas de complicaciones que fluctúan entre el 12 y el 16% [4, 5], pero hay pocos estudios que examinan las complicaciones laparoscópicas en la población pediátrica. En una revisión de 5.400 casos de laparoscopias realizadas por 153 urólogos pediátricos, Peters et al. informaron una tasa global de complicaciones del 5,4%. Sin embargo, cuando se excluyeron las insuflaciones mal dirigidas, la incidencia de complicaciones disminuyó a 1,2%, de las cuales el 0,4% requirieron una intervención quirúrgica adicional. Peters concluyó, además, que el mayor predictor de la tasa de complicaciones fue la experiencia laparoscópica del operador [6]. Este estudio afirma que los procedimientos laparoscópicos en niños son seguros, con una mortalidad mínima y una baja tasa de complicaciones.

Manejo de los testículos no palpables
Orquidopexia laparoscópica
Las técnicas laparoscópicas se han aplicado en el tratamiento de los testículos intraabdominales como una extensión del diagnóstico. El impulso para el desarrollo de estas técnicas ha sido la dificultad para lograr el éxito en la orquidopexia abierta del testículo no descendido alto [7]. Se han hecho muchas descripciones técnicas de orquidopexia laparoscópica, con tasas de éxito similares, y nuestro abordaje ha sido descrito previamente [8]. Lindgren et al. reportaron una tasa de éxito del 93% en el tratamiento de 44 testículos no palpables en 36 pacientes sin evidencia de atrofia testicular [9]. En un análisis multicéntrico extenso, Baker, Docimo et al. reportaron excelentes tasas de éxito, superiores a las de la orquidopexia abierta histórica, y ninguna diferencia significativa en las tasas de éxito o de complicación entre los centros de bajo y alto volumen [10].

La decisión de realizar un procedimiento de una sola etapa, dejando los vasos intactos, o de efectuar un Fowler-Stephens en una o dos etapas es difícil, y no se ha determinado ningún conjunto específico de criterios. Baker et al. reportaron la incidencia de atrofia testicular después de la orquidopexia laparoscópica primaria (2,2%), Fowler-Stephens en una etapa (22%) y en dos etapas (10%) [10]. Comparada con la orquidopexia abierta, los primeros datos muestran que la orquidopexia laparoscópica es un abordaje exitoso, con bajo riesgo para el manejo del testículo no descendido y no palpable.

Cirugía renal
Descrita inicialmente por Kavoussi y Koyle, en 1992 [11], informes posteriores han demostrado la eficacia de la nefrectomía, la nefrectomía parcial, la heminefrectomía y la nefroureterectomía laparoscópicas en niños para una variedad de etiologías.

Acerca del autor

Jeffrey J. Tomaszewski, MD, y Michael C. Ost, MD

División de Urología Pediátrica, Hospital Infantil de Pittsburgh, Departamento de Urología, Escuela de Medicina de la Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, PA, Estados Unidos.
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